系统性红斑狼疮诊.ppt

系统性红斑狼疮诊断及规范化治疗 概念 系统性红斑狼疮 SLE 是一种具有明显遗传背景 由感染 雌激素等触发因子与外环境 内环境诸多因素的共同作用而引起机体免疫调节紊乱的全身性自身免疫病 SLE特征 临床表现复杂 多系统 多器官受累血清中有多种自身抗体 是狼疮的重要标志 男女之比为1 9 13患病年龄15 45岁发病高峰为生育期 流行病学特点 我国患病率 75例 10万 约100万人 英国1 3450美国1 250黑人女性美国本土印第安人患病率高于白人新西兰1 4200 发病原因 1 感染因素 病毒 细菌等2 环境因素 如紫外线 化学物质3 自身免疫紊乱 4 遗传因素 5 性激素失调 多因素自身免疫性疾病 与SLE相关的环境因素1 肯定有关 如紫外线 感染 病毒或细菌 紫外线可损伤皮肤表层的脱氧核糖核酸结构 引起脱氧核糖核酸抗体的形成 使人体组织遭受损伤 与狼疮有关的病毒 粘病毒 EB病毒 麻疹 水痘 副流感 流行性腮腺炎病毒等病毒约12种之多 细菌 如分枝杆菌 与SLE相关的环境因素2 很可能有关 一 化学物质 两类1 诱发狼疮发病的药物 青霉素族 链霉素 四环素 磺胺 氯丙嗪 金制剂等 抗原与机体组织蛋白结合 诱发机体的免疫应达而发病 与SLE相关的环境因素3 2 诱发SLE样综合征的物质 肼类 肼苯哒嗪 朴痫酮 异烟肼 酒石酸 食物色素 染发剂 干扰细胞核代谢刺激机体产生抗体 与SLE相关的环境因素4 二 食物 含补骨脂素的 芹菜 无花果 含联胺基团 蘑菇 烟熏食物 增强患者对光敏感的作用 三 精神因素 心理压力可能有关 烟草 氯化乙烯 石棉 部分免疫接种等 遗传因素与SLE的关系 1 家族发病的倾向2 同卵双生子女SLE患病率25 70 3 异卵双生子女SLE患病率1 3 4 与SLE密切相关的遗传基因主要存在于人类主要组织相容性复合体 MHC 的某些基因位点上人类MHC又称人类白细胞抗原 HLA 系统基因 1975年世界卫生组织正式命名 HLA是人类最具多态性的遗传系统 由3类结构 功能各异的基因组成 HLA HLA A B C位点HLA HLA DP DQ DR位点HLA 补体 TNF 热休克蛋白等基因与SLE密切相关的主要是HLA 类基因 尤其是HLA 类D区基因在免疫应答中发挥重要作用 这部分基因缺陷可造成免疫功能紊乱 导致自身免疫现象HLA 类基因位点与SLE中某些自身抗体的产生密切相关 性激素与SLE的关系 SLE主要累及女性发病高峰为生育期青春期前和绝经后的女性患病率低雌激素对免疫调节有重要作用 能抑制细胞免疫和增加自身抗体的产生相关研究 性激素的代谢异常与体内微粒体同功酶的遗传缺陷有关 临床表现 临床表现复杂 系统性红斑狼疮 胸膜炎胸腔积液 蛋白尿血尿 腹痛腹泻 心包积液 自身抗体 蝶形红斑 关节炎肌痛 WBC PLT HB减少 临床表现1 全身症状约95 的患者有全身症状80 100 患者早期出现乏力以发热最为常见 80 大多为高热 与感染相鉴别 60 的患者有体重减轻 临床表现2 关节肌肉受累关节痛以手指 腕 膝关节常见间歇发作 很少有关节畸形 与RA鉴别点 临床表现3 皮肤粘膜80 有皮损蝶形红斑 58 网状青斑 14 盘状红斑 10 光过敏 45 皮下结节 口腔溃疡脱发 雷诺氏现象 44 临床表现4 肾损害几乎100 SLE肾脏发生异常如急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾小球肾炎 慢性肾炎 肾病综合症表现 蛋白尿 血尿 各种管形尿 氮质血症 水肿和高血压 临床表现5 心血管最常见心包炎 尸检占80 心包积液或纤维素性心包炎心肌炎或冠状动脉病变表现 气促 心慌 心律失常 心前区不适 临床表现6 肺35 累及胸膜胸腔积液或干性胸膜炎间质性肺炎表现 发热 干咳 气促 临床表现7 神经精神狼疮 NPL 中枢 各种精神障碍癫痫样发作 偏瘫等 累及中枢系统称为狼疮脑病 周围 颅神经和外周神经病变 中枢神经系统症状周围神经系统状无菌性脑膜炎急性炎性脱髓鞘性多神经炎脑血管疾病脱髓鞘综合征植物神经系统紊乱头痛重症肌无力运动障碍颅神经病变脊髓病神经丛病变急性意识障碍多发性神经病变认识障碍情绪障碍精神障碍 临床表现8 消化系统 25 50 食欲不振 腹痛 呕吐 腹泻 腹水消化道出血肝功能异常腹膜炎 肠系膜血管炎的表现以腹泻 腹痛为首发的SLE 临床表现9 血液系统慢性贫血溶血性贫血白细胞或血小板减少 实验室检查研究进展 1 一般检查 血常规尿常规2 血清补体 免疫球蛋白C3 C4 有助于SLE诊断免疫球蛋白可升高 高球蛋白血症 IgM 白 球比例倒置 抗核抗体 凡是针对核内成分相同的物质所产生的抗体均为抗核抗体 ANA 目前是指抗核酸和核蛋白抗体的总称根据核抗原的理化特性及分布部位 将ANA分为四种类型 抗DNA抗体抗组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗核仁抗体 抗核抗体分类 1 抗DNA抗体2 抗组蛋白抗体3 抗非组蛋白抗体4 抗核仁抗体 抗双链DNA抗体 抗单链DNA抗体抗左旋DNA抗体 总组蛋白抗体 AHA H1 H2a H2b H3 H4 抗可溶性抗原 ENA 抗体 Sm RNP SSA SSB ScI 70 Jo 1 等 抗核小体抗体 AnuA 抗着丝点抗体 ACA 抗DNA抗体 抗ds DNA抗体 几乎仅见于SLE 是特异性抗体 与疾病活动相关 是病情活动的指标之一抗ss DNA抗体 可见于多种疾病及正常人中 特异性差 抗ENA抗体 nRNP抗体 雷诺现象 肌炎 双手肿胀和指端硬化Sm抗体 SLE的标记抗体 阳性率30 SSA抗体 与干燥综合症相关 SLE皮损SSB抗体 与原发干燥综合症相关 较特异rRNA抗体 50 的SLE 与狼疮脑病有关ScI 70抗体 系统性硬化Jo 1抗体 合并肺间质病变的PM DM 抗ENA抗体 nRNP抗体 抗nRNP抗体 核糖核蛋白 又称为u1RNP在混合性结缔组织病中几乎均为阳性 在其他结缔组织病中阳性率低且滴度低抗u1RNP抗体阳性病人 常有雷诺现象 肌炎 双手肿胀和指端硬化如与抗ds DNA Sm抗体同时存在 则发生LN的可能性大 抗ENA抗体 抗rRNA抗体 抗rRNA抗体 磷酸蛋白 与狼疮脑病有关抗rRNA抗体常在SLE活动期存在 与抗ds DNA的消长相平行 但与抗ds DNA不同 抗rRNA抗体不会随病情的缓解短时间内消失 可持续1 2年后才转阴或更长 抗核小体抗体 是一个新的SLE特异性抗体 敏感性及特异性高与SLE活动 皮肤损害及肾损害呈明显相关与抗ds DNA抗体在诊断SLE中有明显互补作用 ANA的类型 均质型 主见SLE 与抗组蛋白抗体有关核膜型 也称周边型 此型与存在的抗Ds DNA抗体有关 多见于LN斑点型 与ENA抗体有关 可见于SLE核仁型 多见于系统性硬化症着丝点型 多见于硬皮病 系统性红斑狼疮的自身抗体抗体敏感性 特异性 ANA9980dsDNA抗体7095Sm抗体3099U1 RNP抗体5087 90SSA抗体25 3570SSB抗体1540磷脂抗体20 4075RF2530核小体抗体8592组蛋白抗体30 8050 其他检查 皮肤狼疮带试验肾活检 对狼疮肾炎的诊断 治疗和评估预后均有价值CT 梗死 出血性脑病MRI 狼疮的脊髓病变X线 肺浸润 胸膜炎B超 心包积液 心瓣膜病变 诊断与鉴别诊断 SLE的诊断标准 ACR 1997 1 颊部红斑2 盘状红斑3 光过敏4 口腔溃疡5 关节炎6 浆膜炎 胸膜炎或心包炎7 肾损害 尿蛋白0 5 24小时或3 或细胞管型8 神经系统异常 抽搐或精神病9 血液学异常 三少 10 免疫学异常 dsDNA抗体 或抗心磷脂抗体 或Sm抗体 11 ANA阳性以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断敏感性97 特异性89 新的标准主要变化 1 取消了狼疮细胞阳性2 增加了抗磷脂抗体阳性一项 抗磷脂抗体检测1 抗磷脂抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体 其中包括 狼疮抗凝物抗心磷脂抗体抗磷脂酸抗体抗磷脂酰丝氨酸抗体 狼疮抗凝物2 为抗前凝血酶活性复合物中的磷脂抗体测定狼疮抗凝物有 1 凝血时间延长 部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶元时间 PT 和时间均延长2 凝血因子缺乏3 抗磷脂抑制物的性质 抗心磷脂抗体3 以牛心肌的乙醇浸出液提取酸性磷脂 用放射免疫或ELISA测定50 SLE 其他自身免疫性疾病 如RA 原发性血小板减少性紫癜及感染和药物因素均可 高滴度抗心磷脂抗体的SLE 40 发生动 静脉栓塞 抗磷脂抗体4 多见于SLE白塞病 自身免疫性血小板减少真性红细胞增多 免疫性血管炎习惯性流产 恶性肿瘤多发性硬化 某些传染性疾病均可阳性 多数学者认为仅见于SLE 抗磷脂综合征 抗磷脂综合征是由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称 诊断标准 1 复发性自发性流产2 静脉血栓3 动脉闭塞4 下肢溃疡5 网状青斑6 溶血性贫血7 血小板减少具备2项或2项以上的临床表现 高滴度抗磷脂抗体IgG和IgM可确诊1项临床表现 高滴度抗磷脂抗体 或2项以上临床表现 低滴度抗磷脂抗体则为可能诊断 早期不典型SLE的表现 原因不明的反复发热 抗感染治疗无效多发和反复发作的关节痛 炎 持续多年无畸形持续或反复发作的胸膜炎 心包炎抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎不能用其他原因解释的皮疹 网状青紫 雷诺氏现象持续不明原因的蛋白尿血小扳减少性紫癜或溶血性贫血不明原因的肝炎反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作 SLE的鉴别诊断 未分化结缔组织病 UCTD 混合性结缔组织病 MCTD 原发性干燥综合征 pSS 早期RA血管炎原发性血小扳减少性紫癜 ITP 抗磷脂综合征 APS 治疗进展 SLE的治疗原则 1 患者教育2 早期治疗3 联合治疗4 方案及剂量个体化 一般治疗 1 心理治疗2 勿劳3 预防和治疗感染4 避免药物狼疮5 避免强阳光曝晒 紫外线照射 SLE 治疗方法药物选择治疗方案选择 SLE的治疗方法 1 非甾体抗炎药2 抗疟药 羟氯喹氯喹3 糖皮质激素 强的松甲强龙地塞米松4 免疫抑制剂 CTXMTX骁悉来氟米特环孢素A长春新碱硫唑嘌呤5 免疫净化 血浆置换免疫吸附法6 干细胞移植7 基因治疗8 中药治疗 如雷公藤帕夫林中药狼疮丸9 其他 如免疫球蛋白 SLE治疗的药物选择 NSAIDs抗疟药激素免疫抑制剂发热 浆膜炎 关节炎 皮损 肌炎 肾炎 血管炎 神经精神症状 心肌炎 狼疮肺炎 溶贫 血小板减少 淋巴结肿大 有指征 无指征 SLE治疗方案的选择 1 激素 全身症状重 但无脏器受损0 5 1mg kg2 激素 免疫抑制剂 脏器受损强的松 0 5 1mg kg环磷酰胺 0 20 51 0g3 免疫抑制剂 爱若华10 20mg初50mg dx3天骁悉0 5gTid4 羟氯喹 NSAID 小剂量激素 轻型关节 肌肉疼痛 皮损为主5 免疫净化 血浆置换干细胞移植 难治性SLE 6 试验治疗 多肽 单抗 细胞疫苗等 糖皮质激素 按病情需要选择强的松剂量 0 5 1mg kg 开始 10 15mg 维持剂量 注意不良反应 向心性肥胖 血糖 高血压 感染诱发股骨头无菌性坏死骨质疏松 激素冲击疗法 适应症 神经精神性狼疮急性肾衰肾损害狼疮心肌损害严重溶贫或血小扳减少持续高热不退急重症间质性肺炎重症肠系膜血管炎弥漫性肺泡出血药物剂量 甲强龙 1 0g d 连续3 5天 0 5g d或0 2g d 免疫抑制剂 用药目的 控制狼疮活动减少激素用量改善预后常用药物 CTXMTX骁悉来氟米特环孢素A长春新碱硫唑嘌呤 CTX的临床应用 CTX 0 2giv二次 周0 5g静滴 二周1g静滴 月 蛋白尿转阴后2 3月静脉冲击1次口服1 2片副作用 骨髓抑制 白细胞 红细胞 血小板 胃肠道反应 肝功能异常出血性膀胱炎性腺功能影响 长春新碱的临床应用 长春新碱 适用 狼疮性血小扳减少性紫癜剂量 2mg 体表面积1次 周x4周为1疗程副作用 周围神经炎 丙种球蛋白 丙种球蛋白是一种在血循环中存在的蛋白质有以下三方面作用 有预防感染的作用能防止脾脏破坏血小扳控制致炎性细胞因子的释放 以及调节致炎性细胞因子的功能 新的尝试 抗麻风药物 如反应停 SLE患者妊娠问题 SLE在病情稳定半年 1年后可以妊娠评分 激素10 15m