糖皮质激素的合理应用zhuqing.ppt

激素在风湿病中的合理使用朱清河南省人民医院风湿科 概述临床医生熟悉强大的抗炎作用快速的退热作用医生为追求 快速起效 而滥用 概述 富有争议性的药物显著疗效和严重副作用及激素依赖性临床医生和病人对激素 又爱又恨 风湿病的 鸦片 激素的临床应用 激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 激素的不良反应 激素副作用的原因长期大量用药使用不恰当的种类和剂型不适当的停药方式 医源性肾上腺皮质功能亢进向心性肥胖满月脸痤疮多毛乏力 低血钾水肿 高血压糖尿病等 激素的不良反应 激素的不良反应 医源性肾上腺皮质功能不全恶心 呕吐低血糖低血钠 低血氯 高血钾心律不齐低血压等 诱发和加重感染诱发和加重溃疡骨质疏松与自发性骨折无菌性骨坏死对儿童生长发育和生殖功能影响行为与精神异常 激素的不良反应 激素应用中一些似是而非的问题 60kg体重的病人需要用泼尼松每日0 5mg kg3种用法10mg 每日3次30mg 每日1次60mg 隔日1次谁是谁非 激素应用中一些似是而非的问题 泼尼松10mgqd 8Am 地塞米松1 5mgqd 8Am 一样吗 激素应用中一些似是而非的问题 需要静脉注射激素的病人是用地塞米松8mg还是用甲基泼尼松龙40mg 每月肌注1次曲安奈德代替每日口服激素 非常方便病人感觉也好 这种疗法对吗 激素应用中一些似是而非的问题临床上有许许多多的象这样似是而非的问题虽然都非常熟悉激素日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素激素的合理应用值得探讨 明确思路确实需要用激素时必须非常清楚 激素的疗程计划有多长如只需要很短疗程的激素 如1 3天 最多不超过5天过敏性病变抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松不需太多地顾及激素的远期副作用 长疗程使用激素系统性红斑狼疮肾病综合征特发性血小板减少性紫癜等保护下丘脑 垂体 肾上腺轴 HPA轴 防止激素减药和停药困难防止出现医源性肾上腺皮质功能不全 明确思路 选用哪一种激素 按作用时间长短分为 短效激素 可的松 氢化可的松中效激素 泼尼松 泼尼松龙 甲基泼尼松龙长效激素 地塞米松 倍他米松改变剂型的超长效激素 曲安奈德 常用的糖皮质激素种类和作用 注 1 药效持续时间8 12小时为短效 12 36小时为中效 16 72小时为长效 2 可的松和泼尼松需在肝内加氢后才有药效 3 带星的是国家基本药 抗炎效力强作用时间长对HPA轴危害较严重不适宜于长疗程用药 只可作为临时用药治疗慢性的自身免疫性疾病 如狼疮性肾炎等 应用地塞米松 不论是注射还是口服均不合理 如果病情重 或不能口服 则应该静脉注射甲基泼尼松龙 而不是地塞米松 长效激素 短效激素 对HPA轴危害较轻抗炎效力弱作用时间短不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病主要为肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效激素 如何科学地运用中效激素 达到较好的抗炎疗效 减少副作用 中效激素 自身激素分泌的生理曲线特征夜晚1 2点是激素水平的低谷早上8点是激素水平的高峰如果外源性的激素破坏了夜晚的生理性低谷 就不会产生次晨8点钟的峰值 中效激素 夜间睡前口服一剂中效激素是错误的风湿病病人解决夜间疼痛应使用非甾体抗炎药每日三次中效激素 会扰乱自身激素分泌的规律长期用药会损害HPA轴 Tid 短期使用激素 一般不超过2周 Qd 较长时间使用激素 如抗风湿治疗 不要每日三次口服应该每日一次在上午8时左右即激素生理曲线的峰值时间顿服 中效激素 中效激素Qod 两日剂量合在一起 隔日上午8时顿服对HPA轴损害更轻但疗效也相对较差 常用糖皮质激素药动学特性比较 G Delespesse Corticotherapy 血浆17 羟类固醇ug 100ml 正常分泌 外源激素使用后 20151050 8AM 4PM 12Mid day night 8AM 4PM 12Mid 8AM day night 24HourDay ON period 24HourDay OFF period 中效激素 美卓乐 常用糖皮质激素药动学特性比较 G Delespesse Corticotherapy 长效激素 地塞米松 20151050 8AM 4PM 12Mid day night 8AM 4PM 12Mid 8AM day night 24Hourperiod 24Hourperiod 正常分泌 外源激素使用后 正常分泌 激素选择自身免疫性疾病选用中效激素不应选用长效激素更不应使用 超长效 激素 激素选择风湿病病人 反复肌肉注射泰必治 地塞米松和保泰松的复方制剂 曲安奈德等超长效激素体内激素的生理曲线被压平副作用严重 激素的临床应用 激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 上个世纪50年代 用于关节炎的治疗此后50年 贬褒不一近10年 得到进一步认识 激素在关节病的应用 PhilipHench Reichstein Kendall 类风湿关节炎患者激素用or不用 大量or小剂量 疗程 利大or弊大 激素在关节病的应用 谁的毒性更大 药物或疾病 药物 疾病 效力 早期确定RA的诊断记录疾病活动指标评估预后 病人教育3个月内开始DMARDs视情况使用NSAIDs可局部或口服小剂量激素 10mg理疗 体疗 定期评估疾病活动性 2002年ACR修订的RA治疗指南 多种DMARD治疗失败 症状性或结构性关节破坏 手术 强的松10mg d或等效的其他GCs迅速减轻多数患者的关节炎急性发作在关节炎急性发作或伴有器官受累者可给予短效GCS必须同时应用DMARDs 中华医学会风湿病学分会 2003年 欧洲抗风湿病联盟年会 EULAR 对激素作用的评价 2004 剂量强调小剂量激素的应用 泼尼松用量应在2 5 10mg 日 DMARD的作用小剂量激素可减缓骨质破坏 有一定DMARD的作用 不良反应1 接受小剂量激素 7 5mg 日 治疗时 RA患者的糖尿病及高血压发生率无增高 2 小剂量泼尼松 5 7 5mg 日 有可能使骨质疏松发生率增高 但尚需进一步研究 同时补充钙剂和维生素 对患者有益 并用DMARD不宜单用 应同时合用DMARD控制病情 适应证严格掌握适应证 慎重选择 28 7 12 8 58 5 国内RA患者激素应用情况统计 小剂量的GCs 泼尼松 10mg d 对缓解活动期RA患者的临床症状有效迅速改善由关节炎症导致的关节功能下降AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonRheumatoidArthritisGuidelines Guidelinesforthemanagementofrheumatoidarthritis 2002Update ArthritisRheum 2002 46 328 46 激素在关节病的应用 激素在关节病的应用 300例RA 将使用DMARDs的227例患者分为GC治疗组 89例 和非GC治疗组 138例 两组总有效率分别为86 5 66 0 P 0 05 起效时间分别为 35土16 周 54土19 周 P 0 05 小剂量泼尼松 10mg d或5mg 2次 d 对于活动性RA患者能较快 明显的改变疾病的活动程度谢雯 舒荣 张奉春 糖皮质激素治疗类风湿关节炎的临床分析中华全科医师杂志 2005 4 153一5 用小剂量激素治疗RA的策略如下病程 年 有骨侵蚀无骨侵蚀5没验证没必要 激素在关节病的应用 除小剂量糖皮质激素外 对类风湿关节炎患者还可以使用大剂量皮质激素伴有危及生命的血管炎或系统性损害者难治性类风湿关节炎用小量激素不能控制症状者在病情改善药物生效之前 作为一个过渡药物 以尽早控制症状吴东海 类风湿关节炎的治疗原则 继续医学教育 2005 19 43 46 激素的局部使用 关节腔内注射 适应症一般症状较轻少数关节肿痛或关节 腿鞘 有明显炎症全身治疗疗效差的少数受累关节的辅助治疗 关节腔内注射目的 减轻关节炎的症状和体征改善关节的功能帮助患者树立治疗有效的信心 关节腔内注射激素注意事项 两次关节内注射的时间间隔要长 同一关节3个月内勿重复注射 负重关节注射后要限制活动有关节腔积液者应先抽出积液然后再注入激素 参考剂量 美国风湿病协会推荐 手足小关节2 5 15mg 腕和肘关节10 20mg 膝 踝和肩关节20 50mg 髋关节25 50mg 泼尼松混悬液或相应药物 关节腔内注射激素禁忌征 活动性感染性关节炎关节附近软组织有感染接受抗凝治疗或凝血障碍的病人严重关节急性损伤 不稳定关节 激素的临床应用 激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 风湿病 系统性红斑狼疮 血管炎 皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织病其它系统 肾小球肾炎 肾病综合征 特发性血小板减少性紫癜 溶血性贫血等严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素 标准的激素治疗 大剂量激素疗法每日1 2mg kg的泼尼松急性期可分3次口服 稳定后尽量改为每日1次8AM顿服 缓解后改为隔日1次剂量1mg kg者 6 8周开始减量 一般以每10天减10 的剂量 为了方便记忆 可每2周减1片激素剂量2mg kg者 应尽量在1 3周内将剂量减至1mg kg有学者主张当剂量减至0 5mg kg时 维持2 3个月 以后再缓慢减药 实际应用时 应根据病情需要而定 总体原则 剂量和疗程因病情需要而定避免过分依靠激素和延长疗程当出现减药 停药困难时 需要考虑的是加用激素助减剂 主要是免疫抑制剂 而不是盲目增加激素激素主要是控制急性期的活动性病变 不能从根本上控制疾病 注意及时选用适当的免疫抑制剂 激素的临床应用 激素的不良反应与用药对策激素在关节病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 重症的风湿病需要大剂量激素 甚至冲击治疗 激素冲击疗法在危重风湿病中的应用 危重风湿病临床常需要超大剂量激素的冲击治疗甲基泼尼松龙是最佳选择也叫做甲基泼尼松龙 MP 冲击疗法 甲基泼尼松龙冲击疗法 疗法 甲基泼尼松龙500 1000mg 加入5 葡萄糖100 200ml 静脉滴注1 2小时左右疗程 每日1次 连续3天为一个疗程 病情严重者第一个疗程可用5天 疗程间隔期5 30天大部分病人在1 2个疗程后病情可有转机 改用标准的大剂量激素疗法少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情 MP冲击治疗对于风湿病危象 如狼疮危象 疗效快 常有立竿见影 起死回生的效果剂量高于常规大剂量激素的25倍 会存在一些副反应不敢使用MP冲击治疗 使病人失去了抢救的时机大胆使用MP冲击治疗 不懂其副反应的防治 冒险用药 甲基泼尼松龙冲击疗法 甲基泼尼松龙冲击疗法激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变不能从根本上控制病情需要加用治疗风湿病的慢作用药 如环磷酰胺等激素冲击治疗在危重风湿病中 很大程度上是为了缓解急性期症状 为抢救治疗创造条件 MP冲击副反应的防治 MP冲击疗法的副反应包括 高血压与水钠潴留上消化道大出血精神症状感染等 MP冲击副反应的防治 水钠潴留 MP冲击治疗期间 记24小时尿量用药日在中午 下午下班前和晚上睡觉前询问病人的尿量 并与昨日尿量作比较MP冲击日的尿量最好有1500ml以上否则需加用利尿剂 如速尿静脉注射高度水肿 大量腹水 心功能不全等情况的病人须在MP冲击治疗之前先进行透析脱水和补充白蛋白或血浆 MP冲击副反应的防治高血压 MP冲击治疗前测基础血压MP开始滴注后每2小时测血压1次有高血压者更应密切监测血压必要时可静脉滴注MP的同时 滴注降压药 MP冲击副反应的防治上消化道大出血 MP冲击治疗的病人均为危重病人合并上消化道大出血无疑是雪上加霜在MP冲击治疗日 加用静脉H2受体阻滞剂 未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血 MP冲击副反应的防治精神症状 部分病人MP冲击治疗后表现比较兴奋或失眠仅极少数出现精神分裂症症状冲击治疗期间需注意病人的精神反应 加强护理 兴奋和失眠者可给予普通的镇静药确有精神症状者 按精神病护理 给抗精神病药物 MP冲击副反应的防治感染 MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染多在冲击治疗后的1 2周才出现一旦出现发热 立即做血培养给予广谱抗生素无感染迹象的病人 不要预防性使用抗生素 危重风湿病伴发热者 MP冲击后体温再次升高是感染 是风湿病 MP冲击3天 体温正常可维持在5天以上 5天内再次发热 多是感染性临床上根据病人的伴随症状等分析和判断 MP冲击副反应的防治 风湿科激素冲击治疗的指征 系统性红斑狼疮严重的中枢