心肺复苏之急救药物PPT课件

1 心肺复苏之急救药物应用 徐州医学院附属医院王志荣 2 给药途径 1 在进行CPR和除颤后 建立静脉通路 给以药物治疗并插管 中心静脉 需中断CPR 建立较难 操作复杂起效快 药物浓度高颈内静脉 锁骨下静脉 外周静脉 不中断CPR 操作简单起效稍慢 浓度相对低 药物 弹丸式 bolusinjection 注射 继以20mL液体静注 抬高肢体10 20秒 3 给药途径 2 骨髓腔 intraosseous IO 给药 效果相当于中心静脉给药 安全有效应用于液体复苏 药物给予 检验用血标本采取 适用于所有年龄病人 商品化产品可在成年病人建立有效通路 在无法建立静脉通路时可以使用 在除颤和应用药物 外周静脉 IO 后仍不恢复自主循环 应建立中心静脉通路 除非有禁忌症 注意中心静脉置管是中风 ACS进行溶栓的相对禁忌症 4 给药途径 3 气管内给药 静脉通路建立之前已完成气管插管 可通过气管给药 研究证实 肾上腺素 利多卡因 阿托品 纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收 但血浓度较经静脉给药为低 最佳剂量不清 多为静脉给药的2 2 5倍 用5 10mL生理盐水或蒸馏水稀释 停止按压快速注入后 快速吹气数次 继续按压 有研究证实 经气管注入肾上腺素 其较低的血浓度可产生一过性 受体兴奋作用 产生有害作用 包括低血压 降低CPP和血流 减少ROSC可能 5 肾上腺素 通过刺激 受体产生血管收缩作用 CPR时可提高冠脉和脑的灌注压力 但其 受体作用是有害的 可致心肌做功增加和减少心内膜下心肌灌注 全球广泛应用 但极少证据表明此能提高生存率 研究证实其具有益处和毒性作用 大剂量应用 初始 累加 偶可改善ROSC和早期生存率 大规模研究 9000例 发现 和标准剂量相比 并不改善出院生存率 VF和无脉性VT1mgIV IO 3 5分钟重复无法IV IO时 气管内给药2 2 5mg 阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时 6 血管加压素 非肾上腺素能外周血管收缩剂 可引起冠脉和肾血管收缩 和肾上腺素相比 在院前 院内CPR应用 对ROSC 早期和出院生存率无差别 VF和无脉性VT40UIV IO 必要时重复 心搏停止和PEA针对心搏停止 血管加压素可能比肾上腺素有益对PEA 无差别 7 胺碘酮 amiodarone VF和无脉性VT 静脉注射影响钠 钾 钙通道 产生 和 受体阻滞作用 用于治疗对电击 CPR和血管收缩药物无反应的VF和无脉性VT 改善对除颤的反应 研究表明 针对院外成人的难治性VF或无脉性VT 给以胺碘酮 300mg或5mg kg 可改善入院生存率 安慰剂或利多卡因 1 5mg kg 300mgIV IO 150mg重复 可致血管扩张 引起低血压 事先给以血管收缩剂可预防 新型水溶性制剂不含血管活性溶媒 polysorbate80和benzylalcoho 其对血压的影响和利多卡因相当 8 利多卡因 lidocaine VF和无脉性VT作为胺碘酮外的备用药物 可引起心搏停止1 1 5mg kgIV必要时间隔5 15分钟重复0 5 0 75mg kgIV 最大量3mg kg 9 镁制剂 magnesium 用于有效终止TDP torsadesdepoints 与Q T间期延长相关的不规则 多形性室速 对Q T间期正常的不规则 多形性室速无效 对心动过缓和药物诱导的和Q T间期延长有关的TDP 应用异丙肾上腺素和起搏终止 与TDP有关的VF 无脉性VT 1 2gIV IO 5 20分钟 10 其他缺乏证据支持的干预方法 起搏 pacing 无益 不推荐 普鲁卡因胺 procainamide 效果不确定 去甲肾上腺素 norepinephrine 效果和肾上腺素类似 电解质治疗镁制剂不改善ROSC 应用于TDP 对其他原因引起的无效 静脉输液尚无有关的人类研究 怀疑低血容量时应用 11 心律失常识别与处理原则 1 1 在给予适当的气道管理和通气后 如心动过缓引起的症状和体征 急性神志改变 进行性严重缺血性胸痛 充血性心力衰竭 低血压或其他休克体征 持续 需准备起搏 有症状的高度 II III度 A VB 立即经皮起搏2 伴有不稳定性严重症状和体征的心动过速 准备紧急复律 12 心律失常识别与处理原则 2 3 对稳定性心动过速 需鉴别属窄 宽QRS 并予以相应处理4 必须明确针对不稳定性和致命性节律的诊断性电治疗和药物治疗的选择5 了解何时请求专家 请教复杂心律的识别 治疗药物 决策等问题 13 心动过缓处理流程 14 心动过缓 bradycardia HR 60次 分 一般处理 气道和呼吸 供氧 监护 评估血压 氧饱和度 建立静脉通路 做心电图 评估病人临床状况 识别潜在的可逆性原因 识别灌注不足引起的症状和体征 并确定是否由心动过缓引起 15 心动过缓治疗 1 阿托品 atropine 症状性心动过缓的一线药物0 5mgIV 必要时3 5分钟重复一次 总量3mg 0 5mg可能会减慢心率慎用于ACS USAP MI 对阿托品无反应者即行经皮起搏对高度 II III度 A VB 不能依赖阿托品 需行起搏 16 心动过缓治疗 2 起搏 pacing 有效的干预方法 经皮 经静脉其他药物肾上腺素2 10 g min多巴胺 dopamine 2 10 g kg min 17 心动过速 tachycardia 评估原则是否稳定 血流动力学 窄 宽QRS 规则 不规则 18 心动过速处理流程 19 规则的窄QRS心动过速 regularnarrow complextachycardia 窦性心动过速 sinustachycardia 处理针对潜在的病因 室上性心动过速 supraventriculartachycardia reentrySVT PSVT 包括房室结折返和房室折返 伴 不伴P波 窄 宽QRS 20 室上性心动过速处理 1 兴奋迷走神经 vagalmaneuvers 20 25 终止 腺苷 adenosine 院外和院内可安全有效转复SVT6mg 1 3secIV 继以20mL盐水IV1 2min无效 12mgIV 1 2min可再给12mgIV可安全应用于孕妇 中心静脉注射时宜使用3mg副作用多见而短暂 包括面红 气促 胸痛 21 室上性心动过速处理 2 钙通道阻滞剂维拉帕米 verapamil 2 5 5mg 2min 老年 3min IV无效亦无副作用5 10mg 15 30minIV 总量30mg只用于窄QRS折返性SVT或确定起源于室上的心律失常不宜用于心室功能减退和心衰地尔硫卓 diltiazem 15 20mg 0 25mg kg 2minIV或20 25mg 0 35mg kg 15minIV5 15mg hr静滴 依心率调整 阻滞剂较多品种 可致心动过缓 A VB 低血压 22 宽QRS心动过速 常见的包括VT 伴异常传导的SVT 预激性心动过速 相关或通过旁路 规则的宽QRS心动过速的处理 如为SVT 使用腺苷 单形有症状 如神志变化 复律 VT 稳定 药物治疗有效推荐胺碘酮150mg 10minIV必要时重复 总量2 2g 24hr其他普鲁卡因胺 索他洛尔 sotalol 23 不规则心动过速 房颤与房扑处理 控制过快的心室率和转复血流动力学不稳定的AF为窦性心律 48hr 在节律控制前需抗凝 不应尝试对临床不稳定和经食管超声证实无左房血栓以外的病人进行电或药物复律 24 房颤与房扑 推荐对快速房颤的病人使用地尔硫卓 阻滞剂或镁制剂控制心率 AF 48hr 可考虑使用胺碘酮 伊布利特 ibutilide 普罗帕酮 propafenone 地高辛等控制节律 对在房颤发生前已经证实存在预激 在房颤 扑时 不要使用腺苷 钙通道阻滞剂 地高辛 可能包括 阻滞剂 这些药物可提高心室对AF时房性冲动的反应性 25 多形性室速 易恶化为无脉性 需要紧急处理 VT TDP 长Q T间期停用引起的药物 纠正电解质失衡和其他因素 药物过量 中毒 正常Q T间期胺碘酮 临床不稳定非同步电击识别QRS困难 不能单相波360J双相波150 200J 平顶波 120J 线性波 可相同 更高剂量重复如出现无脉性 进行CPR 胸部按压开始 和ALS 26 心血管支持药物 1 肾上腺素心动过缓 低血压1mg 500mL盐水静滴 2 10 g min血管加压素用于血管舒张性休克 如败血症 27 心血管支持药物 2 去甲肾上腺素 适用于严重低血压伴低外周阻力对多巴胺 新福林或甲氧胺等无效的病人 相对禁忌症为低血容量 慎用于缺血性心脏病 防止渗漏出血管4mg 250mL5 GNS静滴 0 5 1 g min 避免与碱性液体共用一条静脉通路 28 心血管支持药物 3 多巴胺兴奋DA1 DA2 受体 剂量依赖性用于治疗低血压 尤在伴有心动过缓和ROSC后2 20 g min静滴多巴酚丁胺 dobutamine 兴奋 1 2受体 降低左室前负荷 充盈压 和后负荷 扩张外周血管 提高心输出量 对动脉压影响不大 用于治疗严重收缩性心力衰竭2 20 g kg min静滴 29 心血管支持药物 4 氨力农 inamrinone 和米力农 milrinone 磷酸二酯酶 phosphodiesteraseIII 抑制剂 产生变力和血管舒张作用 常和儿茶酚胺类合用治疗严重心力衰竭 心源性休克及对儿茶酚胺疗法无效的其他类型休克 最好进行血流动力学监测 禁用于心脏瓣膜狭窄引起的心输出量降低氨力农负荷量 0 75mg kg 于10 15min静注 维持量5 15 g kg min静滴 30 心血管支持药物 5 钙心脏骤停时不推荐常规使用钙制剂用于高钾血症 低钙血症和钙通道阻滞剂中毒10 氯化钙 100mg mL 含钙1 36mEq 27 2mg mL 按8 16mg kg给予 必要时重复洋地黄类 digitalis 其特性限制了在ECC的应用 治疗浓度窄 钾缺乏时更明显 可引起室性心律失常甚至心脏骤停 31 心血管支持药物 6 硝酸甘油 nitroglycerin 通过介导内皮细胞产生NO舒张血管平滑肌 用于治疗任何原因引起的充血性心力衰竭 高血压危象 并发症包括低血压 心动过速 过缓 低氧血症和头痛10 20 g min静滴 按5 10 g 5 10min速度增加达最佳速度 32 心血管支持药物 7 硝普钠 sodiumnitroprusside 有效 快速 直接舒张血管 用于治疗心力衰竭和高血压危象 扩张静脉降低右室充盈压 减轻肺淤血 降低左室容量和压力 扩张动脉降低外周阻力 降低左室容量和张力 降低心肌耗氧量 增加心排空能力 主要并发症为低血压 头痛 恶心 呕吐和腹部绞痛 其代谢产物氰化物和硫氰酸盐积聚可引起代酸 硫氰酸盐浓度 120mg L可致中毒 症状包括意识障碍 反射亢进以至抽搐 需立即停用药物 氰化物中毒时 需应用亚硝酸钠和硫代硫酸钠0 1 5 g min避光静滴 33 心血管支持药物 8 碳酸氢钠 sodiumbicarbonate 心脏骤停时无血流和CPR时的低血流 引起组织酸中毒 其过程受时间 血流量 及CPR时动脉氧含量的影响 酸碱平衡的恢复取决于适当的有氧通气使氧含量恢复 胸部按压维持一定的心输出量和组织灌注 ROSC的速度 没有证据表明碳酸盐类能够使VF动物改善除颤反应和生存率 碳酸盐类可引发较多不良反应 包括降低体循环阻力影响CPP 引起细胞外碱中毒导致氧解离曲线偏移限制氧释放 引起高钠血症和高渗 产生额外的二氧化碳并弥散到心肌和脑细胞引起细胞内