我的神经病学临床思考-兼容模式PPT课件

1 第十二章运动障碍性疾病 杨雪霞张艺凡第十三章癫痫 于云莉冯占辉第十四章脊髓疾病 焦玲蔡立君第十五章周围神经疾病 游明瑶李艳第十六章自主神经系统疾病 毛诗贤张德炳第十七章神经 肌肉接头和肌肉疾病 田淑芬朱晓岗第十八章神经系统遗传性疾病 楚兰朱英武第十九章神经系统发育异常性疾病 游明瑶李艳第二十章睡眠障碍 于云莉李恒第二十一章内科系统疾病的神经系统并发症 徐竹贺电 神经病学教材目录 第一章绪论 楚兰刘琦第二章神经系统的解剖 生理及病损的定位诊断 楚兰刘琦第三章神经系统疾病的常见症状 吴珊第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 刘芳方旭明第五章神经系统疾病的辅助检查 于云莉李恒第六章神经系统疾病的诊断原则 刘芳方旭明第七章头痛 杨雪霞张艺凡第八章脑血管疾病 徐坚陈红群李洁第九章神经系统变性疾病 刘芳方旭明第十章中枢神经系统感染性疾病 徐平刘海军第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病 徐竹贺电 2 本人感性认知神经病学 感性认知的角度 计量单位 长度 体积 重量 压力 作用原理 物理的 生化的 生物的 病变位置 全身 器官 脑皮质 皮质下 细胞 亚细胞 分子离子 功能等级 原始 呼吸心跳反射 初级 吃喝睡行运动 高级 学习记忆 认知 精神情感行为 成长发育状态 胎儿 新生儿 小儿 少年 成年 老年 3 教材中的神经系统疾病分类 教材大体是按解剖部位分类 脑血管病 中枢神经系统 变性 感染 脱髓鞘 脊髓 周围神经病 自主神经系统 神经肌肉接头 肌肉疾病也有按症状表现分类 头痛 运动障碍性疾病 癫痫 睡眠障碍也有按生长发育分类 神经系统遗传病 神经系统发育异常性疾病 新生儿癫痫 老年性痴呆还有按病因分类 内科系统疾病的神经系统并发症 代谢性脑病不同分类方式并存 可能会有重复 容易给人造成混乱 4 教材中的神经系统疾病分类 以症状分类 不同名称 可能是同一疾病 头痛 血管性头痛 脑动脉硬化症 皮层下动脉硬化性脑病睡眠障碍 失眠症 焦虑症 副肿瘤综合征 睡眠型癫痫癫痫 颞叶癫痫 病毒性感染后脑炎 边缘叶脑炎周期性瘫痪 低钾血症 低钾型周期性瘫痪 甲状腺毒性周期性瘫痪痴呆 AD PDD DLB以症状分类 也可能同一症状 是很多具体疾病 运动障碍性疾病 肝豆 舞蹈病 抽动秽语综合征 原发性震颤癫痫持续状态 外伤后继发性癫痫持续状态 感染后继发性癫痫持续状态 特发性癫痫持续状态 隐源性 痴呆 AD VD DLB按症状分类的疾病 癫痫 运动障碍性疾病 头痛 睡眠障碍等 难学习掌握 难治疗是有原因的 因为他们本来就不是专门一种病 很难在独一章节系统讲述 谈不上专门治疗 比如 专治头痛 专治痴呆 是没办法 专 的 专治肌张力障碍 也要等到分类到病因之后 再针对性的专门治疗 5 神经系统疾病分类的思考 神经病学博大精深 想办法寻找其中万变不离其宗的东西 疾病实质 1 疾病必然存在功能异常 必然有原因 病因是一个动态发展的概念 从不同的层次 角度看 可有多个描述名称 但特定病因导致的疾病实质是一样的 按疾病实质分类 可以避免重复 方便对因治疗 病因不清 疾病实质不明的暂时归类为 查因 按症状分类 对症治疗为主 查因 的疾病随着研究的深入 总会查明病因的 2 神经系统疾病包含 致病因素 受累部位 发病环境 三个要素 致病因素 在 发病环境 作用于 受累部位 引起 症状 体征 既 疾病 也就是 定性诊断 定位诊断 发病环境 条件 神经系统疾病 3 发病环境 条件 可分内部环境和外部环境 内部环境受外部环境影响 发病环境主要是内部环境 强调个人生长发育过程中机体功能状态的变化 主要为 时间条件 比如婴儿 儿童 成年 老年各年龄段的机体状态不同 易患疾病不同 可以理解为 定位诊断中的时间定位 也就是 定性诊断 空间定位 时间定位 神经系统疾病 4 理论上讲 所有的 定性 空间定位 时间定位 排列组合即得疾病谱 每种疾病在疾病谱中都有唯一位置 5 理论上讲 所有疾病都可找到 致病因素 定性 受累部位 空间定位 发病时间 时间定位 6 具体疾病构成中 致病因素 发病环境 受累部位 的权重不同 6 疾病实质的要素 致病因素 在 发病环境 作用于 受累部位 必然会引起 症状 和 体征 删除按 症状 体征 分类可以避免重复 保留也可以 就是会有更多疾病名称需要分辨 理论上讲 所有的 定性 空间定位 时间定位 排列组合即得疾病谱 每种疾病在疾病谱中都有唯一位置 7 举例 定性 时间定位 空间定位 排列组合结果有 梅毒螺旋体 胎儿 大脑 先天性神经梅毒梅毒螺旋体 成人 脊髓 脊髓痨 心脏栓子 发病环境 大脑动脉 脑栓塞 缺血缺氧 主要为中老年 直径100 200um脑深部动脉 腔隙性脑梗死血钾低 所有年龄段 骨骼肌 低钾性麻痹 缺血缺氧 出生前到出生后1月 皮质下行纤维 痉挛型脑瘫 8 举例 定性 时间定位 空间定位 排列组合结果有 自身免疫 好发年龄段 脊髓 急性脊髓炎自身免疫 好发年龄段 大脑神经元 抗NMDAR脑炎自身免疫 好发年龄段 中枢髓鞘 中枢神经系统脱髓鞘疾病 NMOSDs自身免疫 好发年龄段 周围神经施万细胞 GBS CIDP MMN 自身免疫 好发年龄段 神经肌肉接头 重症肌无力 自身免疫 细胞免疫为主 儿童 成人 肌肉 多发性肌炎 自身免疫 体液免疫为主 儿童 成人 肌肉 皮肤 皮肌炎 AQP4抗体 体液免疫为主 好发年龄段 星型胶质细胞足板 NMO MBP抗体 好发年龄段 20 40岁 中枢少突胶质细胞 MS 9 举例 定性 时间定位 空间定位 排列组合结果有 20q13 2的某些基因 2 3天 大脑 良性家族性新生儿惊厥 三日风 LIS1基因缺失 3或4月后 大脑 Miller Dieker综合征电压门控钠离子通道 1亚单位某些基因 5岁左右 脑皮层 全身性癫痫伴热性惊厥附加征 GEFS 遗传因素 3周左右胚胎发育期 外胚层 神经皮肤综合征遗传因素 3到13岁 中央沟附近 伴中央 颞部棘波的良性儿童癫痫SMN1基因改变 婴儿 脊髓 婴儿型脊肌萎缩症SMA1SMN1基因改变 成人 脊髓 成人型脊肌萎缩症SMA4抗肌萎缩蛋白基因 3 5岁 肌肉 DMD抗肌萎缩蛋白基因 5 15岁 肌肉 BMDPMP22基因 儿童 青春期 肢体周围神经 腓骨肌萎缩症PMP22基因 青春期或成年早期 周围神经 遗传性压力易感性周围神经病线粒体基因突变 20岁左右 肌肉 线粒体肌病线粒体基因突变 40岁前 肌肉 脑 线粒体脑肌病中的MELAS 10 举例 定性 时间定位 空间定位 排列组合结果有 病理性TDP43 时间定位 脑皮质 在额颞叶变性 FTLD 病理性TDP43 时间定位 脊髓 延髓 肌萎缩性侧索硬化症 ALS 4R tau过度磷酸化 时间定位 脑皮质 FTLD 173R tau过度磷酸化 时间定位 脑皮质 Pick病SC型PrP型蛋白 时间定位 神经细胞内外 阮蛋白病 突触核蛋白的聚集 时间定位 神经细胞 胶质细胞 突触核蛋白病 PD MSA DLB等 11 举例 按症状的分类疾病 如头痛 痴呆 癫痫 睡眠障碍 运动障碍性病变等 都不是指单一的一种病 依照病因细分下去为具体某一个病 可归类到 定性 空间定位 时间定位 分类的疾病谱偏头痛舒缩功能障碍 颅内血管 儿童 青春期 血管源性偏头痛神经电活动抑制 大脑后部皮质 儿童 青春期 神经学说偏头痛P物质 神经肽等活性物质 三叉神经支配的脑膜 皮质血管 儿童 青春期 三叉神经血管学说偏头痛痴呆APOE基因 海马 老年期 记忆障碍3tau蛋白异常 额颞叶神经元 45 70岁 行为异常变异的突触核蛋白 枕叶神经元 50 85岁 视幻觉变异的突触核蛋白 少突胶质细胞 50 60岁 MSA癫痫异常放电 致痫灶 发病年龄 症状性癫痫遗传因素 脑部 发病年龄 特发现癫痫潜在因素 脑部 发病年龄 隐源性癫痫睡眠障碍Trib2相关自身免疫 下丘脑 10 30岁 发作性睡病营养代谢 维生素 糖尿病 尿毒症 周围神经 好发年龄 周围神经学说不安腿综合征肌张力障碍DYT1基因 椎体外系 儿童期 特发性扭转痉挛基因缺陷 基底核前额叶 边缘系统 2到15岁 抽到秽语综合征精神病抗NMDAR 好发年龄段 大脑神经元 继发性精神异常 12 神经系统疾病分类的思考 神经系统疾病分类 定性可以分类 定位可以细分 还不能忽视发病环境 细分下去 无穷无尽 永无止境 致病因素 定性 多寡 单因素 多因素 单一感染 合并感染 单基因 多基因病 性质 物理的 压迫 阻塞 破裂 磨损 压力改变 温度变化 电压 射线 生物的 抗原抗体作用 细菌病毒微生物 炎症反应 瀑布效应 酶促反应 表达转录调控 组蛋白修饰 蛋白构型改变 发病环境 时间定位 胚胎发育期 特别强调妊娠前3月 新生儿 0 1个月 婴儿 1 12月 幼儿 1 3岁 儿童 0 15岁 少年 11 15岁 青春期 10 20岁 受累部位 空间定位 器官水平 大脑 小脑 脑干 脊髓 周围神经 肠脑 组织水平 灰质 白质 脑膜 血管 神经根 神经干 动脉壁 细胞水平 运动神经元 少突胶质细胞 施万细胞 神经节细胞 亚细胞水平 细胞膜 细胞质 线粒体 微管和微丝 该水平的致病因素有 路易小体 泛素化包涵体 神经炎性斑 神经原纤维缠结 蛋白水平 膜蛋白 通道蛋白 神经 肌肉接头 神经生长因子 转录因子 该水平的致病因素有 阮蛋白 突触核蛋白 tau蛋白 自身抗体 AChR抗体 染色体 核酸水平 RNA DNA mtDNA 该水平的突变致病的有 TDP43蛋白 ps1基因 ps2基因 Park1 10基因 SCA1 SCA29基因 分子离子水平 水 氧 糖 电解质 维生素 神经递质 13 神经系统疾病分类的思考 对疾病实质的认识层次程度不同 给出的诊断层次也不同 在基因 蛋白 细胞等层面都是不同诊断 在症状层面可能归为同一诊断 痴呆 VD AD FTD DLB PDD遗传性共济失调 遗传异质性 SCA1 SCA29 帕金森病 Park1 10 在症状层面不同诊断 在基因层面可能归为同一诊断 基因多效性 腓骨肌萎缩症 遗传性压力易感性周围神经病 PMP22基因强直性肌营养不良症 白内障 房室传导阻滞 假性肠梗阻 萎缩性肌强直蛋白激酶基因 MD1基因 在症状层面 基因层面不同诊断 在蛋白层面可能归类为同一种病 PD MSA DLB 突触核蛋白病PSP CBD FTLD tau Pick病 tau蛋白病ALS FTLD FTLD MND AD PD DLB CBD 佩里综合征 海马硬化等 TDP43蛋白病 突触核蛋白病与tau蛋白病常出现重叠 如AD PD DLB患者神经元及少突胶质细胞内 可出现tau蛋白 突触核蛋白病变共存现象 有复杂而又动态的相互作用 同一疾病实质从不同诊断角度 可以得出不同的诊断名称 抗NMDAR脑炎 病毒感染后脑炎 自身免疫性脑炎 副肿瘤综合征 癫痫 精神病肝豆 运动障碍性疾病 酮代谢异常性疾病 遗传病 14 15 神经系统疾病分类的思考 目前 从临床实践角度看 认识疾病不是越细微越好 也不是越粗略越好 以找到问题节点为度 问题节点可出现在不同层面水平 找到问题节点 才能考虑对 因 治疗 需从分子水平认识疾病 维生素B12缺乏 核蛋白合成不足 中枢神经系统甲基化障碍 髓鞘脱失 轴突变性 脊髓亚急性联合变性需从基因水平认识疾病 神经纤维瘤病 NFI基因异常 胚胎发育的第3周NFI基因表达 肿瘤抑制因子减少 来源于神经脊的细胞成分 施万细胞 黑色素细胞 皮肤细胞 神经细胞等 过度增值 皮肤牛奶咖啡斑 雀斑 神经纤维瘤 虹膜错构瘤 需从细胞膜水平认识的疾病 低钾型周期性瘫痪的一种 L型钙离子通道蛋白的基因改变 骨骼肌细胞钾离子细胞内外浓度异常 膜电位异常 肌细胞膜轻度去极化 兴奋 收缩偶联障碍 骨骼肌肌无力需从神经递质水平认识的疾病 帕金森病 环境 遗传等多因素 黑质多巴胺能神经原变性死亡 基底神经核多巴胺减少 基底神经核抑制性输出的抑制减少 活动减少需从蛋白水平认识的疾病 朊病毒 PrP基因突变 SC型PrP型蛋白接触到C型PrP蛋白 神经元细胞内外SC型PrP型指数扩增 海绵状脑病需从器官组织水平认识到疾病 心源性栓塞 心脏栓子 阻塞脑动脉血流 栓子形成 远端动脉供血区缺血 缺氧 脑梗死 各种细胞死亡 凋亡 应激损伤 非特异性炎症反应 需从系统水平认识的疾病桥本脑病 免疫系统过度激活 卒中样发作 精神症状 意识障碍 肌张力障碍 癫痫 有些疾病假说很多 具体问题节点未知 只能对症治疗 阿尔茨海默病 淀粉样斑块 神经原纤维缠结路易体痴呆 路易小体 淀粉样斑块 16 解决临床问题为度 细分下去 无穷无尽 永无止境 充分体现了学海无涯 从发掘疾病实质的角度 以找到问题节点为度 从临床治疗的角度 也要适可而止 以能解决临床问题为度 即能应用现有的知识和技术条件给病人的诊断 治疗 17 诊断时注意 疾病诊断 病史 症状 体征 辅助检查 一切以发掘 疾病实质 为中心病史 发病时间 症状特征 变化情况 既往病史 特别是相关病史 个人史 家族史 根据实际情况确定各种信息的权重 月经史有时重要 有时不太重要 病史要核实 杜绝官僚作风 体格检查 一般检查 昏迷检查 精神状态高级皮层功能检查 脑神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 包括病理反射 脑膜刺激征 自主神经检查 按套路做 一步步来 疑难病人 教学查房 时间充裕可以 急诊工作如此操作 是耍花架子 三四个急诊同时出现 要最短时间评估 没时间 没可能也没必要仔细查全 以能发现疾病实质为度 比如 昏迷病人 生命体征 病史 瞳孔 痛刺激 病理征 脑膜刺激征无力病人 指令动作 看肢体 看口角及伸舌各项阳性体征的权重不同 肢体瘫痪 肢体感觉 自主神经症状单侧病理征 反射改变 双侧病理征 反射改变阳性改变 阴性改变 18 诊断时注意 疾病诊断 病史 症状 体征 辅助检查 一切以发掘 疾病实质 为中心辅助检查分类 按受检大小分类肉眼看的见的 体格检查 影像学检查 超声检查 电生理检查显微镜下看的见的 病理科 微生物看不见的 检验科按需要分类为了查明病变 必要的为了监测病变 反复做 重复做为了排除诊断 想到的都要做为了科研 根据需要做为了降药比 想尽办法做按诊断特异性分类脑出血 CT脑梗死 CT MRISAH CT DSA脑炎 腰椎穿刺神经肌肉病 肌电图 肌酶学血管病 血管检查 血液检查 凝血功能检查 血小板功能监测认知评价 智能量表检查 19 诊断时注意 诊断 容易诊断的 可直接诊断 脑出血 脑梗死 脑炎 脑外伤 脊髓压迫症等难以诊断的 参照诊断标准 结脑诊断标准 阿尔茨海默病诊断标准 AIDP诊断标准 Tourette综合 肝豆诊断标准等比如 结脑的诊断金标准为细菌学诊断 但耗费时间长且检出率低 不适用于对结脑的早期诊断 故实际在临床应用的大多都是临床诊断标准 需要注意特异性 敏感性 有些疾病难确诊 有很多版的诊断标准 所有诊断标准都存在特异性 敏感性 根据这些标准得出来的诊断 都是概率 不能生搬硬套 按图索骥 需要时间 比如副肿瘤综合征需要5年左右 多发性硬化必须有复发能诊断为复发缓解型 CCMD 3关于躯体化障碍的诊断标准需要2年 排除不掉 诊断不出 可以 目前诊断考虑 要要注意因果关系 疾病可表现为症状 体征 然而 症状 体征不一定能诊断疾病 一叶知秋需要深厚的功力 注意诊断层次 以找到问题节点为度 诊断是相对的 动态的 鉴于认识水平 诊断条件等改变 如气管插管的困难气道 三个高手的困难气道和三个菜鸟的困难气道是有差别的 20 21 诊断时注意 诊断 要要注意因果关系 一叶知秋 追风补影 晨轻暮重 MG 蛋白细胞分离 GBS K F环 肝豆状核变性病 虎眼征 Hallervorden Spartz病 蜂鸟征 psp 十字征 MSA 22 诊断时注意 晨轻暮重 线粒体肌病 运动神经元病 肌无力综合征蛋白细胞