ACEI临床应用PPT课件

1 血管紧张素受体拮抗剂对心血管疾病的保护作用 2 心肌梗死 心血管事件链 神经激素激活 左室重构 危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗微量蛋白尿症 动脉粥样硬化左室肥厚 血管内皮功能不全微血管病变 冠状动脉疾病 心力衰竭 死亡 终末期微小血管肾病 AdaptedwithpermissionfromDzauV BraunwaldE AmHeartJ 1991 121 1244 1263 卒中 3 心肌梗死 ACE I醛固酮受体拮抗剂 左室重构 危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗 动脉粥样硬化左室肥厚 血管内皮功能不全微小血管病 冠状动脉疾病 心力衰竭 死亡 终末期微小血管肾病 SAVETRACEAIREEPHESUS CONSENSUSSOLVDRALES HOPE HOPE HOPE ACE I及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用 4 CONSENSUS NYHAIV级 SOLVD治疗 NYHAII III级 ACEI对CHF患者的保护作用 安慰剂 n 126 依那普利 n 127 危险率下降40 p 0 003 危险率下降16 p 0 0036 CONSENSUSTrialStudyGroup NEnglJMed 1987 316 1429 1435 SOLVDInvestigators NEnglJMed 1991 325 293 302 依那普利 n 1285 安慰剂 n 1284 病死率 月 CONSENSUS与SOLVD 5 ACEIs对心梗后患者的保护作用 SAVE AIRE TRACE 0 20 40 60 病死率 p 0 019 19 群多普利 雷米普利 卡托普利 p 0 002 27 p 0 001 24 n 2231 n 2006 n 1749 心梗后3 16天开始治疗 6 PittBetal NewEnglJMed1999 341 709 717 RALES试验所有原因死亡率 主要目的 所有原因死亡率随机性 NYHAIII 70 IV 30 平均EF25 安慰剂组841例 安体舒通组822例试验结果 过早地中止试验 1年平均随访24个月安慰剂组年死亡率为20 死亡率 安慰剂组46 安体舒通组35 总死亡率下降30 心衰恶化率下降35 男子女性化10 7 EH PHESUS所有原因死亡率心梗后3 14天给予依普利酮治疗 PittB etal NEnglJMed2003 348 1309 21 双盲 安慰剂对照试验 依普利酮对AMI伴有左室功能不全和心衰患者的保护作用3313例患者服用依普利酮 25mg 滴定最大剂量为50mg d vs3319例患者服用安慰剂 总死亡率 下降15 CV死亡率 下降17 猝死率 下降21 因HF住院率 下降23 8 心肌梗死 ACE I醛固酮受体拮抗剂 左室重构 危险因素高脂血症高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗 动脉粥样硬化左室肥厚 血管内皮功能不全微小血管病 冠状动脉疾病 心力衰竭 死亡 终末期微小血管肾病 SAVETRACEAIREEPHESUS CONSENSUSSOLVDRALES HOPE HOPE HOPE ACE I及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用 9 ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象 p 0 001versusplacebo BiollazJ etal JCardiovascPharmacol 1982 4 966 972 100 80 60 40 20 0 血浆ACE nmol mL min 血浆血管紧张素 pg mL 安慰剂 4h 24h 1 2 3 4 5 6 月 住院 10 肾素抑制剂 所有受体阻滞剂 血管紧张素II 肾素 血管紧张素转换酶 血管紧张素原 ACE抑制剂 血管紧张素I 肝脏 组织 循环 局部 非肾素通路 t PA 组织蛋白酶G Tonin 非ACE通路 胃促胰酶 CAGE 组织蛋白酶G 肾素 血管紧张素系统转换通路 血管紧张素受体 11 ACE I对血管紧张素II和缓激肽的作用 ACE I 血管紧张素转换酶 缓激肽 血管紧张素II 肾素 血管紧张素转换酶 AT1 AT2 血管紧张素原 血管紧张素I 血管收缩 无活性缓激肽 NO 咳嗽肾性水肿肾功能不全高血压 血管舒张 抗生长抗增殖 12 ARB对血管紧张素II和缓激肽的作用 ARB 血管紧张素转换酶 血管舒张 缓激肽 血管紧张素转换酶 血管紧张素原 血管紧张素II 无活性缓激肽 NO 无咳嗽无肾性水肿 血管收缩 血管舒张 AT1 AT2 血管紧张素I 肾素 No生长 13 ARBs在心血管事件链中的作用 14 15 血管紧张素受体拮抗剂在心衰中的作用 16 ELITEII PittB etal Lancet 2000 355 1582 1587 试验目的 氯沙坦优于卡托普利主要终点 所有原因死亡率次要终点 猝死 所有原因和因CHF住院率随机分组 3152例ACE I受益患者 65岁 NYHAII IV EF 40 氯沙坦 50mgqd n 1578 卡托普利 50mgtid n 1574 随访 直到510例死亡 17 ACE I与AT1受体拮抗剂联合应用 ACE Is可增加缓激肽含量ARBs可阻断血管紧张素对AT1受体的有害作用 ACE I与ARB联用会产生更大益处吗 18 Val HeFT 研究回顾 5010例患者 18岁 EF 40 NYHAII IV 利尿剂 85 地高辛 67 阻滞剂 35 ACE抑制剂 93 缬沙坦40mgbid调整至160mgbid 随机分组 接受基础治疗 安慰剂 19 Val HeFT 所有原因病死率与病残率联合终点 CohnJN Circulation 2000 102 2672 2676 0 65 70 75 80 85 90 95 缬沙坦 安慰剂 100 p 0 009 月 无事件概率 危险下降13 3 20 Val HeFT 因心力衰竭住院 0 65 70 75 80 85 90 95 100 p 0 00001 月 无事件概率 危险下降27 5 Firsthospitalization CohnJN Circulation 2000 102 2672 2676 缬沙坦 安慰剂 21 所有原因病死率和病残率联合终点 未接受ACEI基础治疗亚组 p 0 00002 月 无事件生存率 危险下降49 MaggioniAP AnandISetal JACC 2002 缬沙坦n 185 安慰剂n 181 22 50 100 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 生存率 60 70 80 90 随机分组后 月 危险下降41 P 0 017 所有原因死亡率 未接受ACEI基础治疗亚组 MaggioniAP AnandISetal JACC 2002 缬沙坦n 185 安慰剂n 181 23 Val HeFT病死率 病残率联合终点分析ACEI 阻滞剂 BB 亚组 22 47 ACE INoBBNo 35 ACE INoBBYes ACE IYesBBYes ACE IYesBBNo 36 安慰剂 24 三组治疗病死率 病残率均增加是偶然发生吗 如何解释 三组治疗的副作用可以用替代终点的改变来解释吗 25 心力衰竭的替代终点 血液动力学改变心率失常自主神经系统标记物运动能力心室重构神经激素 26 时间 月 血浆BNP pg mL N 844 平均值 SEM 安慰剂基线 177 6 缬沙坦基线 183 5 N 1890 N 1710 N 1850 N 1633 N 823 P 0 001 P 0 001 P 0 001 0 4 12 24 40 30 20 10 0 10 20 Latini Masson Anand etal Circulation2002 106 2454 2458 血浆BNP最小均方的变化 缬沙坦与安慰剂比较 27 从基线至终点血浆BNP最小均方的变化 缬沙坦 安慰剂 常规治疗基础上 P 0 0005 Latini Masson Anand etal Circulation2002 106 2454 2458 28 时间 月 安慰剂 基线NE472 缬沙坦 基线NE456 均值 SEM N 1894 N 1713 N 840 N 1855 N 1635 N 816 0 4 12 24 P 003 NE的变化 pg ml P 002 P 0005 从基线起血浆NE最小均方的变化 Latini Masson Anand etal Circulation2002 106 2454 2458 29 从基线至终点血浆NE的变化 安慰剂 缬沙坦 ACEI不BB不 ACEI不BB是 ACEI是BB是 ACEI是BB不 AllPatients 0 20 40 60 80 P 001 P NS P 001 P NS P NS 19791941 8585 11601159 4759 687638 安慰剂缬沙坦 100 120 血浆NE的变化 pg mL 常规治疗基础上 Latini Masson Anand etal Circulation2002 106 2454 2458 30 BB ACEI Val HeFT超声心动检查结果分析标准心衰治疗联合EF与LVIDd的变化 WongM PosterPresentation51stScientificSessionACC2002 p 0 00075p 0 25129p 0 00033p 0 0081p 0 65523 p 0 00002p 0 01403p 0 00143p 0 00897p 0 19575 EF的变化 LVIDd的变化 cm m2 6 5 4 3 2 1 0 缬沙坦安慰剂 ACEI BB ACEI BB BB ACEI 所有患者 31 CHARM联合用药组 CHARM心功能良好组 CHARM试验 3组试验比较坎地沙坦与安慰剂对有症状的心衰患者的作用 CHARM替代治疗组 n 2028LVEF 40 不能耐受ACEI n 2548LVEF 40 ACEI治疗组 n 3025LVEF 40 服用 未用ACEI治疗 全部试验的主要终点 所有原因死亡 每个试验的主要终点 心血管死亡或因慢性心衰住院 HF heartfailure LVEF leftventricularejectionfraction PfefferMAetal Lancet 2003 362 759 766 32 CHARM试验 危险例数 坎地沙坦 安慰剂 33 223 702260 574232 643251 633483 1276 利于安慰剂 0 6 0 8 1 0 1 2 利于坎地沙坦 274 711264 561275 648263 624538 1272 坎地沙坦 安慰剂 交叉治疗的p值 0 14 0 26 阻滞剂是不 推荐剂量的ACEI是不 所有患者 HR hazardratio McMurrayJJVetal Lancet 2003 362 767 771 CHARM联合组基础治疗后的主要终点 HR 34 预防心力衰竭的进展 CHFNYHA II III级患者 35 ARBs对心梗后患者的保护作用 36 ACEIs对心梗后患者的保护作用 SAVE AIRE TRACE 0 20 40 60 病死率 p 0 019 19 群多普利 雷米普利 卡托普利 p 0 002 27 p 0 001 24 n 2231 n 2006 n 1749 心梗后3 16天开始治疗 37 OPTIMAAL氯沙坦与卡托普利对心梗后高危患者疗效的比较 5 477例 平均年龄67 4岁 急性心梗和心衰或EF下降患者接受氯沙坦50mgqd或者卡托普利50mgtid 利于卡托普利组总死亡率无显著差异 次级和三级终点无显著差异 心源性猝死或复苏停搏 致死性或非致死性心梗以及住院率 卡托普利可明显降低CV死亡率 差别显著 P 0 032 氯沙坦因较好的耐受性 中止用药率较低 P 0 0001 ACEIs仍然是心梗后的一线治疗用药 DicksteinKetal fortheOPTIMAALStudyGroup Lancet 2002 360 752 760 38 OPTIMAAL DicksteinKetal fortheOPTIMAALStudyGroup Lancet 2002 360 752 760 39 VALIANT 研究目的 缬沙坦是否优于卡托普利 确定是否可以更加改善已接受证实剂量ACEI的心梗后患者的状况 PfefferMAetal AmHeartJ 2000 140 727 734 缬沙坦与卡托普利联用是否优于卡托普利单用 缬沙坦是否与卡托普利等效 优于安慰剂 如果不 40 主要终点 总病死率次级终点 心血管死亡其他终点 安全性与耐受性 试验设计 14 703例患者 事件驱动 2 700例死亡 PfefferMAetal AmHeartJ 2000 140 727 734 卡托普利50mgtid n 4 900 缬沙坦160mgbid n 4 900 卡托普利50mgtid 缬沙坦80mgbid n 4 900 急性心肌梗死 0 5 10天 符合SAVE AIRE或者TRACE研究的入选标准 具备心力衰竭的临床 放射影象学证据和 或左室收缩功能障碍 VALIANT缬沙坦与卡托普利对急性心梗疗效的比较 41 0 0 05 0 1 0 15 0 2 0 25 0 3 0 6 12 18 24 30 36 事件概率 缬沙坦490944644272400726481437357 月 缬沙坦vs 卡托普利 HR 1 00 P 0 982 缬沙坦 卡托普利vs 卡托普利 HR 0 98 P 0 726 卡托普利490944284241401826351432364 缬沙坦 卡托普利488544144265399426481435382 总死亡率 Pfeffer McMurray Velazquez etal NEnglJMed2003 349 1893 1906 42 0 8 1 1 2 危险比 97 5 可信区间 1 13 P值 非劣效性 0 002 方案治疗患者群体 n 14 285 0 004 意向治疗患者群体 n 14 703 非劣效性成立 缬沙坦优于卡托普利 卡托普利优于缬沙坦 非劣效性不成立 非劣效性检验界值 总死亡率 Pfeffer McMurray Velazquez etal NEnglJMed2003 349 1893 1906 43 44 针对合并心力衰竭和 或左室功能障碍的心肌梗死患者 缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低下列事件的发生危险 死亡心血管死亡 非致死性心肌梗死 心衰住院缬沙坦与证实剂量的卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率 同时可能增加不良反应 临床意义 VALIANT研究首次证实 ARB 缬沙坦 对心肌梗死后高危患者的治疗作用与ACEI相当 且副作用较小 VALIANT研究总结 Pfeffer McMurray Velazquez etal NEnglJMed2003 349 1893 1906 45 不同的疾病过程 心室重构不完全VALIANT研究 ACE I与ARB是同时进入试验的 而Val HeFT和CHARM研究是在长期应用ACE I之后开始应用ARB的在应用ACE I基础上联合应用不同剂量的ARBVALIANT试验是在服用证实剂量卡托普利的同时联用缬沙坦VALIAN