糖尿病规范诊治

糖尿病规范管理,主要内容,流行病学糖尿病的规范诊断与分型规范的的糖尿病管理,糖尿病在全世界广泛蔓延,目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家,/content/diabetes-and-impaired-glucose-tolerance,我国已成为“世界第一”糖尿病大国,目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿,N Engl J Med 2010;362:1090-1101,中国糖尿病的严峻现状,高患病率低诊断率低治疗率低达标率控制不住导致大量慢性并发症,10个糖尿病患者,4个被诊断,1个在治疗,糖代谢的分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准,注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断,口服葡萄糖耐量试验(OGTT),受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始无水葡萄糖粉75 g（1分子水葡萄糖 82.5g），溶于300 ml水，5分钟之内服完儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖,试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT 2小时血糖OGTT 不能用来监测血糖控制的好坏,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查。,糖尿病的分型 (WHO，1999),1. 1 型糖尿病1.1 免疫介导1.2 特发性2. 2 型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病3.5 药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 妊娠糖尿病,1 型还是 2 型糖尿病 ?,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病年轻糖尿病患者对1型、 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料,第三章糖尿病的管理,基本原则,近期目标控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,糖尿病教育和管理,教育形式糖尿病教育课堂个体化的饮食和运动指导管理形式建立糖尿病治疗单元，包括医生、教育师、营养师、患者逐步建立定期随访和评估系统,教育的内容,疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划,规律运动和运动处方饮食、运动与药物之间的相互作用自我血糖监测，意义和应对措施紧急情况（疾病、低血糖、应激和手术）的应对措施糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法检测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次病情稳定或已达标者可每周监测1-2次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次,血糖监测时间,餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,血糖监测时间,夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时剧烈运动前后,饮食治疗,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,脂肪,脂肪提供的热量不超过总热量的30%饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10%避免或限制高热量食物肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品食物中胆固醇摄入量133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2),磺脲类药物,主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,磺脲类药物,不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物,噻唑烷二酮类药物,主要药物：罗格列酮、吡格列酮作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病,噻唑烷二酮类药物,不良反应:体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险对心血管系统影响的临床试验正在进行中,- 糖苷酶抑制剂,主要药物阿卡波糖、伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制剂,其他作用：不增加体重阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应:胃肠道反应,STOP-NIDDM研究：阿卡波糖降低IGT进展为2型糖尿病风险, 36%, 35%,与安慰剂比较，p=0.0003(2次 OGTT),降低2型糖尿病发生风险,与安慰剂比较, p0.0001,Chiasson JL, Lancet 2002; 359:20727.,增加恢复到NGT机率,格列奈类药物,主要药物瑞格列奈、那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,瑞格列奈:恢复早相胰岛素分泌，较少低血糖,1. 过依等.中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-2102. Landgraf R, et al. Int J Obes 2000; 24 (Suppl3): S38-443. Marshall V,et al.Acta Diabetologia 2006;43:6-13,瑞格列奈0.5 mg,格列本脲2.5 mg,格列吡嗪5 mg,格列吡嗪控释片5 mg,总人数,试验时间,Landgraf 2,5985,Marshall 3,5731,8.5月,低血糖发生次数,49,46天,82,DDP-4抑制剂：开启口服降糖药血糖管理新时代,Duez H, et al. Biochem Pharmacol.2012Apr 1;83(7):823-32.,抑制食欲和食物摄取,延缓胃排空,心血管保护,增加胰岛素合成和分泌降低胰高糖素分泌刺激细胞生长、增殖、存活减少细胞凋亡,抑制肝糖输出,增加葡萄糖摄取,DPP-4,GLP-1降解失活,DPP-4抑制剂(如沙格列汀),1964-1967：口服葡萄糖较静脉滴注葡萄糖引起的胰岛素分泌更多。这种差异被称为“肠促胰岛素效应,目前基于肠促胰素治疗的药物分类,Lixisenatide, Albiglutide: 未上市产品,中国上市的肠促胰素类药物的批准适应症,利拉鲁肽，艾塞那肽、西格列汀、维格列汀、沙格列汀说明书。,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,Joslin糖尿病学（第14版）,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式+OAD联合治疗仍未达标者最大剂量OAD治疗后HbA1c仍大于7.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者无明显诱因的体重下降者,基础胰岛素的使用,包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2 单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射,理想基础胰岛素-甘精胰岛素更少低血糖事件,低血糖 (事件/患者-年),LAPTOP,LANMET,治疗达标研究,症状性低血糖*P=0.0009,症状性低血糖*P0.05,所有低血糖事件*P0.0001,证实的低血糖事件4.0mmol/LP0.005,症状性低血糖*P0.02,NPH,甘精胰岛素,预混胰岛素,0,15,20,10,5,Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26:3080-6Janka H et al. Diabetes Care 2005;28(2):254-9Eberhard S., etc. Diabetes Care 2005;28(2):419-20,*确诊低血糖：PG3.3mmol/L,预混胰岛素的使用,在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素,预混胰岛素的使用,使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,多次胰岛素注射治疗,在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者,多次胰岛素注射治疗,使用方法：根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次