国内外输血指南PPT课件

1 国内外输血指南 上栗县中医医院 南院 李安琪 2 依据 卫生部令第85号 医疗机构临床用血管理办法 欧洲 严重创伤出血处理指南 新版 美国血库协会 AABB 临床输血规范与实践 第三版 美国红十字会 输血实践指南 第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组英国皇家血液服务中心 临床输血手册 第四版 英国爱丁堡皇家内科医师协会 3 红细胞的作用 携氧止血免疫传导神经递质 4 红细胞的携氧功能 5 红细胞的直接止血功能 止血红细胞可加速早期血栓的形成 6 红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域 使血小板靠近出血部位 血小板处于切应力较大的区域容易被激活 7 红细胞的免疫功能 红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统 余下的少数致病原可被红细胞 T B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附和杀伤 8 红细胞的免疫功能 红细胞还可能在T B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响红细胞数量巨大 在血液免疫反应中的地位是显而易见的 9 红细胞的其他功能 1 红细胞不能穿透到血管外 因而仅对进入到血管内的物质发生作用 2 病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果 一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏 二是病原体进入到红细胞内 红细胞自身被破坏 3 红细胞携带药物或毒物的功能 疟原虫破坏两个红细胞 10 总则 AABB推荐限制性输血策略 非手术患者Hb 70g L手术患者Hb 80g L 11 细则 年轻而原来健康的患者Hb 60g L重度创伤患者液体复苏后Hb 70g L出血性休克患者Hb 70g L机械通气患者Hb 70g L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g L非手术肿瘤患者Hb 80g L 12 细则 急性冠脉综合征患者Hb 80g L病情稳定的患儿Hb 70g L宫缩乏力产后出血Hb 100g L严重烧伤患者维持Hb100g L重度海洋性贫血维持Hb 95 105 g L原来健康的年轻患者 即使失血量达40 只用晶体液复苏也能成功 13 何时使用非限制性输血 患者的主观感受 胸痛 疲劳 气短体位性低血压心动过速且输液无效充血性心力衰竭症状 14 急性失血的输血指征 血容量减少15 无需输血血容量减少15 30 输晶体液或胶体液血容量减少30 40 输晶体液或胶体液快速扩容 可能需要输红细胞血容量减少40 以上 需要包括红细胞在内的快速扩容 15 重症贫血病人的输血 采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液 晶体液优于胶体液胶体液具有超敏反应 凝血障碍等危险 16 胎儿及新生儿血型特点 新生儿A B的抗原性只有成年人的60 A早于B RhD血型抗原在胚胎早期也可检出 ABO血型抗原在孕5 6周即可检出 但抗原很弱 17 婴幼儿ABO血型抗体产生规律 1 刚出生的婴儿自身没有血型抗体 2 如果有抗体 也是来源于母体 且是IgG抗体 3 婴儿出生后会不断被自然界的A B血型物质免疫 4 6个月左右的婴儿基本上已经产生抗 A 抗 B 18 1 2 3 4 新生儿血型鉴定 6个月的婴儿只要求正定型 中国 血液病患儿 早产儿 低体重儿血型抗原及抗体减弱现象常见 常常出现正反定型不符合 唾液不能获得需要借助父母血型 4个月的婴儿只要求正定型 美国 19 血型抗原减弱的现象 白血病缓解期恢复原来血型 H Rh MNS Lewis Ii抗原减弱 AB型患儿疾病活动期呈A2B A3B B3 A型白血病患儿疾病活动期呈A2 A3 AddYourText AddYourText AddYourText AddYourText 20 新生儿交叉配血 主侧供者红细胞 母体血浆 次测新生儿红细胞 供者血浆 21 新生儿交叉配血 母体的意外抗体筛查非常重要 容易受到母体IgG抗体的干扰 往往不能输注与患儿同型的红细胞 经常用O型WRC 22 没有临床意义的冷抗体 23 有临床意义的冷抗体 24 I i抗原 I血型是第27个血型系统胎儿红细胞I抗原少 i抗原多 出生后2年内逐渐由i变成I大部分成年人都有抗 I 但反应温度为4 效价 1 64抗 HI比抗 I常见 特别困扰成人输血抗 i困扰2岁以内的婴儿输血无害冷抗体在严重感染时反应温度可升至30 90 的冷抗体属IgM 为血管内溶血 25 冷抗体的反应特性 有些冷抗体在0 4 效价可高达1 106在盐水中呈西瓜水现象 加温后散开加入抗人球试剂后 反应温度升高抗 I与抗 DL抗体很难区分 但抗 DL为溶血性抗体而非凝集性抗体存在有害冷抗体时 尽量不要输血 最重要的是把患儿放在40 的环境 给患儿输注白蛋白及IVIG需格外慎重 26 4个月的婴儿 可能带有母体来源的IgG抗A IgG抗B 血液选择 与婴儿ABO血型相同或相容 与母体血浆相容 27 4个月的儿童输血相容性检测 ABO和RhD血型红细胞意外抗体 母体血样检测项目 婴幼儿检测项目 特别注意 ABO和RhD血型红细胞DAT实验血清IAT实验 如果没有既往的检测结果 应对同一血样进行重复检测 28 新生儿红细胞输血 红细胞输注指征出生24h内 1201周内累计失血10 ICU的新生儿 120急性失血10 慢性氧依赖 110晚期贫血 病情稳定 70 需要输血的临床表现呼吸不规则心动过速体重增加缓慢嗜睡吸吮无力血液乳酸水平升高 重复输血的新生儿输注同一供血者的血液是良好的输血规范 大多数新生儿输血为少量输血 以补充医源性失血10 20ml kg不推荐使用EPO TEXT TEXT TEXT TEXT 29 严重肺疾患的新生儿 较高水平的Hb和Hct 0 40 可改善呼吸将Hct维持在0 40以上 能够改善氧供 特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少 30 新生儿血小板输血 建立在临床经验的基础上 早产儿或足月儿 病情稳定 无出血 20 109 早产儿或足月儿 有出血 50 109血小板含有足够的红细胞基质 可刺激产生Rh免疫 早产儿或足月儿 无出血 30 109 31 新生儿血浆输血 PT APTT 1 5出血危险有创治疗曾发生PVH的患儿应输FFP 输注剂量15ml kg注意 FFP的RhD状态并不重要 但必须不含有其他有临床意义的意外红细胞抗体 正常新生儿的凝血时间比成人长 早产儿肝脏蛋白质合成功能低 1 FFP决不可用于单纯补充血容量 对于新生儿低血压 FFP的疗效不优于晶体 胶体液 2 对早产儿试图通过常规使用FFP来预防脑室周围出血 PVH 被证明无益 应避免使用 3 FFP用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实 败血症患儿使用FFP可能增加死亡率 原因不明 但可以使用Cryo 32 出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本 多胎新生儿 特别注意 33 血小板输血指南 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展目标 提高疗效 减少副作用 34 血小板输血指南 骨髓衰竭 血小板 10 109 L时 发生出血的可能性很小急性白血病 血小板降低至10 109 L时输注 如果发热 38 没有出血 血小板输注阈值可降低至5 109 LM3型白血病 如果存在凝血障碍 出血 血小板应 20 109 L 35 手术失血对血小板的影响 表面看来 手术中血小板和凝血因子丢失 内源性和外源性凝血途径激活消耗 需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明 只有失血量达到整个血容量时 凝血机制方被破坏稀释性血小板减少 50 109 L 是止血异常的最重要的原因 36 稀释性血小板减少的表现 表现为微血管出血 切口部位和静脉插管部位持续渗血 37 凝血因子稀释或减少的表现 整个创面弥漫性渗血 流出的血液凝块很少或干脆无凝块 38 稀释性血小板减少的表现 表现为微血管出血 外科切口和静脉插管部位持续渗血 39 产科病人血小板输注指南 剖宫产术 血小板应 50 109 L产科大失血 血小板应 100 109 L 40 外科手术血小板输血指南 手术的预防性输注 腰穿 硬膜外麻醉 胃镜和胃组织活检 留置管插入 支气管活检 肝活检 剖腹手术 血小板计数应 50 109 L重要部位如脑或眼部手术 血小板计数应 100 109 L输注血小板不一定能升高血小板计数 41 遗传性血小板功能障碍血小板输血指南 极少需要输注血小板初次月经可能发生严重出血可以加重已有凝血功能受损患者的出血为了预防同种免疫 过去常推荐HLA配合的血小板 现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫重组 a可以预防和治疗此类患者的出血 42 免疫性血小板减少症血小板输注指南 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道 泌尿生殖道 中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时 应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时配合其他治疗措施 如静脉注射甲强和丙球 可增强止血效果和提升血小板计数 43 血小板输注禁忌症 TTP 除非出血危及生命 否则禁止输注血小板 血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症 是一种药物诱发的免疫性血小板减少症 常伴有严重的血栓形成 输注血小板会导致急性动脉血栓形成 44 紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注 虽然升高血小板计数不理想 但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时 O型血小板可用于A型 B型 AB型患者 也适用于ABO相容的原则有溶血危险 特别是小儿科病例 45 RhD不相容血小板输注 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女 推荐使用抗D抗体 一个剂量为250IU 皮下注射 足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女 不必使用抗D抗体 46 输注血小板注意事项 注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完 儿童20 30ml kg h血小板输入体内 约33 将汇集在脾脏应使用新的输血器 最好是血小板专用输血器 这种输血器死腔较小 可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见 47 一些凝血因子的特性 48 FFP的应用指征 PT APTT 1 5倍INR 1 5 20U红细胞 尽早用FFP需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血 49 冷沉淀 血浆中的精华 含有 vWF含有Slit蛋白 纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血 DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量8 12U 次 必要时连续应用 50 输血抢救指南 失血 1000ml 无需输血失血2000ml 输注红细胞5U失血3000ml 输注红细胞10U 血浆10U 如出血不止 可能需要输血小板10U失血4000ml 输注红细胞 血浆 血小板 冷沉淀各15U 1 1 1 1 如出血量持续增加 需增加血小板及冷沉淀比例 51 大失血抢救成功指标 Hb维持在100g L以上PLT 100 109 L体温正常 输血速度 50ml kg h时 应使用加温设备凝血四项正常Ca 1 13mmol L 52 齐鲁医院孕妇死亡案 孕3个多月在济阳县中医院引产只检查了ABO血型系统 为O型血术前没有常规备血术中发生大出血后才做 输血前三项 半小时后鉴定为Rh阴性血 转院 1小时后到达齐鲁医院 53 病例1 产妇 32岁 孕3产1流2停经28周 死胎引产后1小时阴道流血 开始流出的血液有凝块 1小时后血不凝 失血3000ml后才开始输血 输注红细胞3 5U 血浆500ml 新鲜全血200ml 仍流血不止患者家属拒绝子宫切除术 转院死亡 54 病例2 产妇 32岁 孕4产2流1 停经39周产时失血300ml 产后50分钟才观察到阴道大量流血 约1500mlBP50 30mmHg 血库无血 保守治疗无效 持续失血2小时后才紧急调血 BP下降至20 0mmHg输注红细胞4 5U 血浆550ml 冷沉淀8U 无效 失血4小时后死亡 55 病例3 产妇 38岁 孕4产1流2 本次停经41周催产分娩一活女婴 产时阴道流血400ml产后40分钟流血 1000ml 血压80 60产后70分钟流血 2000ml 血压持续下降 立即行子宫全切术 手术刚开始呼吸心跳骤停 抢救后继续手术累计失血 3000ml 术后一直呼之不应 对光反射不敏感 56 病例3 术中输血情况 红细胞19 5U血浆1700ml1个治疗量机采血小板冷沉淀6U纤维蛋白原1g 57 病例3 病情无好转 小便只有200ml 转院转院首次病程记录 昏迷 无自主呼吸 对光反射消失 全身大片青紫 会阴侧切处活动性流血转院后反复输注红细胞 血浆 冷沉淀直至血小板3 109 L 才申请一袋血小板转院后6天死亡 58 对基层医院的建议 完善病史采集及体格检查 多胎妊娠 多次流产者是高危人群 手术或分娩前准备血源或联系好血源 转诊单位提高止血技术及复苏技术贮备一定量的冷沉淀 新鲜冰冻血浆 冰冻血小板娴熟的输血技术早期准确判断 快速转诊 59 考评办法 输血前评估 5个要求点输血申请分级管理 A输血前检测 B签署 输血治疗同意书 A完整填写 输血申请单 C输血适应症明确 A 60 考评办法 输血过程管理 6个要求点输血前查对 A输血过程观察及监测 B输