置管陈伟明

CRRT置管,复旦大学附属儿科医院 重症医学科 陈伟明CRRT学习班课程,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料；CRRT置管部位的选择及比较；置管方法及具体步骤；置管并发症及对策；,血管通路-常用置管类型,聚氨酯材料，一定硬度热塑性、留置时间1-2w,硅酮，柔软，留置3wCuff & tunnel,不同类型透析管特性Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 745749,长期留置带cuff-tunnel透析管,涤纶或银涂层胶原cuff,5-10cm皮下隧道,外周动静脉瘘-长期透析通路,儿童置管设备选择,目前儿童CRRT应用最多为普通单针双腔管(6.5F/8F/11F,导管长度分别为12.5/12.5/15cm)； 新生儿及低体重儿童选用两根深静脉置管替代； 20G/18G/16G提供血流量约为28/38/48ml/min我院肾脏科已经开展长期透析管留置（cuff&tunnel）及动静脉瘘管建立；,我科CRRT儿童置管选择,血管导管：不能单纯追求粗管，置入困难或吸壁致不通畅3years (20kg) 11F Double lumen,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料；CRRT置管部位的选择及比较；置管方法及具体步骤；置管并发症及对策；,置管部位选择,根据临床具体情况：患儿凝血情况、心肺功能、穿刺局部皮肤感染、肥胖程度及有否血管变异来选择；我科临床首选右侧颈内静脉，股静脉及锁骨下静脉可作为备选部位；,三种不同部位置管比较,不同部位置管导管功能比较,736例危重症血透置管随机对照研究，,Crit Care Med 2010 (38), 4:1118-1125,留置时间比较,置管末端位置,导管尖端理想位置:上腔静脉与右心房交接或以上1-2cm（硅酮管位于右心房为佳）、下腔静脉成人不同路径导管插入长度：右颈内静脉 12-15cm左颈内静脉 15-20cm股静脉 20cm儿童置管深度需要X线确定（末端位置、有无气胸并发症）,位置确定相关研究,Am J Surg 1999;178:3841.,股静脉通路置管位置,置管末端位于下腔静脉,右髂静脉折入左侧,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料；CRRT置管部位的选择及比较；置管方法及具体步骤；置管并发症及对策；,透析置管方法,经典方法采用seldinger法，步骤与深静脉置管类似；也可以采用超声引导下置管,具体步骤（seldinger法）,消毒、铺巾以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定,颈内静脉体表投影,颈内静脉穿刺各种路径,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种,锁骨下静脉体表投影,穿刺方法右手持穿刺针，保持针尖斜面向下（向足侧），针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨偏向头部易致误入动脉（上）偏后易致气胸穿刺过深可能刺入气管,股静脉体表投影,穿刺方法：平卧位，屈膝外展位，在腹股沟与股动脉相交点下方1cm2cm，于动脉内侧0.30.5cm处刺入，与皮肤呈3045 进针，针尖指向脐部，深度1.5-2.5cm左右即可进入静脉,针尖指向头侧/脐,中心静脉置管注意事项,家属知情同意书签署（并发症、机械通气、费用）；个体化镇静镇痛（咪唑安定、芬太尼、异丙酚、肌松剂）；穿刺过程中需要心电及SPO2监护，准备必要设备（B超、皮尺、心肺复苏药物、人员）；无菌操作原则(手套帽子及无菌衣）；应掌握多种进针穿刺技术，根据临床具体情况选择；对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未有回血，这时可缓慢退针，边退边回抽，在退针过程中常可抽得回血；穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤 ；,中心静脉置管注意事项,在回血最通畅位置，置入导引钢丝；位置固定，钢丝推送不畅时调整；中心静脉在吸气时可能形成负压， 避免空气进入静脉：体位不合适 ，CVP 低 ，深吸气；扩张鞘皮肤软组织扩张要充分，但不宜扩至静脉壁；动作边旋转边深入，缓慢轻柔，注意保护导引钢丝；导管插入深度不宜过深（颈内V近右房入口一般位于第三肋间水平），以免发生大血管及心脏损伤；穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔 ；导管固定要牢固，必要时缝针固定，以防脱出 ；,回血通畅时引导钢丝调整,B超引导下置管,Crit Care Med 2011; 39:16071612,具体步骤-定位,引导,确认-钢丝&置管,超声组Vs对照组比较,Crit Care Med 2011; 39:16071612,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料；CRRT置管部位的选择及比较；置管方法及具体步骤；置管并发症及对策；,置管并发症-早期,包括误穿动脉、血气胸、心包填塞、空气栓塞、心律失常、腹膜后出血；对策：超声引导下穿刺 心电监护下操作 置管结束后常规X线检查，随访血色素 操作技术熟练（减少穿刺次数，压迫止血，操作监督及指导）,Crit Care 2006;10:R162R169,置管并发症-晚期,导管相关血流感染（CRBSI)导管阻塞中心静脉血栓及静脉狭窄,导管相关血流感染-诊断Ann Intern Med. 2005;142:451-466.,应对策略,导管相关血流感染处理：拔除导管原位置换新的导管导管局部应用抗生素（antibiotic lock solutions，长期置管应用）应用抗感染涂层导管（利福平、米诺环素、磺胺嘧啶银）经验性抗感染治疗，之后序贯治疗注意迁徙病灶（金葡菌、白色念珠菌）预防院内感染一般原则，每日评估导管留置必要性,Clinical Infectious Diseases 2001;32:12491272,导管不通畅,原因：导管内血栓形成、导管周围纤维素包裹、导管贴血管壁、导管扭折；对策：合适的抗凝方法（肝素、枸橼酸）；导管位置合适；导管良好的固定及护理；溶栓及栓子取出（仅长期留置管）,中心静脉血栓及静脉狭窄,发生率报道33-67%，依赖诊断方法；原因：置管位置、高凝状态、高血粘滞度、留置时间长、导管材料等；对策：对血栓加强警惕及认识，及早发现；溶栓治疗；特殊材料导管预防,Intensive Care Med