肺结核大咯血的评估与抢救

肺结核大咯血的评估与抢救,定义,大咯血是肺结核病常见急症和重症并发症之一。一次咯血量200 ml或24 h内咯血量在600 ml以上者均属于大咯血急剧大量咯血，可造成窒息、失血性休克致死，病死率可高达64.5%,影响预后因素,患者年龄、体质、神志，大咯血前的生命体征、咳嗽反射的强弱、肺功能状况及有无严重并发症等因素都影响其预后肺结核合并大咯血患者基础疾病重，病情凶险,大咯血的前兆,咽喉发痒、咳嗽频繁、胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、全身发麻、口渴等。其中以咽喉发痒、咳嗽频繁和胸闷加剧等为先兆表现者居多。先兆表现后出现大咯血的时间长短不一。咽喉发痒、咳嗽频繁者多在26 min出现咯血；口感咸或甜者多在710 min内发生咯血；胸闷加剧、胸内发热者多在30 min内出现咯血。多数患者在出现先兆症状后1 h内出现大咯血，个别患者则长达12 h。,一般处理,稳定患者情绪, 保持环境安静, 要求患者注意休息, 鼓励患者将血咯出, 不要屏气让患者取患侧卧位, 以减少出血, 避免血液流向健侧如患者情绪紧张烦躁不安, 但无严重呼吸功能障碍和体质极度衰弱者, 可适当给予镇静剂, 如安定 5-10 m g , 肌内注射; 剧烈咳嗽者, 可给予镇咳剂, 如可待因15 30m g , tid, 口服, 以对症治疗, 并有降低肺循环压力的作用,气促者, 给予氧气治疗应密切观察患者的病情, 做好大咯血和咯血窒息的各项抢救的准备工作定期记录咯血量, 监测呼吸、 脉搏和血压等生命体征, 若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者, 应及时进行抢救,止血药物的应用,垂体后叶素：对高血压、冠心病、肺心病、心衰者和孕妇, 以及过去对本药物有明显不良反应者, 均应慎用纠正凝血障碍：6一氨基乙酸、对竣基苄胺、止血环酸其他：立止血、安络血、云南白药,输血,输血可以改善并纠正由于失血而导致的失血性休克状态, 并能补充凝血因子, 以利止血及预防再次出血持续大咯血出现循环血容量不足现象, 如收缩压降至90mmhg以下时, 应及时补充血容量, 而少量多次输新鲜血(10 0-2 00ml/次) 尚有促进止血作用输血开始速度应加快, 尽快升高收缩压; 输血量应根据测定的中心静脉压来确定, 输血输液过多、过快易引起肺水肿,手术治疗,对于出血部位明确而无手术禁忌证的大咯血患者, 做急诊外科手术, 可挽救患者生命,1974 年emy 首先应用支气管动脉栓塞( bronchial artery embolization，BAE)治疗大咯血取得满意临床效果，经过30 余年不断发展完善，现已成为临床控制大咯血最有效的治疗方法,患者，男， 55 岁。支气管动脉造影。支气管动脉开口于胸主动脉胸椎5 6 椎体高度段，左下支气管动脉分支增多、增粗、紊乱，可见对比剂溢出征象,用聚乙烯醇颗粒栓塞后，支气管动脉造影。图1 所见异常血管闭塞，对比剂溢出征象消失,咯血窒息的识别和抢救,窒息的识别,患者咯血时突然感到胸闷难受, 烦躁不安, 端坐呼吸, 惊恐,气促发绪, 血液咯出不畅或见暗红色血块患者突然出现呼吸困难, 伴明显痰鸣音(“咕噜” 音)神情呆滞, 血液咯出不畅; 或在大咯血过程中, 咯血突然停止, 口唇指甲青紫咯血突然中止、呼吸增速、吸气时锁骨上窝、 肋间隙和上腹部凹陷, 或仅仅从鼻腔、 口腔流出少量暗红色血液, 旋即张口瞪目, 面色灰白或发绪, 胸壁塌陷, 呼吸音减弱或消失,紧急抢救,窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅, 纠正缺氧迅速置患者头低足高位、 身体与水平面呈45角的俯卧位, 并使患者头后仰, 保持呼吸道通畅，头偏向一侧, 用压舌板或张口器撬开口腔, 并用舌钳将舌拉出, 清除口腔、鼻部和咽部血块, 用适当的力量拍击患者健侧胸背部, 振动堵塞在气管内的血块或积血, 使血液(块) 由气管咯出，也可直接刺激咽部以咳出血块, 解除窒息,用导管自鼻腔插至咽喉部, 吸引器吸出血液(块)在直接喉镜下做气管插管或硬质支气管镜直接插管, 通过冲洗和吸引亦可迅速建立呼吸通道。估计需要较长时期做局部治疗者, 则做气管切开。,氧疗: 吸人较高浓度的氧, 或高频通气治疗, 如自主呼吸极弱或消失, 则进行人工通气治疗窒息解除后, 继续进行相应处理: 如继续保持呼吸道通畅, 纠正酸中毒, 补充血容量, 控制和防治休克后期处理: 脑水肿、肾功能衰竭、呼吸道感染、肺不张等,发现病人出现咯血窒息征象, 监测指血氧饱和度( SPO2 )明显下降时, 应立即用人工呼吸通气球囊辅助通气( 通气频率跟随病人的呼吸频率