重症患者液体复苏治疗进展

重症患者液体复苏治疗进展,安徽医科大学第一附属医院重症医学科罗晓明,内容提要,乳酸清除率,300名重症感染或者感染性休克患者随机分为ScvO2组（70%）和乳酸清除率组（10%/6h）主要研究终点为住院病死率非优效性检验（0 -10%）,JAMA. 2010;303(8):739-746,乳酸清除率,JAMA. 2010;303(8):739-746,与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）,平均动脉压（MAP）,对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确评价应用去甲肾上腺素增加MAP（65，75，85mmHg）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响单中心研究13名感染性休克患者，其中6名患者采用SDF评价舌下微循环变化,Critical Care 2011, 15:R222,平均动脉压（MAP）,随着增加MAP，心输出量明显增加,平均动脉压（MAP）,随着增加MAP，氧输送明显增加，血乳酸明显降低,平均动脉压（MAP）,随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显著的个体差异提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAP,压力 VS. 容积指标指导液体复苏,120感染性休克患者和48名非感染性所致休克患者随机分为容积指标指导液体复苏（经肺热稀释法，TPTD，复苏上限EVLW10ml/kg,GEDVI850ml/m2)和压力复苏指导组（肺动脉导管，PAC，复苏上限PAWP65mmHg，采用PiCCO评价心功能变化,去甲肾上腺素,Critical Care 2010, 14:R142,无论是LVEF45%的患者，应用去甲肾上腺素增加MAP的同时，增加心脏前负荷和心输出量,去甲肾上腺素,Critical Care 2010, 14:R142,对于LVEF75mmHg,并不能增加心脏前负荷和心输出量提示对于心肌收缩力减弱的患者，应用去甲肾上腺素将MAP提高75mmHg,对心功能改善无益处,去甲肾上腺素,Crit Care Med 2011; 39:689694,评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者心脏前负荷、心输出量和容量反应性的影响25名具有容量反应性的感染性休克患者，舒张压65mmHg(高血压患者75mmHg)采用PiCCO和心脏彩超评价心功能变化,去甲肾上腺素,对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素增加心脏前负荷和心输出量在去甲肾上腺素增加的条件下，被动抬腿实验仍可以用于评价患者容量反应性提示对于有容量反应性的感染性休克患者，去甲肾上腺素具有内源性补液作用,去甲肾上腺素,评价去甲肾上腺素对于感染性休克患者肌肉氧代谢的影响28名已经接受液体复苏的感染性休克患者应用去甲肾上腺素维持MAP65mmHg近红外光谱和PiCCO分别评价患者大鱼际处肌肉氧代谢和血流动力学变化,Intensive Care Med 2010 36:18821889,去甲肾上腺素,对于感染性休克患者，去甲肾上腺素提高MAP65mmHg的同时，增加心脏前负荷、心输出量去甲肾上腺素提高MAP65mmHg的同时，改善了肌肉组织的组织氧代谢提示对于严重的感染性休克患者，应用去甲肾上腺素维持灌注压是改善而不是恶化了组织微循环,血管加压素,CHEST 2012; 142(3):593605,VASST study的二次分析比较去甲肾上腺素和血管加压素对于感染性休克患者血流动力学影响779名感染性休克患者依据休克严重程度和心功能状态进行分层分析,血管加压素,CHEST 2012; 142(3):593605,对于血流动力学的影响，去甲肾上腺素与血管加压素无明显差异对于严重程度较轻的感染性休克，应用血管加压素的患者心率明显降低,多巴酚丁胺,评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学、氧代谢、肝脏和微循环灌注影响20名感染性休克患者（CI2.5L/min+高乳酸血症）随机交叉对照研究多巴酚丁胺剂量固定为5g/kg/min主要研究终点为舌下灌注血管的密度,Intensive Care Med 2013 39(8):1435-43,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增加心率、心输出量、氧输送，并不改善周围组织灌注，降低血乳酸浓度,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺降低肝脏对于吲哚青绿的清除多巴酚丁胺不改善舌下微循环（灌注血管密度和比例）,多巴酚丁胺,评价多巴酚丁胺对于感染性休克患者血流动力学和微循环的影响23名感染性休克患者多巴酚丁胺逐步从0增加至2.5、5和10g/kg/min应用肺动脉导管、心脏彩超和SDF评价血流动力学、心功能和微循环,Journal of Critical Care 2012 27, 630638,多巴酚丁胺,随着多巴酚丁胺剂量增加，心率、心输出量和每搏量明显增加上述效应存在显著的个体差异，仅对于52%患者，多巴酚丁胺增加每搏量,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺并不明显改善舌下毛细血管密度、灌注血管密度和比例对于基础状态的灌注血管密度30ml/cmH2O患者，PPV、PLR和EEO对于容量反应性的均有较好的预测价值对于Crs30ml/cmH2O患者，PPV、PLR和EEO对于容量反应性预测的ROC均大于0.9对于Crs10%）分别给予低水平PEEP（5cmH2O）和高水平PEEP（Pplat达到30cmH2O）,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末阻断试验（EEO）,评价EEO对于ARDS患者容量反应性的判断与PLR结果基本一致,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末阻断试验（EEO）,评价EEO对于ARDS患者容量反应性的判断不受到PEEP水平的影响,Crit Care Med 2013; 41:16921701,呼气末二氧化碳压力（EtCO2）,Crit Care Med 2013; 41:16921701,评价EtCO2对于容量反应性的预测价值；比较EtCO2和PPV对于容量反应性的预测价值65名休克患者分别给予容量复苏和PLR判断容量反应性,呼气末二氧化碳压力,Crit Care Med 2013; 41:16921701,对于容量有反应性的患者，容量复苏和PLR使得脉压、CI、EtCO2明显增高,呼气末二