置管陈伟明_第1页
置管陈伟明_第2页
置管陈伟明_第3页
置管陈伟明_第4页
置管陈伟明_第5页
已阅读5页,还剩39页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

CRRT置管,复旦大学附属儿科医院 重症医学科 陈伟明CRRT学习班课程,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料;CRRT置管部位的选择及比较;置管方法及具体步骤;置管并发症及对策;,血管通路-常用置管类型,聚氨酯材料,一定硬度热塑性、留置时间1-2w,硅酮,柔软,留置3wCuff & tunnel,不同类型透析管特性Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 745749,长期留置带cuff-tunnel透析管,涤纶或银涂层胶原cuff,5-10cm皮下隧道,外周动静脉瘘-长期透析通路,儿童置管设备选择,目前儿童CRRT应用最多为普通单针双腔管(6.5F/8F/11F,导管长度分别为12.5/12.5/15cm); 新生儿及低体重儿童选用两根深静脉置管替代; 20G/18G/16G提供血流量约为28/38/48ml/min我院肾脏科已经开展长期透析管留置(cuff&tunnel)及动静脉瘘管建立;,我科CRRT儿童置管选择,血管导管:不能单纯追求粗管,置入困难或吸壁致不通畅3years (20kg) 11F Double lumen,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料;CRRT置管部位的选择及比较;置管方法及具体步骤;置管并发症及对策;,置管部位选择,根据临床具体情况:患儿凝血情况、心肺功能、穿刺局部皮肤感染、肥胖程度及有否血管变异来选择;我科临床首选右侧颈内静脉,股静脉及锁骨下静脉可作为备选部位;,三种不同部位置管比较,不同部位置管导管功能比较,736例危重症血透置管随机对照研究,,Crit Care Med 2010 (38), 4:1118-1125,留置时间比较,置管末端位置,导管尖端理想位置:上腔静脉与右心房交接或以上1-2cm(硅酮管位于右心房为佳)、下腔静脉成人不同路径导管插入长度:右颈内静脉 12-15cm左颈内静脉 15-20cm股静脉 20cm儿童置管深度需要X线确定(末端位置、有无气胸并发症),位置确定相关研究,Am J Surg 1999;178:3841.,股静脉通路置管位置,置管末端位于下腔静脉,右髂静脉折入左侧,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料;CRRT置管部位的选择及比较;置管方法及具体步骤;置管并发症及对策;,透析置管方法,经典方法采用seldinger法,步骤与深静脉置管类似;也可以采用超声引导下置管,具体步骤(seldinger法),消毒、铺巾以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉,并试穿试穿顺利后,换穿刺针,沿原路径进针,保持负压进入静脉,回血通畅,呈暗红色,测压力不高置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适拔出注射器,注意导丝不要一并拔出,沿导丝进扩皮器,捻转前进沿导丝置导管,注意,必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝,回抽血顺利后,肝素盐水封管,缝合固定,颈内静脉体表投影,颈内静脉穿刺各种路径,颈内静脉穿刺的进针点和方向,根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可分为前路、中路、后路三种,锁骨下静脉体表投影,穿刺方法右手持穿刺针,保持针尖斜面向下(向足侧),针干与皮肤平面呈15-25,针尖指向胸骨上凹诀窍:尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,贴近锁骨后缘进针,可以最大程度减少并发症;进针时可用左手拇指向下按压皮肤,可以轻松避开锁骨偏向头部易致误入动脉(上)偏后易致气胸穿刺过深可能刺入气管,股静脉体表投影,穿刺方法:平卧位,屈膝外展位,在腹股沟与股动脉相交点下方1cm2cm,于动脉内侧0.30.5cm处刺入,与皮肤呈3045 进针,针尖指向脐部,深度1.5-2.5cm左右即可进入静脉,针尖指向头侧/脐,中心静脉置管注意事项,家属知情同意书签署(并发症、机械通气、费用);个体化镇静镇痛(咪唑安定、芬太尼、异丙酚、肌松剂);穿刺过程中需要心电及SPO2监护,准备必要设备(B超、皮尺、心肺复苏药物、人员);无菌操作原则(手套帽子及无菌衣);应掌握多种进针穿刺技术,根据临床具体情况选择;对于低血容量的病人,有时穿透静脉也未有回血,这时可缓慢退针,边退边回抽,在退针过程中常可抽得回血;穿刺过程中,若需改变穿刺方向,必须将针尖退至皮下,以免增加血管的损伤 ;,中心静脉置管注意事项,在回血最通畅位置,置入导引钢丝;位置固定,钢丝推送不畅时调整;中心静脉在吸气时可能形成负压, 避免空气进入静脉:体位不合适 ,CVP 低 ,深吸气;扩张鞘皮肤软组织扩张要充分,但不宜扩至静脉壁;动作边旋转边深入,缓慢轻柔,注意保护导引钢丝;导管插入深度不宜过深(颈内V近右房入口一般位于第三肋间水平),以免发生大血管及心脏损伤;穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以免血液在导管内凝固,阻塞管腔 ;导管固定要牢固,必要时缝针固定,以防脱出 ;,回血通畅时引导钢丝调整,B超引导下置管,Crit Care Med 2011; 39:16071612,具体步骤-定位,引导,确认-钢丝&置管,超声组Vs对照组比较,Crit Care Med 2011; 39:16071612,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料;CRRT置管部位的选择及比较;置管方法及具体步骤;置管并发症及对策;,置管并发症-早期,包括误穿动脉、血气胸、心包填塞、空气栓塞、心律失常、腹膜后出血;对策:超声引导下穿刺 心电监护下操作 置管结束后常规X线检查,随访血色素 操作技术熟练(减少穿刺次数,压迫止血,操作监督及指导),Crit Care 2006;10:R162R169,置管并发症-晚期,导管相关血流感染(CRBSI)导管阻塞中心静脉血栓及静脉狭窄,导管相关血流感染-诊断Ann Intern Med. 2005;142:451-466.,应对策略,导管相关血流感染处理:拔除导管原位置换新的导管导管局部应用抗生素(antibiotic lock solutions,长期置管应用)应用抗感染涂层导管(利福平、米诺环素、磺胺嘧啶银)经验性抗感染治疗,之后序贯治疗注意迁徙病灶(金葡菌、白色念珠菌)预防院内感染一般原则,每日评估导管留置必要性,Clinical Infectious Diseases 2001;32:12491272,导管不通畅,原因:导管内血栓形成、导管周围纤维素包裹、导管贴血管壁、导管扭折;对策:合适的抗凝方法(肝素、枸橼酸);导管位置合适;导管良好的固定及护理;溶栓及栓子取出(仅长期留置管),中心静脉血栓及静脉狭窄,发生率报道33-67%,依赖诊断方法;原因:置管位置、高凝状态、高血粘滞度、留置时间长、导管材料等;对策:对血栓加强警惕及认识,及早发现;溶栓治疗;特殊材料导管预防,Intensive Care Med

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论