脑梗塞WPS

缺血性脑血管病 广东药学院附属三院新市医院 中医科,Time is Brain,缺血性脑血管病概念,脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）：是指由于脑部血液供应障碍缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，继而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征,OCSP牛津郡社区卒中研究临床分型：,(1)全前循环梗塞（TACI）表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗塞。(2)部分前循环梗塞（PACI）有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉（ACA）及分支闭塞引起的中、小梗塞。(3)后循环梗塞（POCI）表现为各种程度的椎基动脉综合征，为椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞。(4)腔隙性梗塞（LACI）表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。,病因分型采用TOAST分型：,1.大动脉粥样硬化型：颅内、外大动脉狭窄50%或闭塞，且符合动脉粥样硬化改变；2.心源性栓塞型：有大动脉粥样硬化临床表现，有心源性卒中危险因素（心房纤颤、冠心病、风心病等）3.小动脉闭塞型：腔隙综合征无大脑皮质受损，直径20mmHg,可能存在锁骨下动脉狭窄脑供血动脉听诊:颈总动脉分叉锥动脉锁骨下动脉眼动脉,选择合适的辅助检查,CT 检查：发病当天多正常，24小时以后梗塞区出现低密度灶。脑干梗塞CT常显示不佳，有条件时可行MRI检查。 MRI 脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号,T2高信号的病变区域 腰穿检查，脑脊液化验多正常，大面积梗塞时压力可增高。,CT,脑血管检查,动脉粥样硬化程度动脉夹层动脉肌纤维发育不良动脉炎血管畸形,脑血管检查,血管检查需要解决的两个问题:管腔狭窄的程度斑块的性质,不稳定斑块,特点：薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核大量新生血管表面糜烂溃疡剥脱无明显狭窄,A.薄纤维帽,B.大脂质核心,LDL-C斑块事件链,低灌注性脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定心绞痛、MI,动脉源性脑卒中,猝死,稳定性 (劳力性)心绞痛,常见脑血管疾病鉴别诊断表,缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血发病年龄 多在60岁以上 青壮年多见 5065岁多 中老年多常见病因 动脉粥样硬化 风湿性心脏病 高血压及 动脉瘤 血管畸形 动脉硬化TIA史 常有 可有 多无 无起病状况 多在安静、血压 由静态到动态时 活动、情绪激动、 同左 下降、血流缓慢时 血压上升时 昏迷 常无或较轻 少、短暂 常有、持续较重 少、短暂头痛 多无 少有 常有 剧烈呕吐 少 少 多 最多,常见脑血管疾病鉴别诊断表,缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血血压 正常或增高 多正常 明显增高 正常或增高瞳孔 多正常 多正常 患侧有时大 多正常眼底 动脉硬化 可能见动脉血栓 动脉硬化 玻璃体膜下出血偏瘫 多见 多见 多见 无颈强直 无 无 可有 明显脑脊液 多正常 多正常 压力增高含血 压力增高，血性 CT检查 低密度灶 低密度灶 高密度灶 高密度灶,缺血性中风分层诊断,缺血性中风的初步诊断:急诊医生诊断的敏感性86.4%特异性99.1%。初步的临床经验是靠不住的。误诊疾病:癫痫、晕厥、中毒、代谢性疾病、脑瘤、硬膜下血肿。,缺血性中风分层诊断,急性卒中病理生理学：灌注影像学检查缺血性脑病损伤严重程度低灌注持续时间和严重程度血管闭塞的程度：完全闭塞、高度狭窄、再通了 缺血持续时间与症状持续时间：栓塞一致、低灌注缺血长但可无症状,缺血性中风分层诊断,急性卒中病理生理学：脑血流储备 1、结构学储备（侧枝循环）： 1级侧枝：Willis环（即大脑动脉环）前后交通动脉 2级侧枝: 颅内外动脉侧枝如眼动脉软 脑膜动脉 3级侧枝: 新生血管 2、功能学储备: Bayliss效应（脑血管自动调节功能）。灌注压= 动脉压-静脉压. 使脑血液动脉压在70170mmHg范围内发生改变时仍得以维持恒定。,缺血性中风分层诊断,卒中的血管损伤判定：血管病变部位：心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管血管损伤的原因：心脏内附壁血栓、房颤 、卵圆孔未闭、心内膜炎。血管：动脉粥样硬化狭窄、斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维发育不良、动脉炎,缺血性中风分层诊断,评估全身危险因素: 1 、传统危险因素:高血压、糖尿病等 2 、易栓症:抗磷脂抗体综合症红细胞增多症血小板增多症高纤维蛋白原血症蛋白S缺乏症蛋白C缺乏症高同型半胱氨酸血症.,缺血性中风分层诊断,卒中机制: 原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血液动力学 血管痉挛,脑卒中分期,1.急性期（1个月） 1.1第一阶段（2448小时内） 1.2第二阶段（314天） 1.3第三阶段（1530天）2.恢复期（26个月）3.后遗症期（6个月以后）,治疗原则,1.超早期治疗：选择最佳治疗方案，挽救缺血半暗区2.个体化治疗：年龄、卒中类型、严重程度、基础病及原发病3.整体化治疗：支持治疗、对症治疗、早期康复治疗。 卒中单元： SU的治疗小组由专业培训的神经科医师、康复医师、心理治疗师和责任护士组成。,急性期治疗,一般治疗（1）血压：维持血压。收缩压200或者舒张压110mmHg（特殊情况）降压。血压185或110，病情轻血压降至160/90mmHg下。24小时降压幅度不应超过15%吸氧及通气：气道支持、辅助通气血糖：应激血糖升高，血糖超过10mmol/L使用胰岛素，监测血糖Q12H。脑水肿：发病35天高峰。甘露醇125ml静滴，呋塞米2040mg静推Q68h，甘油果糖、七叶皂苷钠、白蛋白等感染：及早合理选择敏感抗生素消化道出血：常规静脉护胃。冰盐水洗胃、止血药、输血发热：中枢性发热。局部物理降温心脏损伤：脑心综合征。积极治疗心肌缺血、心肌梗死、心律失常、心衰等。水电解质紊乱、癫痫等,特殊治疗,1.静脉溶栓：尿激酶UK、rt-PA等。2.抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷等3.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等4.脑保护治疗：疗效不明确，可选择性使用5.紧急血管内治疗：血栓取出、皮腔内血管成形术、支架6.外科治疗：出现脑水肿、脑疝，去骨瓣减压7.中药制剂：丹红、三七、葛根素、川芎嗪等活血祛瘀药8.康复治疗：早期、个性、分阶段,静脉溶栓,1880岁确诊缺血性脑卒中 4.5小时排除脑出血知情同意书药物：尿激酶UK：100150IU加入NS100200ml，持续静滴30min重组组织型纤溶酶原激活物rt-PA：0.9mg/KG，最大剂量90mg，10%的剂量