（医学课件）糖尿病基础知识培训

糖尿病基础知识培训 1 Page 2 中国糖尿病爆发流行且患者群巨大 糖尿病患病率 我国 现有9240万成人患有糖尿病 居世界第1位 第2位为印度 第3位为美国 其中男性5020万 女性4220万 此外 还有1 48亿人处于糖尿病前期 Page 3 糖尿病并发症的流行病学 Page 4 糖尿病的严重危害 1 身体伤害 可造成全身多器官损害 全国每年因糖尿病死亡达300万以上 已成为继心脑血管疾病 肿瘤之后的第三大杀手 2 心理伤害 糖尿病人现已成为抑郁症的高发人群 3 经济负担 糖尿病给家庭和社会造成沉重经济负担 仅糖尿病这一种病的医疗化费占全部国家全部医疗经费的10 许多家庭因病致贫 因病返贫 中国糖尿病严峻现状 我国糖尿病患者 超过1亿 并有超过1亿的后备军 患病率急剧增加 且呈年轻化趋势糖尿病的检出率 治疗率和控制率均较低 糖尿病科学防治知识尚未普及糖尿病患者的医疗费用成为社会及家庭的巨大负担 患病率高致残率高死亡率高医药费高 5 糖尿病是怎么一回事 糖尿病是一种由遗传因素和环境因素共同作用所导致的以长期高血糖为主要特征的慢性 代谢性疾病 其发病机制是自身胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗 长期高血糖可引起眼 肾 神经 心脑血管在内的全身多器官 多系统损害 病情严重者可致残 致死 6 糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖感染 7 糖尿病的慢性并发症 冠心病 中风 截肢 神经病变 肾衰 失明 微血管病变 大血管病变 糖尿病足 糖尿病患者预期寿命比健康人平均缩短5 10年 8 哪些人容易罹患糖尿病 Page 9 年龄超过45岁以上 合并肥胖或者超重者 有糖尿病家族史者 有妊娠糖尿病史的妇女 有分娩过体重超过8斤婴儿历史的妇女 空腹血糖超过5 6mmol L者 高血压 高血脂 痛风冠心病 中风等病史者 糖尿病有哪些症状 其它症状 性功能减退 尿中有蛋白 反复生疖长痈 肢端麻木烧灼感 伤口久不愈合 尿中有蛋白等等 10 空腹血糖 7 0mmol l 126mg dl 随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 葡萄糖负荷后2小时血糖 11 1mmol l 200mg dl 糖化血红蛋白 6 5 ADA WHO 4 糖尿病的诊断标准 注意 临床症状及尿糖仅作为参考 血糖才是诊断的金标准 11 糖尿病分哪些类型 糖尿病分四大类型 分别是1 1型糖尿病 2 2型糖尿病 3 妊娠糖尿病 4 特殊类型糖尿病 12 各类糖尿病所占的比例 Page 13 1型糖尿病的特征 多见于小儿及青少年 起病急 三多一少 症状明显 易发生酮症酸中毒 糖尿病自身抗体多为阳性 血浆胰岛素水平甚低 必须依赖胰岛素治疗 14 2型糖尿病的特征 多见于中老年人 45岁以上 尤其是肥胖者 患者常有家族史 多数起病缓慢 隐匿 三多一少 症状常不典型 酮症倾向不明显 糖尿病自身抗体阴性 血浆胰岛素相对不足 多数患者无需依赖胰岛素 15 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1254 Page 16 糖尿病有哪些 蛛丝马迹 1 不明原因的口干 口渴 2 不明原因的体重下降及消瘦 3 全身疲乏无力 嗜睡 4 餐前低血糖 5 皮肤易生 疖子 或易反复发生尿路感染 6 外阴瘙痒或皮肤瘙痒 7 视力减退或看东西模糊不清 Page 17 糖尿病有哪些 蛛丝马迹 8 手指或 和足趾麻木或刺痛 9 男性性欲减退或阳痿 女性月经失调 10 习惯性便秘等 11 尿蛋白阳性12 恶心 呕吐或腹痛而找不到胃肠道原因 13 曾有过多次流产 死胎 巨大儿分娩史的女性 14 三高 高血脂 高血压 肥胖 人群 Page 18 空腹血糖 餐后血糖 糖化血红蛋白 您的血糖还好吗 4 6mmol L 6 8mmol L 4 6 19 Page 20 控制良好 空腹7 0mmol L 餐后2小时 10 0mmol L HbA1c 7 5 注 老年人 青少年血糖控制目标可以适当放宽 强调个体化 因人而异 您的血糖还好吗 糖尿病治疗的 五驾马车 糖尿病教育 核心 饮食治疗 基础 运动治疗 手段 药物治疗 武器 糖尿病监测 保障 迄今为止 糖尿病尚不能彻底根治 但通过饮食 运动 药物三者科学结合 再加上掌握糖尿病知识 就能有效的控制病情 21 饮食治疗 22 饮食治疗的意义 无论1型或2型的糖尿病患者 饮食控制永远都是治疗的基础 离开饮食控制 药物再好也是枉然 饮食治疗的意义在于 1 保持营养均衡2 达到并维持理想体重3 控制血糖 注意 饮食调节不等于 饥饿疗法 而是适当限制食物的总热量 同时还要保持营养平衡 23 饮食治疗的基本原则 合理控制摄入的总热量按一定比例均衡摄入各种营养物质 保证膳食平衡 定时 定量进餐少吃多餐 每日3 6餐 24 饮食建议 1 2 3 4 5 1 指每日一袋奶 250g 有助于补充钙质及蛋白质 2 指每日250g碳水化合物 相当于4 6两主食3 指每日三份蛋白质食品 每份相当于一两瘦肉 2两鱼虾 二两豆腐 1个鸡蛋 4 是四句话 粗细搭配 少油低盐 少吃多餐 七八分饱 5 指每日进食500g左右的果蔬 此外 还要注意多喝水 每日2000毫升以上 25 饮食配餐三步曲 计算每天的总热量确定三大营养素比例合理热量分配 26 27 许曼音主编 享受健康人生 糖尿病细说与图解 上海科学技术文献出版社p64 p65 每天所需的总热量 举例 某患者标准体重 60kg 从事轻体力劳动总热量 60kg 30kcal kg d 1800kcal d 确定三大营养素的供给 中国糖尿病防治指南2003 Page 28 合理分配三餐的热量 1 3 1 3 1 3 2 5 2 5 1 5 早餐 中餐 晚餐 Page 29 食物金字塔 WHO 均衡饮食 30 Page 31 食物交换份法 凡能产生90千卡热量的食物就称作一个 食品交换份 谷薯类 菜果类 肉蛋类 油脂类 25g大米 500g大白菜 50g瘦猪肉 10g花生油 35g烧饼 400g白萝卜 80g对虾 15g芝麻酱 食物交换原则同类食品可以互换非同类食品不得互换遵循在不增加全天总热量的情况下进行食物的等份交换 糖尿病人与饮酒 血糖高且不稳定者禁止饮酒空腹血糖 7 0mmol L者 可以适量饮酒 烈性酒除外 每周饮酒1 2次 每次饮 一个酒精单位 大约相当于啤酒360毫升或干葡萄酒150毫升或白酒50毫升切勿空腹饮酒 因为空腹饮酒可诱发严重低血糖 32 吃水果有讲究 血糖控制比较正常的情况下少量吃水果 选择在两餐之间吃 选择低糖分瓜果 如草莓 猕猴桃 桃子 苹果 梨 西瓜等 不吃糖分高的水果 如荔枝 大枣 桂圆 柿饼 香蕉 石榴等 进食水果要减少 主食的摄入量 少吃25克的主食可换苹果 橘子 桃子150克 梨100克 西瓜500克等 如血糖过高不宜吃水果 可用黄瓜 西红柿代替 33 无糖食品 也不能多吃 无糖食品只是不含有蔗糖 但同样也是淀粉做的 吃多了 同样会升高血糖 34 循序渐进 量力而行 中国2型糖尿病防治指南 2009年科 科普版 持之以恒 糖友运动的四大原则 因人而异 35 宜选择轻度适中的有氧运动 如慢跑 快走 打太极拳等 中国2型糖尿病防治指南 2009年版 科普版 运动方式 运动频率和时间 运动强度 运动时机 每次运动30分钟 每周至少运动五次 运动时保持脉率 次 分钟 170 年龄 从吃第一口饭算起 在饭后1小时左右 糖友运动四大要素 36 根据天气 选择运动地点选择合适的鞋和袜 注意携带糖果和病情卡监测运动前血糖 热身运动不要忘 注意衣服的增减注意身体的感受 若有不适 及时停止运动 整理运动不要忘 注意运动后的感觉注意检查双脚有无血疱或磨破等 运动前 运动中 运动后 运动前后注意事项 37 一 晨起空腹运动二 餐后立即运动三 三天打鱼 两天晒网四 运动量过大或不足五 忽视运动前的准备工作 运动误区知多少 38 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂磺脲类药物 格列吡嗪 格列齐特 格列美脲等非磺脲类药物 瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物 二甲双胍胰岛素增敏剂 罗格列酮 吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖新型降糖药GLP 1类似物 利拉鲁肽 百泌达DDP 4抑制剂 西格列汀 沙格列汀 39 新型降糖药作用靶点 肠道L细胞 GLP 1 无活性形式 DDP 4 40 GLP 1类似物 利拉鲁肽 2010年1月 FDA获批GLP 1的长效类似物 每天给药一次 作用维持24h以上低血糖风险小轻到中度的体重减轻 一般为1 3Kg 41 DDP 4抑制剂 西他列汀 2006年10月FDA批准上市西格列汀能够抑制DDP 4 提高血浆中GLP 1 轻度增加其含量口服制剂 每日一次 给药方便几乎不发生低血糖不会引起体重增加 42 胰岛素的发现 1921年benting和best成功的提取了胰岛素 挽救了千百万糖尿病患者的生命 1965年 我国科学家完成世界上首次结晶牛胰岛素的全合成 43 胰岛素生理作用 促进糖元的合成 加速糖的氧化分解 促进糖转化为脂肪 抑制糖的异生增加了血糖的去路 减少了血糖的来源 使血糖下降 44 Page 45 胰岛素 第1代 动物胰岛素 免疫原性强 价格便宜 第2代 人胰岛素 纯度更高 生物活性更强 副作用更少 第3代 胰岛素类似物 更符合生理性胰岛素分泌 更好控制血糖 更安全 更方便 常用胰岛素制剂和作用特点 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 46 不同胰岛素治疗方案的利弊解析 47 胰岛素的种类 按来源划分 1922年 1981年 90年代初 48 赖脯胰岛素 优泌乐 门冬胰岛素 诺和锐 无色澄清 普通胰岛素 RI 诺和灵 无色澄清 诺和灵N NPH 白色混悬 PZI 甘精胰岛素 地特胰岛素 无色澄清 诺和锐30诺和灵30R 50R 优泌林70 30 优泌乐25 50 白色混悬 速效胰岛素类似物 短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素 胰岛素的分类 按作用时间分类 49 飞速发展着的胰岛素技术 猪 牛物胰岛素 1922 速效胰岛素类似物 诺和锐 基础胰岛素类似物 诺和平 预混胰岛素类似物 诺和锐 30 1990s 2000s 基因合成人胰岛素 1977 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 1代胰岛素 2代胰岛素 3代胰岛素 Time 50 每一代胰岛素都是技术和疗效的飞跃 Time 猪 牛胰岛素 1922 速效胰岛素类似物 诺和锐 基础胰岛素类似物 诺和平 预混胰岛素类似物 诺和锐 30 1990s 2000s 基因合成人胰岛素 1977 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 更好的模拟生理 更安全 更方便 改善了免疫原性 减少过敏反应 补充外源性胰岛素 控制血糖 51 Page 52 第三代胰岛素有哪些优势 预混胰岛素类似物 可同时控制空腹和餐后血糖 用药更方便 低血糖风险降低 速效胰岛素类似物 更好地控制餐后血糖 用药更为灵活方便 长效胰岛素类似物 降糖作用平稳 可更好地控制空腹血糖 低血糖发生风险降低 传统的糖尿病治疗流程面临挑战 渐进式治疗 53 Page 54 胰岛素应用的新观念 新诊断的2型糖尿病患者经过最初的强化治疗后 清除了高葡萄糖的毒性作用 提高胰岛 细胞功能 部分恢复急性胰岛素反应 从而可以在较长时间里恢复正常血糖 对血糖较高的初诊2型糖尿病人实施强化胰岛素治疗 已被越来越多的业内人士所接受 胰岛素治疗的适应证 1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 如胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症等 55 胰岛素 使用原则 1 在一般治疗和饮食治疗基础上进行2 胰岛素用量 用法个体化3 从小剂量开始4 稳步调整剂量5 可与口服降糖药合用 56 注射部位的选择 57 胰岛素治疗的不良反应 低血糖反应水肿过敏反应视物模糊体重增加脂肪萎缩与肥厚胰岛素抵抗 58 不良反应的处理 1 低血糖反应1 分析原因 胰岛素用量 进餐时间 碳水化合物量减少 体力增加 胰岛素或食物吸收速率 机体的生理变化 2 预防 带卡片 带食物 3 加强监测 预防夜间低血糖 无警觉性低血糖 59 不良反应的处理 2 水肿 在注射胰岛素初期 出现颜面或全身性浮肿叫胰岛素性水肿 一般一周左右可自行好转 如持续不退时应调换制剂或加用少量利尿剂 60 不良反应的处理 3 过敏反应 少数病人注射胰岛素后出现局部或全身过敏反应 出现荨麻疹 血管神经性水肿 紫癜等 多因制剂中杂质所致 应更换制剂或采用抗过敏药治疗 目前我们的制剂相对较纯 故这种反应很少见 全身过敏者罕见 61 不良反应的处理 4 视物模糊 发生在初用胰岛素者 多因血糖下降 影响了晶体 玻璃体造成屈光异常 属暂时现象 数天后消失 62 不良反应的处理 5 体重增加 脂肪萎缩与肥厚 胰岛素抵抗 注射胰岛素后血糖利用好 可引起体重增加注意加强饮食与运动治疗 注射胰岛素可在局部发生脂肪萎缩与硬结 可更换注射部位 局部理疗按摩 长期使用纯度不高的胰岛素可能引起胰岛素抵抗 使用人胰岛素者少见 63 误区 胰岛素一定要等到口服药无效才使用 糖尿病治疗主要是控制血糖达标 最大程度地减少并发症 胰岛素为直接降糖物质 早期使用 可早期控制血糖达标 任何口服降糖药物均为间接地控制血糖 如果不能控制血糖达标应尽快换用胰岛素 否则并发症将严重损害您的健康 胰岛素其他有益作用 扩张血管 改善循环 抗炎症反应 64 误区 胰岛素可以口服 因为胰岛素是一种蛋白质分子 在消化道中就像我们所吃的食物一样很快被降解破坏 65 误区 胰岛素会上瘾 一旦使用不能停 胰岛素就不是 药 而是身体自然物质 66 误区 胰岛素注射麻烦 还很疼 打胰岛素和普通打针不一样 药量小得多 而且是皮下注射 现在有专用注射器 正常情况下注射痛感很小 67 Page 68 血糖监测 血糖谱 空腹 早餐后2小时 午餐前 午餐后2小时 晚餐前 晚餐后2小时 睡前及凌晨3点糖化血红蛋白 每3 6个月查一次其它 血压 血脂 血粘 心电图 眼底 尿微量白蛋白等等 糖尿病诊治误区 重视空腹血糖 轻视餐后血糖1 检测空腹血糖 有助于早期发现糖尿病2 研究表明 餐后血糖与心脑血管病变密切相关 餐后血糖越高 发生心脑血管疾病的风险越大 69 糖尿病诊治误区 重血糖 轻糖化血红蛋白血糖仅能反应检测当时的血糖情况 糖化血红蛋白能反应近3个月血糖的总体水平 一般要求控制在 7 Page 70 糖尿病诊治误区 重血糖 轻其它必要检查每3个月查1次尿微量白蛋白每半年查1次眼底每半年查1次血脂经常测血压 做心电图 Page 71 糖尿病诊治误区 打胰岛素会成瘾 只要用上就撤不下来了这是一种错误的观点 糖尿病血糖升高的直接原因就是胰岛素不足 胰岛素是人体唯一的直接降低血糖的激素 一旦患者胰岛功能恢复 可以撤去 72 糖尿病诊治误区 只要用上降糖药 多吃点也无妨试图通过增加药量来抵消多进食 结果药物用量越来越大 既不利于血糖控制 又易使身体发胖 实不足取 73 糖尿病诊治误区 只要控制好血糖 就万事大吉 糖尿病的危害来自六大杀手 分别是 1 高血糖 2 高血压 3 高血脂 4 肥胖 5 高粘血症 6 胰岛素抵抗 因此 仅仅控制好血糖还远远不够 必须综合治疗 降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重等 全面控制达标 74 Page 75 中国2型糖尿病的控制目标 糖尿病诊治误区 糖尿病可以根治现在一些医疗广告经常出现 祖传中药秘方 针灸 气功 基因疗法 治愈糖尿病等不实宣传 其实就目前医学发展水平前言 糖尿病是一种全身慢性进行性疾病 除少数继发性糖尿病外 原发性糖尿病目前只能控制而不能根治 76 糖尿病诊治误区 重复用药及自行用药优降糖 格列苯脲 消渴丸格列比嗪 美吡达 迪沙片 瑞易宁二甲双胍 格华止 迪化糖锭 君力达阿卡波糖 拜糖平 卡博平格列美脲 亚莫利 万苏平 圣平 迪北瑞格列奈 诺和龙 孚来迪都是一药多名惹的祸 77 准字号药属治疗药 它需要在多家三甲医院经过三年的临床 临床达到一定的疗效和安全性 国家才能批准上市 而 健字号 食字号 药就不同了 它不需要临床 生产后就能上市 因为它只是保健品或食品 某些 健字号 食字号 常号称有治疗功效 请患者小心鉴别 大部分保健品加入优降糖 降糖灵等药物 这已是公开的秘密 准字号 健字号 食字号 药有何区别 78 混淆药品及保健品概念 79 最好的医生是自己最好的药物是预防最好的心情是宁静最好的运动是步行 态度决定一切细节决定成败 80 Page 81 防治糖尿病 从健康生活方式做起 只要控制好病情 可像正常人一样生活 Page 82 象正常人一样工作 结婚生育 长寿 胰岛素及其临床应用 83 内容 胰岛素的发展史胰岛素概述胰岛素的种类胰岛素的进展糖尿病的胰岛素治疗 84 历史 1921年5月Banting和Best 结扎狗胰管 从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用 第一次证实糖尿病和胰腺相关 将提取物命为 insulin 发现 85 1922年1月多伦多总医院一名14岁患严重糖尿病的患儿 LeonardThompson 接受牛胰腺提取液的治疗 历史 86 历史 1936年Scott利用重结晶法在锌离子的存在下得到了纯化的胰岛素晶体1950s 1960s胰岛素序列 晶体结构的测定20世纪70年代末 丹麦NovoNordisk 诺和诺德 公司首先生产半合成胰岛素 87 历史 1982年美国Elililly 礼来 公司首先用重组DNA技术合成了人胰岛素1996年 礼来又开发出了第一种胰岛素类似物 InsulinLispro 赖脯胰岛素 88 内容 胰岛素的发展史胰岛素概述胰岛素的种类胰岛素的进展糖尿病的胰岛素治疗 89 胰岛细胞的种类 90 什么是胰岛素 胰岛素是人体自身胰腺分泌的唯一能降低血糖的物质 91 胰岛素结构 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为5734道尔顿A链 21氨基酸 B链 30氨基酸酸性 等电点为5 3不同物种的胰岛素 氨基酸序列组成不同 92 胰岛素的结构 S S A链 B链 93 外源性胰岛素 皮下组织 Mol l 扩散 毛细血管膜 10 3 10 4 10 5 六聚体 双体 单体 94 生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式 95 胰岛素的分泌时相 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后下降第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 位于刺激后30分钟左右 时间 分钟 血浆胰岛素 U L 96 内容 胰岛素的发展史胰岛素概述胰岛素的种类胰岛素的进展糖尿病的胰岛素治疗 97 按胰岛素的来源分 98 人胰岛素 人胰岛素是利用基因重组技术 从叫酵母细胞中生产出来的 和人体分泌的胰岛素结构完全相同 且具单组分纯度 无动物及大肠杆菌污染 胰岛素原样物 1ppm 中性酸碱度 不良反应和胰岛素抵抗最低 具备有最完备的剂型 满足糖尿病病人的不同需求 99 人胰岛素与动物胰岛素 人胰岛素与动物胰岛素仅仅是个别氨基酸的差别动物胰岛素更易在人体内产生抗体动物胰岛素的效价低 由动物胰岛素换用人胰岛素时 发生低血糖的危险性增加 所以剂量应减少约15 20 100 人胰岛素与胰岛素类似物 101 按作用时间分 速效 超短效 短效中效长效预混胰岛素 102 短效人胰岛素 酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射二次或更多性状 无色澄清溶液制剂 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 皮下注射 肌肉注射 静脉注射 103 作用时间 起初作用时间 半小时最大作用时间 1至3小时维持作用时间 8小时 1 短效人胰岛素 104 N 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素 每天单独注射两次 部分病人一次 或与R混合使用 酸碱度 中性纯度 单组分性状 摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 105 N 中效人胰岛素 106 30R 70 30 预混型人胰岛素 30 短效中性可溶性人胰岛素与70 中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射两次性状 摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 107 作用时间 起初作用时间 半小时最大作用时间 2至8小时维持作用时间 24小时 30R 70 30 预混型人胰岛素 108 50R 预混型人胰岛素 50 短效中性可溶性人胰岛素与50 中效低精精蛋白锌人胰岛素预先混合 酸碱度 中性纯度 单组分使用 一天注射两次性状 摇均后呈白色均匀混悬液制剂种类 瓶装40单位 毫升 10毫升 支笔芯100单位 毫升 3毫升 支注射方法 仅供皮下注射 109 50R 预混型人胰岛素 作用时间 起初作用时间 1 5小时最大作用时间 4至12小时维持作用时间 24小时 110 内容 胰岛素的发展史胰岛素概述胰岛素的种类胰岛素的进展糖尿病的胰岛素治疗 111 胰岛素类似物 112 常规人胰岛素应用的局限性 吸收较慢 起效慢及作用时间长 餐后高血糖 注射时间不方便 低血糖危险增加 113 临床常用 速效 优泌乐 诺和锐长效 来得时 诺和平预混 优泌乐25 优泌乐50诺和锐30 114 优泌乐 115 Pro Asp 诺和锐 116 速效胰岛素类似物分子结构 人胰岛素 速效胰岛素类似物 六聚体 单体 117 速效胰岛素类似物作用特点 起效快 使用方便 可餐前立即注射 甚至餐时和餐后立即注射更加符合生理胰岛素分泌作用强 控制