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文档简介
CRRT置管,复旦大学附属儿科医院 重症医学科 陈伟明CRRT学习班课程,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料;CRRT置管部位的选择及比较;置管方法及具体步骤;置管并发症及对策;,血管通路-常用置管类型,聚氨酯材料,一定硬度热塑性、留置时间1-2w,硅酮,柔软,留置3wCuff & tunnel,不同类型透析管特性Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 745749,长期留置带cuff-tunnel透析管,涤纶或银涂层胶原cuff,5-10cm皮下隧道,外周动静脉瘘-长期透析通路,儿童置管设备选择,目前儿童CRRT应用最多为普通单针双腔管(6.5F/8F/11F,导管长度分别为12.5/12.5/15cm); 新生儿及低体重儿童选用两根深静脉置管替代; 20G/18G/16G提供血流量约为28/38/48ml/min我院肾脏科已经开展长期透析管留置(cuff&tunnel)及动静脉瘘管建立;,我科CRRT儿童置管选择,血管导管:不能单纯追求粗管,置入困难或吸壁致不通畅3years (20kg) 11F Double lumen,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料;CRRT置管部位的选择及比较;置管方法及具体步骤;置管并发症及对策;,置管部位选择,根据临床具体情况:患儿凝血情况、心肺功能、穿刺局部皮肤感染、肥胖程度及有否血管变异来选择;我科临床首选右侧颈内静脉,股静脉及锁骨下静脉可作为备选部位;,三种不同部位置管比较,不同部位置管导管功能比较,736例危重症血透置管随机对照研究,,Crit Care Med 2010 (38), 4:1118-1125,留置时间比较,置管末端位置,导管尖端理想位置:上腔静脉与右心房交接或以上1-2cm(硅酮管位于右心房为佳)、下腔静脉成人不同路径导管插入长度:右颈内静脉 12-15cm左颈内静脉 15-20cm股静脉 20cm儿童置管深度需要X线确定(末端位置、有无气胸并发症),位置确定相关研究,Am J Surg 1999;178:3841.,股静脉通路置管位置,置管末端位于下腔静脉,右髂静脉折入左侧,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料;CRRT置管部位的选择及比较;置管方法及具体步骤;置管并发症及对策;,透析置管方法,经典方法采用seldinger法,步骤与深静脉置管类似;也可以采用超声引导下置管,具体步骤(seldinger法),消毒、铺巾以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉,并试穿试穿顺利后,换穿刺针,沿原路径进针,保持负压进入静脉,回血通畅,呈暗红色,测压力不高置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适拔出注射器,注意导丝不要一并拔出,沿导丝进扩皮器,捻转前进沿导丝置导管,注意,必须使导丝能伸出导管尾端拔出导丝,回抽血顺利后,肝素盐水封管,缝合固定,颈内静脉体表投影,颈内静脉穿刺各种路径,颈内静脉穿刺的进针点和方向,根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可分为前路、中路、后路三种,锁骨下静脉体表投影,穿刺方法右手持穿刺针,保持针尖斜面向下(向足侧),针干与皮肤平面呈15-25,针尖指向胸骨上凹诀窍:尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,贴近锁骨后缘进针,可以最大程度减少并发症;进针时可用左手拇指向下按压皮肤,可以轻松避开锁骨偏向头部易致误入动脉(上)偏后易致气胸穿刺过深可能刺入气管,股静脉体表投影,穿刺方法:平卧位,屈膝外展位,在腹股沟与股动脉相交点下方1cm2cm,于动脉内侧0.30.5cm处刺入,与皮肤呈3045 进针,针尖指向脐部,深度1.5-2.5cm左右即可进入静脉,针尖指向头侧/脐,中心静脉置管注意事项,家属知情同意书签署(并发症、机械通气、费用);个体化镇静镇痛(咪唑安定、芬太尼、异丙酚、肌松剂);穿刺过程中需要心电及SPO2监护,准备必要设备(B超、皮尺、心肺复苏药物、人员);无菌操作原则(手套帽子及无菌衣);应掌握多种进针穿刺技术,根据临床具体情况选择;对于低血容量的病人,有时穿透静脉也未有回血,这时可缓慢退针,边退边回抽,在退针过程中常可抽得回血;穿刺过程中,若需改变穿刺方向,必须将针尖退至皮下,以免增加血管的损伤 ;,中心静脉置管注意事项,在回血最通畅位置,置入导引钢丝;位置固定,钢丝推送不畅时调整;中心静脉在吸气时可能形成负压, 避免空气进入静脉:体位不合适 ,CVP 低 ,深吸气;扩张鞘皮肤软组织扩张要充分,但不宜扩至静脉壁;动作边旋转边深入,缓慢轻柔,注意保护导引钢丝;导管插入深度不宜过深(颈内V近右房入口一般位于第三肋间水平),以免发生大血管及心脏损伤;穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以免血液在导管内凝固,阻塞管腔 ;导管固定要牢固,必要时缝针固定,以防脱出 ;,回血通畅时引导钢丝调整,B超引导下置管,Crit Care Med 2011; 39:16071612,具体步骤-定位,引导,确认-钢丝&置管,超声组Vs对照组比较,Crit Care Med 2011; 39:16071612,内容简介,成人及儿童CRRT常用血管通路及材料;CRRT置管部位的选择及比较;置管方法及具体步骤;置管并发症及对策;,置管并发症-早期,包括误穿动脉、血气胸、心包填塞、空气栓塞、心律失常、腹膜后出血;对策:超声引导下穿刺 心电监护下操作 置管结束后常规X线检查,随访血色素 操作技术熟练(减少穿刺次数,压迫止血,操作监督及指导),Crit Care 2006;10:R162R169,置管并发症-晚期,导管相关血流感染(CRBSI)导管阻塞中心静脉血栓及静脉狭窄,导管相关血流感染-诊断Ann Intern Med. 2005;142:451-466.,应对策略,导管相关血流感染处理:拔除导管原位置换新的导管导管局部应用抗生素(antibiotic lock solutions,长期置管应用)应用抗感染涂层导管(利福平、米诺环素、磺胺嘧啶银)经验性抗感染治疗,之后序贯治疗注意迁徙病灶(金葡菌、白色念珠菌)预防院内感染一般原则,每日评估导管留置必要性,Clinical Infectious Diseases 2001;32:12491272,导管不通畅,原因:导管内血栓形成、导管周围纤维素包裹、导管贴血管壁、导管扭折;对策:合适的抗凝方法(肝素、枸橼酸);导管位置合适;导管良好的固定及护理;溶栓及栓子取出(仅长期留置管),中心静脉血栓及静脉狭窄,发生率报道33-67%,依赖诊断方法;原因:置管位置、高凝状态、高血粘滞度、留置时间长、导管材料等;对策:对血栓加强警惕及认识,及早发现;溶栓治疗;特殊材料导管预防,Intensive Care Med
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