CKD营养临床实践指南

主要内容 慢性肾病 CKD 的定义和分期CKD流行病学营养不良的普遍存在 原因以及对CKD预后的影响CKD营养不良的防治措施 监测和治疗 酮酸在CKD营养治疗中的重要地位 CKD的定义和分期 慢性肾脏病定义和分期的依据 慢性肾脏病的确定基于肾损伤的证据和肾小球滤过率 与病因无关确定慢性肾脏病的诊断后 应根据肾功能水平而不是病因 对患者的肾脏病进行分期 2002年 K DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 慢性肾脏病的定义 肾损害 肾脏结构或功能异常 3个月 伴或不伴肾小球滤过率 GFR 下降 可表现为下列之一 病理学检查异常肾损害指标 血 尿成分异常或影像学检查异常 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾损害 2002年 K DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 慢性肾脏病的分期 2002年 K DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 CKD的流行病学 FMCESRDPatientsin2002AGlobalPerspective 全世界ESRD人群 涉及全球230多个国家 63亿人口 122个国家 58亿人口 可为肾功能衰竭患者提供透析治疗 110多个国家 5亿人口 没有透析患者资料记录 中国CKD的现状 18 000 000CKD患者80 000 100 000透析患者100 000每年新增终末期肾病患者 ChineseDialysisandTransplantationRegistrationReportin2000 1999 2000年 我国血液透析患者数量 患者数 34250 46796 0 10000 20000 30000 40000 50000 1999年 2000年 ChineseDialysisandTransplantationRegistrationReportin2000 1999 2000年 我国腹膜透析患者数量 透析给患者带来沉重的经济负担 ChineseDialysisandTransplantationRegistrationReportin2000 营养不良的定义 蛋白 能量营养不良 PEM 指由于蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加或营养丢失所致的体内蛋白和能量不足以致不能满足代谢需要的状态 MartinK Kuhlmann et al OPTA malnutritioninchronicrenalfailure NephrolDialTransplant 2007 22 Suppl3 iii13 iii19 我国CKD患者普遍存在营养不良 100 80 20 40 60 0 营养不良发生率 透析前 血液透析 腹膜透析 60 1 86 23 73 20 40 RevistaDaAssociacaoMediaBrasileirs 2003 49 1 72 78NephrolDialTransplant2002 17 563 572 腹膜透析患者中重度营养不良发生率为8 多种原因导致CKD患者营养不良 食物摄入严重不足高分解代谢 慢性炎症状态营养物质丢失 蛋白尿和透析失血 胃肠出血 抽血 透析尿毒症内分泌紊乱 IGF 1抵抗 高胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进 2002年 K DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 营养不良 蛋白质摄入 能量摄入 CKD进展过程中营养素的自发摄入量 GFR 60ml min GFR 30ml min 发生营养不良的风险 DenisFouqueMD 2007 慢性炎症导致CKD患者营养不良 加速蛋白质分解抑制蛋白质合成 提高患者基础代谢水平 促进脂肪细胞合成瘦素直接抑制下丘脑食欲 抑制胃酸分泌抑制肠蠕动抑制中枢神经食欲 慢性炎症 PeterStenvinkel Inflammationinend stagerenalfailure coulditbetreated NephrolDialTransplant 2002 17 Suppl8 33 38 营养不良进一步损害残余肾功能 营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降肾素 血管紧张素系统 激肽 前列腺素 肾上腺素参与营养不良对肾功能的损害晚期营养不良可出现低蛋白血症 进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良 营养不良对CKD预后具有决定性的影响 在成人 营养不良是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一营养不良的儿童患者虽然死亡较成人少见 却是导致生长延缓的关键因素在CRF早期就会出现 是临床预后差的标志终末期肾病中有9 6 死于严重营养不良 2007年 EBPG营养指南 2002年 K DOQICKD临床实践指南 2007年 CKD营养治疗新视点 高峰论坛 JAmDietAssoc 2004 104 404 409 腹膜透析 血液透析 2 5 2 5 3 0 3 0 3 5 3 5 4 0 4 0 血清白蛋白 g dl 死亡风险比率 0 2 4 6 8 12 10 营养不良的患者死亡风险显著增加 CKD营养不良的防治措施 有效的营养监测是防治营养不良的基础合理的营养治疗是防治营养不良的关键 2007年 EBPG营养指南 2002年 K DOQICKD临床实践指南 2005年中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 有效的营养监测是防治CKD营养不良的基础 应及时且有规律地监测CKD患者的营养状态 从GFR 60ml min起CKD患者即易发生营养不良 故应从此开始对患者的营养状态进行监测 对患者实施低蛋白饮食治疗后 更应有规律地密切监测 治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次 此后每2 3月监测1次 2005年中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 应采用综合 有效的方法评估患者的营养状态 没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性 2002年 K DOQICKD临床实践指南 理想的营养监测需综合评估多种营养指标 1 2002年 K DOQICKD临床实践指南 理想的营养监测需综合评估多种营养指标 2 2002年 K DOQICKD临床实践指南 主观综合性营养评估 SGA 维持性腹膜透析共识中华肾脏病杂志 2006 22 513 516 维持性腹膜透析共识中华肾脏病杂志 2006 22 513 516 主观综合性营养评估 SGA 饮食治疗依从性的监测 在实施低蛋白饮食治疗时 必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测 以防营养不良的发生蛋白入量监测氮表现率蛋白相当量 PNA 或蛋白分解代谢率 PCR 在氮平衡情况下 其值应与蛋白入量相等 热量摄入监测根据病人3日饮食记录 来计算病人实际摄入热量 2005中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 PNA计算公式 PNA g 24h 7 62 UNA g 24h 19 0 g 24h 其中 UNA g 24h UUN g 24h BUN BW 60 或UNA g 24h UUN g 24h DUN g 24h BUN BW 60 透析病人 UUN 尿尿素氮量g 尿尿素氮浓度 g L 24小时尿量 L DUN 透析液尿素氮量g 透析液尿素氮浓度 g L 24小时透析液总量 L BUN 血尿素氮变化g 24h BUNf BUNi 间隔天数BUNf 最后日BUN g L BUNi 开始日BUN g L BW 体重 kg 透析病人的体重 应在血液透析结束后或在腹透液排出后再测定 PCR计算公式 PCR g d 9 35GU 11其中 GU mg min Curea ml min BUN mg ml Uurea mg ml 尿量 ml BUN mg ml 时间 min 注 GU尿素生成率Curea尿素清除率Uurea尿尿素浓度BUN血尿素氮 合理的营养治疗是防治CKD营养不良的关键 低蛋白饮食 足够的热量 低蛋白饮食 LPD 是一个重要的CKD治疗手段 低蛋白饮食的主要目的 减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集保持患者有一个良好的营养状态 降低患者死亡率或延迟透析降低蛋白尿 减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标 减轻肾单位负荷改善胰岛素抵抗降低氧化应激降低血清甲状旁腺激素水平改善脂质代谢与ACEI有协同的降蛋白尿作用 DenisFouque Elevenreasonstocontroltheproteinintakeofpatientswithchronickidneydisease 20073 7 383 392 LPD的肾脏保护益处 高蛋白 氨基酸诱导肾脏高滤过 氨基酸 支链氨基酸低蛋白饮食酮酸 cAMP 胰高血糖素 2 1 1 2 增加肾脏血流高滤过 Langetal 1995 Sem Nephrol 15 415 418 高蛋白 蛋白尿是CKD预后的独立预测指标 Isekietal KidneyInt2003 LPD延缓肾病进展 降低死亡 ANDREWS LEVEY et al DietaryProteinRestrictionandtheProgressionofChronicRenalDisease JAmSocNephrol 1999 10 2426 2439 LPD能成有效降低蛋白尿 Gansevoortetal NDT1992 蛋白质摄入基础值 1g kg d 低蛋白饮食不会造成营养不良 Aparicioetal JAmSocNephrol 1999 SVLPD 每公斤体重每天提供0 3g蛋白 35kcal能量和5 7mg无机磷 补充开同 SVLPD中血清白蛋白和体重指数整体上保持稳定 LPD时代偿性代谢适应可以维持机体的蛋白储备 Bernhardetal JAmSocNephrol2001 3个月内蛋白摄入从1 1减少到0 7g kg day 随着饮食蛋白摄入的减少 亮氨酸氧化也减少 保证患者营养状态的蛋白摄入量 最小摄入量0 46g kg d FAO WHO RDA 混合性蛋白 30 0 59g kg d安全性 30 0 77g kg d 氮平衡 Kopple 亮氨酸代谢速率 Maroni Fouque 代谢分析 Aparicio 0 6 0 7g kg j 各指南推荐的CKD患者的蛋白摄入量 2007 EBPG营养指南 维持性血液透析患者 至少1 1g kg d nPNA不低于1 0g kg d2002 K DOQICKD临床实践指南 非透析患者 GFR 20ml min 蛋白摄入 0 6 0 75g kg d 维持性血液透析 MHD 患者 1 2g kg d 慢性腹膜透析透析 CPD 患者 1 2 1 3g kg d CKD患者的蛋白摄入 非透析患者 0 6 0 8g kg d维持性血液透析 MHD 患者 1 2g kg d慢性腹膜透析透析 CPD 患者 1 2 1 3g kg d 基本一致 2005年中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 2002年 K DOQICKD临床实践指南 2007年 EBPG营养指南 实施低蛋白饮食的障碍 患者对饮食治疗的益处所知有限肾脏病学家对于限蛋白饮食的有效性不肯定营养学家缺乏 对CKD患者的饮食治疗和卫生治疗不当或不充分 DOPPS Heckingetal 2004 迫切需要组建包括肾脏营养学家在内的 遵从有关CKD患者治疗的特定指南的队伍 保证充分的能量摄入非常重要 能量摄入减少是CKD患者能量代谢障碍的主要原因CKD患者的能量消耗与健康人相似给与35kcal kg d的能量摄入 对于维持正氮平衡 提高血清白蛋白浓度及人体测量参数 减少UNA 即增加蛋白质的利用度 来说是必需的 2007年 EBPG营养指南 2002年 K DOQICKD临床实践指南 能量摄入与年龄 性别 体力活动量有关 2002年 K DOQICKD临床实践指南 年龄60岁 30 35kcal kg d 2007年 EBPG营养指南 维持性血液透析患者 30 40kcal kg d随性别 年龄和体力活动量调整 小结 多种原因导致CKD患者普遍存在营养不良营养不良对CKD预后产生决定性的影响有效的营养监测以及合理的营养治疗是防治CKD营养不良的重要手段低蛋白饮食以及保证足够的热量是CKD营养治疗的基础LPD的应用是有效且安全的 酮酸在CKD营养治疗中的重要地位 CKD透析前患者CKD透析患者 施行LPD 尤其极低蛋白饮食 VLPD 治疗时 为防止营养不良 建议给病人同时补充复方 酮酸制剂或必需氨基酸制剂复方 酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂 专家共识 复方 酮酸制剂能更有效防治营养不良 2005年中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 LPD 复方 酮酸提供全面肾脏保护 减少蛋白尿排泄 延缓CKD进展减轻氮质血症 改善代谢性酸中毒补充机体所缺氨基酸 改善蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗 改善糖代谢增加脂酶活性 改善脂代谢降低血磷 增加血钙 减轻继发性甲亢 2005中国 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 透析前CKD患者的酮酸治疗 非糖尿病CKD患者糖尿病肾病CKD患者 专家共识 透析前非糖尿病CKD患者的酮酸疗法 2006年 国际专家顾问委员会共识 专家共识 透析前糖尿病肾病患者的酮酸疗法 2006年 国际专家顾问委员会共识 患者数81527324163糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病饮食 药物VLPD KAVLPD KAVLPD KAVLPD KAVLPD KALPD KA EPO时间 月 15 6323 044 429 636 LPD 酮酸能有效降低蛋白尿 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Barsottietal 1987 Aparicioetal 1988 Combeetal 1993 Barsottietal 1998 Aparicioetal 2000 Teplanetal 2003 蛋白尿 g 24h LPD 低蛋白饮食VLPD 极低蛋白饮食 p 0 01 p 0 01 p 0 01 p 0 01 p 0 01 p 0 02 透析患者的酮酸疗法 血液透析 HD 持续性腹膜透析 CAPD 专家共识 血液透析患者酮酸疗法 饮食蛋白摄入 1 2g kg d饮食能量摄入 60岁 35kcal kg d 60岁 30 35kcal kg d酮酸 开同 的推荐剂量 1片 5 8kg d酮酸 氨基酸可用于合并低蛋白血症和高磷血症的患者 透析不充分的患者除外 2006年 国际专家顾问委员会共识 专家共识 持续非卧床腹膜透析 CAPD 的酮酸疗法 初步结果显示 补充酮酸 氨基酸的轻度限蛋白饮食能延缓CAPD患者残余肾功能的丧失 CAPD患者建议的蛋白摄入和氨基酸的补充 饮食蛋白摄入 1 0g kg体重 d饮食能量摄入 30 35kcal kg体重 d开同 1片 5kg d 0 1g kg d 2006年 国际专家顾问委员会共识 Coreshetal AmJKidneyDis 1995 6 1379 1385 LPD 酮酸明显提高透析患者的生存率 DietaryManagementofChronicK