（医学课件）急性心肌梗死的规范化诊治

急性心肌梗死的诊断与治疗 1 急性心肌梗死心电图的特征 心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极的异常 主要为病理性Q波的出现和 的改变 1 节段性2 坏死 损伤及缺血改变同时存在坏死型 波损伤型 段抬高缺血型 波倒置3 特有的演变规律 动态变化 2 心肌梗死ECG的演变及分期 心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出现近期 亚急期 数周 月ST段正常Q波 T波改变陈旧期 愈合期 3 6月后ST T正常或T稍异常Q波 3 心肌梗死心电图特征性演变 4 坏死型 波 1 产生机制正常的心室除极首先从室间隔开始 由心内膜下心肌向心外膜下心肌扩布 形成 波群 在正常人 波群的前 的向量大致指向左下方偏后 因此 当某一部分心肌坏死时 该处不会产生心电向量 综合向量将背离梗死区 因此在面对梗死区的导联上出现坏死型 波或 波 而对应导联上则出现 波增高 虽尚有争论 但已得到广泛认可 波型心肌梗死 透壁型心肌梗死无 波型心肌梗死 非透壁型心肌梗死与心肌梗死部位 梗死范围 梗死心肌的厚度有关2 典型 会出现 波 标志着心肌梗死已经形成 3 病理性 波的诊断标准是 波时限 4 振幅 1 4 5 相关血管供血情况 前间壁由左前降支的间隔支供血 前壁主要由左前降支供血 前侧壁由左前降支的对角支或左回旋支 主要是钝缘支 供血 高侧壁由左回旋支或左前降支供血 广泛前壁由左主干或较粗大的左前降支供血 下壁由左前降支 左回旋支 左优势型 或右冠状动脉 右优势型 供血 正后壁由右冠状动脉 右优势型 或左回旋支 左优势型 6 急性心肌梗死的定位诊断 阻塞的冠状动脉梗死部位导联左前降支 间隔支 前间壁V1 V2 V3 左前降支 心尖 前壁V2 V4左前降支 左回旋支前侧壁V5 V6 avL 左前降支 左回旋支高侧壁 avL V5 V6 左前降支广泛前壁 avL V1 V6右冠状动脉或左前降支下壁 avF左回旋支正后壁V7 V9右冠状动脉右室V3R V4R V5R右冠状动脉 左回旋支下后壁 avF V7 V9 仅供参考 7 心电图诊断梗死相关动脉 对左前降支可靠性最大 正确率 90 对右冠状动脉次之 对左回旋支最差 前间壁和前壁导联能独立反映左前降支病变 右室导联可独立反映右冠状动脉病变 但左回旋支缺乏独立表现的部位导联 8 左前降支近端 第一间隔支近侧 闭塞 心电图除广泛前壁心肌梗死图形外 因希浦系统供血受影响常可合并束支和分支阻滞 有时可合并二度 型房室传导阻滞 除非及时进行再灌注治疗 泵衰竭和心源性休克发生率均较高 左前降支中段 第一间隔支远侧 对角支近侧 闭塞 也可表现为广泛前壁心肌梗死图形 因希浦系统供血未受影响 很少合并束支和分支阻滞 泵衰竭可能发生 但心源性休克较为少见 预后相对良好 9 左前降支近端闭塞常表现为V2导联ST段抬高 敏感性为91 99 左前降支近端闭塞还可出现以下改变 aVR导联ST段抬高 敏感性为43 特异性为95 侧壁导联原有的间隔性Q波消失 敏感性30 特异性为84 V5导联ST段压低 敏感性17 特异性为96 右束支传导阻滞 敏感性14 特异性为100 2 3前壁急性心肌梗死V1导联ST段无抬高 这是由于V1导联面对的右侧间隔旁区由左前降支的间隔支和右冠状动脉的圆锥支双重血液供血 I aVL导联ST段抬高伴有V2导联ST段压低 提示左回旋支的钝缘支闭塞 10 11 12 如何测量ST段抬高或压低的幅度 13 ST段呈水平下移时 测量ST段水平部与QRS起始部的垂直距离ST段呈非水平型下移时 在J点后60ms或80ms处测量 14 图1诊断依据 I导联ST段压低 ST段抬高的幅度III导联大于II导联 V3导联ST段压低 导联ST段抬高比值小于1 右冠状动脉 15 图2诊断依据 1 ST段抬高的幅度II导联大于III导联 2 I导联ST段在等电位线或抬高 3 V3导联ST段压低 导联ST段抬高比值 1 24 V4R导联在等电位线或压低 T波倒置 左回旋支 16 右冠状动脉闭塞之鉴别点 1 I导联ST段压低 2 ST段抬高的幅度ST段III导联大于II导联 3 而是否是右冠近端或远端闭塞 应看是否有右室梗 关键是看V4R导联ST抬高否 a 如V4R导联ST段抬高大于1mm 且T波直立 就是近端闭塞 b 如V4R导联ST段在等电位线 T波直立 则为远端闭塞 17 左回旋支闭塞之鉴别点 ST段抬高幅度 导联 导联 左回旋支为梗死相关动脉 敏感性80 特异性97 ST段抬高幅度 导联 导联 左回旋支为梗死相关动脉 敏感性100 特异性100 aVF导联ST段抬高合并V5 V6导联ST段抬高提示左回旋支闭塞 I导联ST段在等电位线或抬高 V4R导联在等电位线或压低 T波倒置 18 V3导联ST段压低 导联ST段抬高 1 比值 0 5右冠状动脉近段 2 比值0 5 1 2右冠状动脉远段 3 比值 1 2左回旋支最高 19 心电图诊断心肌梗死的误区 1 V1导联呈QS型是正常的 2 额面电轴介于0 30度 III导联Q波 0 04s且 1 4R波幅度属于正常 3 心脏横位可导致 导联出现Q波 但 导联通常正常 4 额面电轴介于60 90度 aVL导联在正常情况下可出现Q波 5 I aVL aVF V4 V6导联的非病理性室间隔Q波 0 04s且 1 4R波幅度 20 6 假阳性 1 良性早期复极 2 LBBB 3 预激 4 Brugada综合征 5 心肌炎或心包炎 6 肺栓塞 7 蛛网膜下腔出血 8 代谢异常 如高钾血症 9 J点异常 10 导联错位或采用Mason Likar改良导联系统 11 胆囊炎7 假阴性 1 陈旧性心梗遗留Q波和 或 ST段持续抬高 2 起搏心律 3 LBBB 21 新的AMI诊断指南 1 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 22 需要强调的是1 ECG发生ST段升高 降低 T波倒置等变化虽然反映了心肌缺血 但并不足以定义心肌梗死 仅凭心肌标志物或影象学改变亦不能诊断AMI 两者结合 2 在临床上 ECG已有ST段抬高和 或 出现病理性Q波的患者 应立即采取必要的诊治措施 溶栓或直接PCI 而不必等待心肌标志物的检测结果3 共识建议用于诊断心肌梗死的标志物首选cTn 其与核素和磁共振成像 MRI 确定的梗死面积的相关性优于肌酸激酶 CK 和CK MB4 后壁 一词曾用来反映比邻隔面的左心室基底段 现已不再使用 建议使用 下基底部 23 保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌 防止梗死扩大及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 心肌梗死治疗原则 24 休息急性期卧床休息 病情稳定尽早下床活动 监测综合心电监护 必要时进行血流动力学监测 吸氧护理注意保持大便通畅 避免过度用力 阿司匹林确诊AMI后无禁忌症者立即给予嚼服阿司匹林150 300mg 之后每日75 150mg清晨顿服 长期坚持服用 一 监护和一般治疗 25 STEMI的再灌注治疗方式 ST段抬高心肌梗死 溶栓 直接PCI 溶栓后PCI CABG 26 PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷 术前6小时以上者 通常给予300mg负荷剂量 6小时以内者 为更快达到有效血药浓度 可给予600mg负荷剂量 ALBION研究得出 服用600mg负荷剂量氯吡格雷2小时的血小板抑制率 相当于300mg负荷剂量后6小时的血小板抑制率 可更快地抑制血小板激活和聚集 STEMI患者进行直接PCI时 在导管室应用GP b a受体拮抗剂是合理的 然而直接PCI前常规应用GP b a受体拮抗剂的有效性目前尚未确定 有发展前景 27 阿司匹林 阿司匹林的半衰期在15 20分钟 但是对血小板的抑制作用能持续10天左右 这是因为阿司匹林能乙酰化血小板环氧酶 使之不可逆的完全失活 直至新的血小板 生命周期为10天左右 生成 因此大约每24小时后 才有10 的血小板被恢复 而5 6天后 则有50 的血小板恢复正常 所以每天只需服药一次就有效 28 氯吡格雷 氯吡格雷的血小板抑制高峰在用药后4 7天 同阿司匹林一样 由于发生不可逆的血小板抑制 停药后血小板的恢复也较慢 需要新的血小板生成后才能恢复正常的凝血功能 因此 在大手术前氯吡格雷需停药至少7天 以防止术中 术后额外的出血 然而 氯吡格雷的血浆半衰期很短 2 4小时 血药浓度很快将至有效浓度以下 在紧急情况下 例如严重出血或紧急手术 停药数小时同时给予新鲜血小板输注 可保持患者的凝血功能 29 替罗非班 替罗非班为一高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白 GP b a受体拮抗剂 可以作用于血小板聚集的最终共同通路 通过精氨酸甘氨酸门冬氨酸序列占据血小板GP b a的交连位点 竞争性抑制凝血因子 或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集 抑制血小板的活化 黏附和聚集 从而达到最大限度的抗血小板作用 替罗非班半衰期为2h 起效快 给药后5min对血小板抑制作用可达到96 停药2 4h后血小板功能即可恢复至基础值的89 出血时间恢复正常 30 溶栓疗法 绝对禁忌症既往出血性脑卒中史3个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 不包括3小时内 颅内肿瘤活动性出血 或出血素质 不包括月经来潮 可疑主动脉夹层脑血管结构异常3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 31 溶栓疗法 相对禁忌症入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向近期 2 4周 创伤史 近期 3周 外科大手术 持续 20min心肺复苏近期曾有不能压迫的血管穿刺妊娠或活动性消化性溃疡 32 直接指标根据冠状动脉造影直接判断间接指标 心电图抬高的ST段于2小时内回降 50 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14小时内 药物溶栓治疗再通指标 33 药物治疗 1 硝酸酯类药物 扩张小动静脉 降低心脏前后负荷 降低心肌耗氧量 直接扩冠 AMI早期通常给与硝酸甘油静脉滴注24 48小时 10ug min开始 禁忌证 AMI合并低血压 SBP 90mmHg 或心动过速 心率 100bpm 下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用 34 药物治疗 2 抗血小板治疗 阿司匹林 抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少 达到抑制血小板聚集的作用 AMI急性期150 300mg d之间 3天后小剂量50 150mg d维持 噻氯匹定和氯吡格雷 抑制ADP诱导的血小板聚集 初始剂量300mg 以后剂量75mg d维持 35 药物治疗 3 抗凝治疗 通过抑制凝血酶 抑制血栓形成 普通肝素 先静脉推注5000u冲击量 继之以1000u h维持静脉滴注 每4 6小时测定一次APTT或ACT 调整肝素剂量 保持其凝血时间延长至对照的1 5 2 0倍 静脉肝素一般使用时间为24 72小时 以后可改用皮下注射7500u每12小时1次 注射2 3天 低分子肝素 应用方便 不需监测凝血时间 出血并发症低等优点 36 药物治疗 4 受体阻滞剂 减慢心率 降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量 缩小心肌梗死面积 降低急性期病死率 无禁忌症应及早常规应用 美托洛尔 常用的剂量为25 50mg 每日2或3次 禁忌症为 心率0 24秒 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环灌注不良 哮喘病史 周围血管疾病 1型糖尿病 37 药物治疗 5 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 通过影响心肌重塑 减轻心肌过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率 小剂量开始逐渐加量 禁忌证 AMI急性起收缩压265umol L 双侧肾动脉狭窄 对ACEI类药物过敏 妊娠 哺乳期妇女 38 药物治疗 6 钙拮抗剂 在AMI治疗中不做为一线用药 地尔硫卓 对于无左心衰的非Q波AMI患者 可以降低再梗死率 AMI并发心房颤动伴快速心室率 且无严重左心功能不全的患者 可使用静脉地尔硫卓 如心率低于55次 分 应减量或停用 静脉滴注时间不应超过48小时 AMI后频发梗死后心绞痛以及对 受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益 禁忌 对于AMI合并左心功能