急性胰腺炎研究进展

急性胰腺炎研究进展,武汉大学人民医院罗和生,专门期刊,PancreasePancreatology胰腺病学胰腺炎诊治指南 中国急性胰腺炎诊治指南（03-12-13) 04AGA, EUGW, APDW,术语,临床：急性胰腺炎（暴发型、重型、轻型） 急性复发性胰腺炎病理 急性坏死性胰腺炎 急性水肿性胰腺炎临床不用病理名词,病因,常见病因：胆石症、酗酒、暴饮暴食、 高脂血症 非结石性胆囊炎？次要病因：胆道运动功能紊乱、ERCP术后、药物、壶腹周围癌、感染、代谢异常病因不明：特发性、5%15%,基因易感性,pancreatic secretory trypsin inhibitor Gene N34s 突变cationic trypsinogen Gene 点突变,甲硝唑 AP,丹麦3083对病例对照研究甲硝唑增加AP危险性尤以抗HP治疗；联用羟氨苄青霉素,发病机制,消化酶过早被活化 细胞内Ca2+分布异常 腺泡损伤炎性因子 释放 NF-kappB活化,发病机制,溶血卵磷脂 坏死、溶血磷脂酶A2 肺泡表面磷脂 ARDS 降解花生四烯酸 炎性物质,坏死与凋亡,坏死 致炎性物释放 炎症细胞损伤 凋 亡 不加重炎症反应,临床表现,不同病因之AP临床表现无差异腹痛：罕见左下或全腹 10-20分至高峰 与进餐间隔较胆石症长,分型,暴发型：发病后72h出现下列之一者 肾功衰(血肌酐176.8mol/L) 呼衰（PaO260mmHg） 休克（收缩压80mmHg持续15分） PT(70%或45S） 败血症 全身炎症反应综合征,轻型,具备AP临床表现和生化改变无器官功能障碍或局部并发症对液体补充治疗反应良好Ranson评分3APACHE评分8CT分级为A、B、C,重型,具备AP临床表现和生化改变且具备下列之一者局部并发症器官衰竭Ranson评分3APACHE评分8CT分级为D、E,elastase 的诊断价值,方法：ELISA诊断值： 3.5ng/ml 敏感性 特异性 准确性入院时 80 96 94 48h 100 96 94,诊断,病因典型表现淀粉酶、脂肪酶 或典型CT表现B超不敏感、受腹胀影响B超对局部并发症价值大,淀粉酶,最重要的诊断指标时间窗升高幅度尿淀粉酶不是判断预后指标5% 病例不升高升高幅度与病情不并行,发病72h后CRP150mg/L 提高胰腺组织坏死 血IL-6进行性，预后不良 血Ca2+仍是有价值指标,Ranson 入院时 55岁 WBC 16000mm3 LDH 350IU/L,48h内 Hematocrit10mg/dl BUN5mg/dl 血Ca2+14腹腔内压增高达2536cmH2O肠麻痹、肠内外大量液体潴留伴严重休克，而输入大量液体少尿/急性肾功能衰、低氧血症精神异常，甚至昏迷CT：后腹膜张力性浸润、下腔静脉受压 球形腹征阳性（前后径：横径0.8）,诊断：腹内压25cmH2O，出现少尿和（或）气道峰压增高，诊断可成立。间接测压：膀胱内、胃内、下腔静脉治疗：减压治疗：胃肠减压、穿刺减压、手术减压、血液超滤、促进肠蠕动,感染及抗菌药物的应用,预防性应用：SAP、胆源性轻型胰腺炎不必预防性应用,AP感染的细菌谱 革兰氏阴性菌 真菌理想的药物 透过血胰屏障 脂溶性常用方案 喹诺酮甲硝唑 头孢类,胰腺坏死感染诊断：多发生在疾病第二期即2-3周有T，WBC，腹痛等感染征象CT示坏死区扩大，渗出增加，出现气泡征治疗：2-3联抗菌药物手术：立即手术抗菌治疗2-3无效手术,急性胰腺炎的内镜治疗,适应症：胆源性 化脓性胆管炎 乳头肌功能紊乱 特发性目的：保证胆汁、胰液引流通畅,治疗时机：24-72h内治疗方法：ERCP EST、EPT 胆、胰支架 鼻胆管引流,优点：缩短住院时间（21vs33） 减少并发症（17vs36) 降低死亡率（2%vs13%） 减少复发 减少抗菌药物的应用难点：技术要求高,图1 AP诊断流程图,中上腹痛、压痛 血淀粉酶测定 增高 正常 动态测定增高 AP 初 步 建 立 血液生化、B超 评分系统评估、增强CT 病因论断 严重度评估 MAP SAP,图2 AP临床处理流程图,ERCP+EST（如老年或不宜手术） AP 胆源性 胆囊切除术 评估疾病