休克病人护理

休克病人护理,南京市浦口医院重症医学科护理组 楼巧珍 2015年3月9日,南京市浦口医院ICU楼巧珍,【学习要求】,1、掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。2、熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。3、了解休克的病理生理过程。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,第一节 概 述,第二节 休克病人的护理,南京市浦口医院ICU楼巧珍,机体在多种病因侵袭下，由于有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。,【概述】,一、定义,南京市浦口医院ICU楼巧珍,【病因与分类】,低血容量性休克：创伤性休克和失血性休克。感染性休克：由病毒、细菌感染引起。心源性休克：主要由心功能不全引起神经性休克：常由剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等引起过敏性休克：接触、进食或注射致敏物质,按发病原因分为：,南京市浦口医院ICU楼巧珍,低血容量性休克：血容量减少。心源性休克：心功能不全引起的心排出量减少。心外阻塞性休克：心外阻塞性疾病引起的心脏后负荷增加分布性休克：外周血管扩张所致的血容量扩大。,按始动环节分类：,南京市浦口医院ICU楼巧珍,南京市浦口医院ICU楼巧珍,按血流动力学特点分为：,低排高阻型休克：高排低阻型休克：,低动力型休克，冷休克血流动力学特点：心排量，总外周血管阻力包括：低血容量性、心源性、创伤性和感染性休克,高动力型休克，暖休克血流动力学特点：总外周血管阻力，心排量包括：部分感染性休克,G感染,G感染,南京市浦口医院ICU楼巧珍,南京市浦口医院ICU楼巧珍,【病理生理】,各种休克共同的病生基础:,有效循环血容量锐减,组织灌注量不足,微循环、代谢改变、内脏脏器官继发性损害,南京市浦口医院ICU楼巧珍,微循环结构示意图,1.微动脉 2.后微动脉 3.毛细血管前括约肌 4.毛细血管 5.直捷通路 6.动静脉短路 7.微静脉,正常血流图,一、微循环障碍,南京市浦口医院ICU楼巧珍,（一）微循环的收缩期：,缺血血压组织缺血缺氧毛细血管持续收缩动静脉短路开放微循环血量回心血量,缺血缺氧期，休克代偿期,南京市浦口医院ICU楼巧珍,（二）微循环扩张期：,微循环缺血无氧酵解乳酸酸中毒 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛， 而微静脉仍收缩灌多于流毛细血管静水压 ，血管通透性血浆外渗，瘀血缺氧加重,淤血缺氧期,南京市浦口医院ICU楼巧珍,（三）微循环衰竭期：DIC期,血流，血液浓缩，红细胞、血小板聚积 缺氧、酸中毒内皮细胞破坏促凝血物质释放血液凝固性微血栓，DIC继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向 溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,二、代谢变化,血糖 代谢性酸中毒蛋白质的分解，血尿素氮、肌酐、尿酸细胞破坏水解酶细胞自溶、组织损伤,南京市浦口医院ICU楼巧珍,三、内脏器官继发性损害,休克持续超过10小时，容易继发内脏器官的损害， 心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,肺：,南京市浦口医院ICU楼巧珍,肾：,（1）休克初期：尿量（2）休克期，收缩压45-50mmHg肺泡通气功能障碍；如过度换气可致PaCO2;PaO260mmHg，吸人纯氧后仍无改善，急性呼吸窘迫综合征。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,特殊检查,1、DIC监测2、中心静脉压（CVP）3、肺毛细血管契压（PCWP）4、心排出量（CO）和心脏指数（CI）,血小板80109/L、血浆纤维蛋白原 20cmH20充血性心力衰竭,正常值为615mmHg;正常值肺循环阻力; 30mmHg 肺水肿,CO:46L/minCI:2.53.5 L/(minm2),南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、病人及家属对疾病的情绪反应2、病人及家属的心理承受能力3、病人及家属对治疗和预后的了解程度,（四）心理社会状况,南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、体液不足 与大量失血、失液有关 2、心排出量减少 与回心血量减少、心功能不全有关 3、组织灌注量改变 与微循环障碍致心、肺、脑、肾及外周组织血流 减少有关 4、气体交换受损 与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关 5、体温异常 与细菌感染、组织灌注不足有关 6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗有关 7、有受伤的危险 与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关 8、焦虑 与突然发病、病情危重、担心疾病预后及死亡有关,二、护理诊断,南京市浦口医院ICU楼巧珍,王某，男，35岁，5小时前因车祸伤急诊人院。测T 36.9，P128次/分，R32次/分，Bp80/50mmHg，CVP4cmH2OmmHg。患者意识清，极度烦躁，面色苍白，肢体湿冷，受伤后小便量为50ml。初步诊断为“创伤性休克”。请问：1此时的首要处理措施是什么? 2患者存在哪些主要护理诊断问题? 3你将对患者采取哪些护理措施?,CASE 2,CASE 3,南京市浦口医院ICU楼巧珍,三、计划与实施,1、去除病因；2、恢复有效循环量；3、纠正微循环障碍；4、增强心脏功能；5、恢复人体正常代谢。,处理原则：,南京市浦口医院ICU楼巧珍,病人能够：维持充足的体液；维持正常的心排出量； 维持正常的组织灌注；维持正常的呼吸状态； 维持正常体温；免于感染或及时发现和处理； 免于意外损伤；自述焦虑程度减轻或缓解。,治疗和护理目标：,南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、立即建立静脉通路：2条以上静脉通路or中心静脉插管 2、专人护理 3、合理补液 4、严密观察病情变化 5、准确记录出入量 6、动态监测尿量与尿比重,最基本、首要的措施,尿量30mlh，提示休克好转,护理措施：,（一）迅速恢复有效循环血量,南京市浦口医院ICU楼巧珍,表1 中心静脉压与补液的关系,原 则：补液种类：补液方式：,需什么，给什么；需多少, 给多少,晶体液和胶体液,一般先输入扩容作用迅速的晶体液，再输人扩容作用持久的胶体液,南京市浦口医院ICU楼巧珍,（二）积极处理原发病,1、过敏性休克抗过敏；2、心源性休克强心、利尿；3、创伤出血休克立即控制大出血，如加压包扎、扎止 血带、上血管钳等；4、外科休克恢复有效循环血量后，及时手术,南京市浦口医院ICU楼巧珍,（三）改善组织灌注,作用原理：对腹部、腿部加压，促血液回流，改善脏器供血， 同时通过局部压迫减少出血注意事项：休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测1次 血压。血压下降5mmHg，停止放气，并重新注气。,1、休克体位：,中凹位,2、使用抗休克裤：,南京市浦口医院ICU楼巧珍,中凹位：安静、体位头高2030，下肢高15 20，保暖但不加温，吸氧68L/min,南京市浦口医院ICU楼巧珍,血管收缩剂收缩小动脉，暂时升血压，但可加重组织缺氧血管扩张剂解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，改善微循环， 但扩大血管容量 强心剂心功能不全的病人,3、应用血管活性药物：,南京市浦口医院ICU楼巧珍,血管活性药物使用注意事项：1、从低浓度、慢速度开始2、加强心电监护，根据血压值调整药物浓度和滴速3、防药液外渗：如出现红肿、疼痛，应立即更换滴注 部位，并用O25普鲁卡因封闭，喜疗妥局部涂抹4、血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤药,南京市浦口医院ICU楼巧珍,（四）维持呼吸功能,1、改善缺氧状况：吸氧、呼吸机辅助呼吸。2、呼吸功能监测： 呼吸频率30次/min或8次/min病情危重 进行性呼吸困难、发绀、氧分压30ml/h; 呼吸平稳，血气分析值维持在正常范围； 无感染征象发生，或被及时发现和处理； 无意外损伤； 焦虑程度减轻或焦虑情绪缓解。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,CASE 2,患者因上腹部、脐周疼痛1天加重2小时收住我院，入院时神志清楚，痛苦貌，病史曾有转移性右下腹痛，右下腹压痛反跳痛明显，腹肌紧张，呈板状腹，经血常规等辅助检查等诊断为急性阑尾炎，腹膜炎行剖腹探查术。术后收治ICU。入科时全麻未醒，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝，经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PS,SPO298%,肺部听诊呼吸音粗大，右颈内静脉留置导管予持续输液，在去甲肾25ug/min静脉泵入的情况下P110次/分，R18次/分，BP85/45mmHg，CVP5mmHg；T38；皮肤湿冷，留置腹腔引流管一根，见少量淡血性引流液，留置鼻胃管行胃肠减压出少量淡绿色引流液，留置尿管见少量淡黄色尿量引出。腹部检查：视诊：腹部膨隆，手术切口渗血、渗液；触诊：腹肌紧张；叩诊：移动性浊音阴性；听诊：未闻及肠鸣音。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,血气分析示：PH7.316，PCO234.3mmhg,PO2 267mmhg,Lac3.7mmol/L血常规示：WBC14.79X109/L,中性粒细胞10.11x109/L,HB113g/L.肝功能示：白蛋白25g/L,总胆红素（2.5-25.7）37umol/L,直接胆红素（0-7）23umol/L.肌酐132umol/L.Pct15ng/ml,胸片示肺门处肺纹理增粗。入科诊断：1急性小肠扭转 2急性弥漫性腹膜炎 3感染性休克 4粒细胞减少 5小肠扭转复位术+子宫肌瘤切除术+阑尾切除术后。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,Q1患者目前能够诊断为感染性休克？,南京市浦口医院ICU楼巧珍,感染源：腹腔感染感染相关表现：发热，白细胞增高组织灌注不足表现：意识，脉搏，心率，尿量，血压，呼吸，SPO2，皮肤，肢体温度和色泽，体温及全身状况。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,入科医嘱：给与机械通气，腹腔引流管接引流袋医嘱开立生理盐水3500ml加白蛋白30g静脉输注留取标本：上下肢及导管血培养，腹腔引流管及痰培养抗感染治疗 头孢哌酮舒巴坦2.0ivq8h甲硝唑1.0静脉滴注每天一次,南京市浦口医院ICU楼巧珍,医嘱如何执行液体复苏：血管通路的选择，液体种类选择 （生理盐水或平衡盐，可适当补充白蛋白）补液速度： 前半小时以20到30ml/kg补液量 三小时共予补液量30ml/kg补液量,南京市浦口医院ICU楼巧珍,初期复苏与复苏目标1、初期复苏目标：CVP8-12mmhg，MAP65mmHg，尿量0.5ml/kg/h,SCVO265%2、应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达30%，以及给予多巴酚丁胺（最大20ug/kg/min),以利于达复苏目标3、Lac4mmol/l是组织低灌注的表现，尽快通过复苏目标使其降至正常值。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,复苏液体的选择2004/2008推荐天然或人工胶体或晶体进行液体复苏目前没有证据证明某种液体优于其他液体（1B）,南京市浦口医院ICU楼巧珍,液体复苏的选择1, 推荐严重的sepsis的初始复苏用晶体液（1B)2，推荐不适用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B)3，建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白（2C),南京市浦口医院ICU楼巧珍,Q3：医嘱如何执行？,抗感染引流：妥善固定，保持通畅，观察引流液色，质，量抗菌药物的应用使用时间：诊断感染性休克1小时内使用药物注意事项：皮试：询问过敏史，必要时给与过敏试验给药时间：于q6-8h给药，qd给药,南京市浦口医院ICU楼巧珍,抗生素使用 使用时间：诊断感染性休克一小时内使用药物注意事项a皮试：询问过敏史必要时于药物试验b给药时间：头孢哌酮舒巴坦属于时间依赖型，于q6-8h给药，甲硝唑属于浓度依赖型，qd给药c给药速度：静脉推注或静脉滴注1小时左右（特殊药物如美罗培南应维持3h/次，万古霉素1h次d观察与评价：药物反应,南京市浦口医院ICU楼巧珍,20121推荐将MAP保持在65mmhg(1c)2建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物，建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2b)3建议可增加血管加压素0.03u/min与NE同时或后续替代（2a)4建议在高度选择病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2c),南京市浦口医院ICU楼巧珍,Q4：早期治疗措施有哪些？,1液体复苏2乳酸监测3留取病原学标本4抗感染5血管活性药物应用6监测中心静脉压及svo27复测乳酸8器官功能支持：机械通气，IABP，营养，镇痛镇静等,南京市浦口医院ICU楼巧珍,早期复苏：3小时，6小时处理原则: 液体复苏，血管活性药，抗感染 器官功能支持治疗措施：1液体复苏2乳酸监测3留取病原学标本4抗感染5血管活性药物应用6监测中心静脉压及svo27复测乳酸8器官功能支持,南京市浦口医院ICU楼巧珍,【思考题】,1、给休克患者快速大量输血、补液时，在掌握输液量和速度方 面，以下哪项指标可靠 A血压和脉搏 B尿量和中心静脉压 C面色和肢端的温度 D颈静脉充盈情况2、对中心静脉压和血压均低于正常的休克患者，正确的处理是 A用强心剂 B用升压药物 C加大补液量、加快滴速 D控制补液量、减慢滴速3、休克患者合理的体位是 A头低足高位 B平卧头低位 C仰卧中凹位 D斜坡卧位,南京市浦口医院ICU楼巧珍,4、休克时少尿或无尿的主要原因是 A肾血流量锐减，肾小球滤过率降低 B代谢性酸中毒 C饮水量太少 D肾上腺分泌醛固酮增加5、急性肠梗阻易引起何种休克 A失血性休克 B过敏性休克 C低血容量性休克 D神经性休克,南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、为什么仰卧中凹位是休克患者的最佳体位?2、为什么休克患者禁忌作体表加温?,南京市浦口医院ICU楼巧珍,1、首要措施：立即建立静脉双通道，快速补充血容量； 保持呼吸道通畅，吸氧。2、护理问题：体液不足组织灌注不足与大量失血有关 气体交换受损/与肺微循环障碍有关 舒适改变疼痛与创伤有关 有损伤的危险/与极度烦躁有关 潜在的并发症感染、多系统器官功能衰竭,南京市浦口医院ICU楼巧珍,3、护理措施： (1)迅速建立两条静脉通道，快速补充血容量。 (2)保持呼吸道通畅，吸氧。 (3)病情监测：生命体征、意识、尿量、血气分析、电解质等。 (4)疼痛控制，增进舒适。 (5)按医嘱使用抗生素、止血药、升压药等。 (6)采取平卧或仰卧中凹位，绝对卧床休息。 (7)保暖，但禁忌体表直接加温。 (8)安保留尿管，测小时尿量，记录24小时出入量。 (9)积极做好术前准备。 (10)加强安全防护，防止意外损伤。 (11)心理护理和生活护理。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,CASE 4,患者，男性，24岁，因刀砍伤入我院急诊，在急诊经外科医生检查发现头部有多处长约5-10cm裂口，裂口处血流不止，呈喷射状出血，外科予以棉垫加压包扎仍血流不止，立即通知脑外科医生会诊，会诊后脑外科医生认为需要手术止血，立即去手术室进行清创止血包扎处理，途中一直血流不止。手术顺利，术中HR：100-120次/分，BP120-130/80-90mmHg，补晶体液1000ml，经一小时后回病房。入病房时神志清楚，嗜睡。四肢凉。两小时尿量40ml，测T36.0，P128次/分，血压134/85mmHg，R26次/分。中心静脉压未测。护士报告医生后，医生为排除心脏问题，要求做心电图。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,Q1,你认为该病人是什么情况？如果你是当班护士，针对该病人，该如何处理？,南京市浦口医院ICU楼巧珍,CASE 5,程，女，26岁，因妊娠九个月伴有全身水肿、高血压、蛋白尿（先兆子痫）和产道出血（胎盘早期剥离）急症入院。入院时血压 60/40 mmHg，脉率120次/分，经过补液和剖腹产后出血停止。但入院后一直少尿，第一日尿量为40 ml，血中NPN(非蛋白氮正常25-35mg%） 40 mg %，术后第二日继续补液和给利尿剂，至第二日晚仍为少尿（尿量200 ml），病人全身水肿，输液需加压才能进入，血压 80/60 mmHg，脉率90分/次，补液量达6000 ml（失血量约1000 ml），血中NPN升至 65 mg % 。,请分析： 1. 病程经过和少尿的机理 2. 当前如何处理,南京市浦口医院ICU楼巧珍,CASE 5,患者男，50岁。因转移性右下腹痛24小时于5月17日入院。24小时前突感右上腹刀割样剧痛，5小时后转至右下腹，继之波及全腹，但仍以右上腹痛剧为主。恶心，未呕吐，肛门仍可排气，无畏寒、发烧。10年前有无黄疸型肝炎病史。体检：T37.5，P132次/分，BP86/76mmHg。面色苍白，四肢厥冷。肝浊音界正常。腹微胀，无肠型，轻度肌紧，全腹有压病，以右上腹为显，无气 Q1 该病人你初步诊断什么？如何处理？护理诊断是什么？护理措施是什么？,南京市浦口医院ICU楼巧珍,讨论,Q休克患者容易压疮吗？因素有哪些？Q哪些护理措施有利于保证氧供降低氧耗？Q如何预防感染？Q其他问题？,南京市浦口医院ICU楼巧珍,不要迷恋血压，血压只是个传说,护理安全管理制度学习,南京市浦口医院重症医学科护理组 楼巧珍 2015年3月9日,南京市浦口医院ICU楼巧珍,一、护理安全管理制度,1.定期开展护理安全教育和相关法律法规教育，提高护理人员的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2.落实各项护理规章制度，保证各项护理操作规范化。3.按照病历书写规范要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。4.依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析，及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。5.提高护理人员职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾与纠纷。6.与相关科室、部门协调工作，发现问题，共同分析，查找原因，及时改进反馈。7.对重大护理不良事件，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生的原因，确定不良事件行为的性质，提出处理意见和防范措施。,南京市浦口医院ICU楼巧珍,二、患者身份识别制度,1.患者在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊患者和住院患者；患者就诊时必须据实告知或填写门诊病历或住院证上的身份信息。2.住院患者原则上佩戴腕带作为身份识别标志。佩戴腕带时填入的识别信息必须经两人核对；若损坏更新，同样需要经两人核对。3.患者流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查）。4.有过敏史者、手术患者、意识模糊或不清、危重