脑梗塞治疗及预防

急性缺血性脑血管病的治疗及二级预防李美玉,病例,老年男性，有高血压病史10余年，血压控制不良，长期吸烟，偶有饮酒。睡眠中起病，出现言语障碍（运动性失语）及右侧肢体完全偏瘫。,2,入院时,3,入院后复查,4,病例,老年女性，既往有房颤病史打麻将过程中突发起病，出现言语不能，右侧肢体活动不灵，伴意识恍惚入院查体完全性失语，右侧肢体瘫痪入院头CT检查未见异常,5,入院前,6,入院后,7,脑卒中的常见症状,症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一次面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一次或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐,8,诊断流程,1、是否为卒中2、什么性质卒中：影像学3、卒中严重程度：NIHSS量表评分4、能否进行溶栓治疗：核对适应症和禁忌症5、病因分型：参考TOAST标准，结合病史，实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因,9,10,脑 梗 死,指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变诊治重点在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要,急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征,一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹,11,伴随的，非特异性症状,头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍（包括精神混乱）意识障碍痫性发作,12,13,诊断,临床特点 ：多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位影像学：头CT、MRI,14,15,脑梗死的治疗建议,应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗,16,分型分期方法,分型 临床分型：OCSP（牛津郡社区卒中研究分型） 结构影像分型：主要是CT或MRI分期 通常按病程分为 急性期（12周）恢复期（26个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法,OCPS分型,不依赖影像学结果，依据临床症状迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位简单易行指导治疗、评估预后有重要价值,17,OCPS分型,完全前循环梗死（TACI） 大脑中动脉或颈内动脉，三联征（大脑高级活动障碍、同向偏盲、对 侧严重运动和感觉障碍）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）,18,19,OCSP分型,治疗,依据不同病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，强调个体化治疗包括急性期治疗（重点），恢复期及后遗症期的治疗 腔隙性梗死改善脑循环治疗 大、中面积梗死改善循环及抗脑水肿治疗,20,急性期治疗,一般内科治疗 血压控制、血糖控制、感染控制，营养支持、防止并发症等神经专科治疗 改善脑循环（溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、抗动脉硬化、侧支循环建立、介入治疗等） 脑保护治疗,21,22,改善脑血循环,目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程主要方法血压管理溶栓降纤抗凝抗血小板扩容升压其他：扩管， 中药制剂等,23,溶栓（1）,梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用“九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的 脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限,24,UK最早发现的纤溶酶原激活物肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶双链结构半衰期：146mins对纤维蛋白非特异性作用溶栓效果确切、价格便宜有引起出血的可能我国临床应用经验较多,r-tPA第二代溶栓药黑色素瘤细胞株cDNA重组单链结构半衰期：8mins对纤维蛋白特异性作用不产生全身纤溶状态溶栓效果优于UK但症状性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3%,常用药物（2）,UK尚需行更大样本的临床试验，以进一步提高疗效和安全性,25,溶栓适应证（3）, 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,26,溶栓禁忌证（4）,既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围）血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg妊娠不合作,27,溶栓药物治疗方法（5）,尿激酶100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30minrtPA剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完,28,溶栓治疗注意事项（6）, 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用 溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,29,溶栓治疗注意事项（6）, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。,30,溶栓治疗建议（7）,对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行 动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,31,降纤治疗（1）,很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用更适用于合并高纤维蛋白原血症患者国内较多应用巴曲酶、降纤酶,32,降纤治疗 （2）巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。,33,降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。,降纤治疗（3）,34,降纤治疗建议（4）,脑梗死早期（特别是12小时以内）可 选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗应严格掌握适应证、禁忌证,35,抗凝治疗（1）,抗凝目的主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议口服抗凝药密切监测出凝血时间相应调整剂量目前多用低分子肝素,36,抗凝治疗建议（2）,一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血 栓形成和肺栓塞,37,抗血小板治疗（1）,已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗脑梗死的效果两个大型研究 (IST、CAST)显示脑梗死早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是 安全的,38,抗血小板治疗（2）,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后改 为预防剂量,39,早期扩容升压,改善灌注压个体化选择尤适用于：分水岭性相对、绝对血容量不足,须严密监护，防止：心肌缺血、心衰肺水肿脑出血高血压脑病加重脑水肿,目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后,40,中药制剂治疗,动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对脑梗死的预后有帮助。最近，国产一类新药丁基苯酞在实验中发现可缩小脑梗死体积，改善微循环，临床有效率高于对照组。以上药物均需进一步获得高质量的RCT证据,41,脑保护治疗,溶栓复流是治疗成功的前提和基础确切的脑保护是治疗成功的基本保证相互相成,缺一不可,使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流但是尚没有成功的临床研究。,42,脑保护治疗理论基础和现状,恶性级联过程（缺血瀑布）和再灌注损伤理论上通过药物、亚低温等手段,阻断导致脑细胞坏死的不同机制,可延长治疗时窗,增强脑细胞生存能力,促进后期神经功能恢复,动物实验有效，临床疗效尚未证实理论和临床不一致，未能推荐在临床应用目前临床多选用无明显副作用的、可改善代谢的能量制剂（如CDP),43,临床未证实有效的脑保护治疗,钙通道阻滞剂 Nimodipine ，尼莫地平flunarizine, 氟桂利嗪 NMDA受体拮抗剂 aptiganel，阿替加奈 YM-90K,GABA 增效剂clomethiazole, 氯美噻唑 甘氨酸拮抗剂gavestinel,谷氨酸拮抗剂selfotel,赛福太Lubeluzole，芦贝鲁唑 防止细胞外谷氨酸增加，阻断激活的NO通路Citicoline神经营养因子神经节苷脂,44,目前临床试验有效的脑保护治疗,镁 盐 脂质过氧化抑止剂 抗自由基Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫单抗 非药物性亚低温, Eur Neurol. 1998; 40: 7883,Stroke. 2000; 32: 22572265,45,有效脑保护治疗的关键点,缺血半暗带是治疗的目标确定有无缺血半暗带脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）确切有效的脑保护剂研发新药规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会议）且达到有效血药浓度要到达靶目标恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）改进药物的BBB通透性（纳米技术、蛋白转导等）探讨靶向性强的中枢给药途径等,46,开颅去骨片减压术,开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效其疗效目前尚缺乏系统性评价结论建议脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术,47,动脉血管成形术（PTA）,建议1、有症状的老年（75岁）患者，伴 有其他外科手术的高度风险2、进展性脑梗死伴有严重的系统性疾 病；配合溶栓治疗,48,颈动脉内膜切除术（CEA）,建议（1）对于有或无症状，单侧的重度颈动 脉狭窄70%，或经药物治疗无效者可 考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈A 血流状况（2）不推荐对脑梗死者进行24h内的紧急CEA治疗,49,第二节 脑血管病的危险因素及干预管理措施,脑血管病的一级预防,50,脑卒中的危险因素（1）, 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA,51,脑卒中的危险因素（2）, 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病,52,高血压与脑卒中, 美国一项分析(9组前瞻)：样本 42万 平均随访10年 (625年) 人群平均舒张压每升高7.5mmHg 脑卒中发病率增加 46%,53,血压水平的定义和分类 （中国高血压防治指南2004）,54,高血压,建 议：1、进一步强化健康教育，使居民普遍提高KAP（知识、态度、行为）水平；2、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；3、积极创建示范社区，筛查、建档、随诊高血压患者；4、成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次， 高血压患者每23个月至少测量一次；5、对早期或轻症患者首先选用非药物治疗。,55,降 压 目 标,一般成人 140/90mmHg伴有糖尿病 130/85mmHg伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快,56,防治高血压的非药物措施,57,心 脏 病,心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为 3%5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对 危险度减少68%。,（心脏病）建 议,1、成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监 测INR的情况下使用华法令（24mg/日）抗凝治 疗（INR：2.03.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50150mg /日),59,吸 烟,吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对 缺血性卒中更是确定的危险因素 （RR 2.55.6）加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促 进血小板聚集，降低 HDL-C 等被动吸烟同样有害（RR1.82）,60,吸烟与脑卒中,（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度 男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明, 吸烟对卒中的相对危险 度平均为2.5（1.83.5） 另有几项研究结果，报告其相对危险度为 2.55.7 吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其 相对危险度为2.53.5,61,血 脂 异 常,近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（220mg/dl） TG 1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） 3.64 （140mg/dl）,63,血 脂