糖尿病神经病变的诊断和治疗.ppt

糖尿病躯体神经病变的诊断和治疗 四川省人民医院内分泌科 2 糖尿病神经病变的定义 A DefinitionsMembersofaninternationalconsensusmeetingontheoutpatientdiagnosisandmanagementofDNagreedonasimpledefinitionofDNas thepresenceofsymptomsand orsignsofperipheralnervedysfunctioninpeoplewithdiabetesaftertheexclusionofothercauses 19 糖尿病周围神经病变的定义 糖尿病病人中 存在周围神经功能障碍的症状和 或体征 并排除其他原因 1没有仔细的检查不能诊断糖尿病神经病变2没有症状不等于没有糖尿病3关键是要排除其他原因周围神经病变 高达10 的病人是非糖尿病原因 BoultonAJM GriesFA JervellJA Guidelinesforthediagnosisandoutpatientmanagementofdiabeticperipheralneuropathy DiabetMed15 508 514 1998 四川省人民医院内分泌科 3 糖尿病神经病变的定义 4在糖尿病病人中 单一的症状 体征或单独试验不能诊断糖尿病神经病变 最少要两个异常 症状 体征 神经传导异 定量感觉实验 定量自主神经实验 才能诊断糖尿病神经病变 临床试验和流行病学表明 两个异常应包括定量实验或电生理学结果 AmericanDiabetesAssociation AmericanAcademyofNeurology ReportandrecommendationsoftheSanAntonioConferenceonDiabeticNeuropathy ConsensusStatement DiabetesCare11 592 597 1988 四川省人民医院内分泌科 4 糖尿病神经病变的分类 糖尿病神经病变的分类 ClassificationofDN 1可快速逆转 高血糖神经病变2泛发对称性多神经病变 慢性感觉运动 急性感觉神经病变 自主神经病变 ThomasPK Classificationofthediabeticneuropathies InTextbookofDiabeticNeuropathy GriesFA CameronNE LowPA ZieglerD Eds Stuttgart Thieme 2003 p 175 177 四川省人民医院内分泌科 5 糖尿病神经病变的分类 3局灶和多灶神经病变 颅神经病变 胸腰神经根神经病 局灶肢体神经病变 近端运动神经病变 肌萎缩 4重叠慢性炎症脱髓鞘神经病变 四川省人民医院内分泌科 6 能快速逆转的高血糖神经病变Rapidlyreversiblehyperglycemicneuropathy 发生在最近诊断或短暂血糖没有控制的糖尿病人有异常的神经传速度可伴有远端不适的感觉症状随血糖正常 神经异常迅速恢复正常推测不可能是结构异常 四川省人民医院内分泌科 7 泛发全身对称性多神经病变Generalizedsymmetricalpolyneuropathies 慢性感觉运动神经病变是糖尿病神经病变的最常见形式通常起病隐袭 在糖尿病中占10 50 无症状 10 20 有感觉症状而需要特殊治疗慢性感觉运动神经病变常常伴有自主神经功能紊乱可导致无感觉足的溃疡 夏科氏关节病 甚至截肢 四川省人民医院内分泌科 8 泛发对称性多神经病变Generalizedsymmetricalpolyneuropathies 急性感觉神经病变急性或亚急性发作特点有严重的感觉症状常常很少有临床体征自然史随着血糖稳定控制逐渐症状改善自主神经也是常见但很少有严重症状 VinikAI MaserRE MitchellB FreemanR Diabeticautonomicneuropathy atechnicalreview DiabetesCare26 1553 579 2003 四川省人民医院内分泌科 9 糖尿病躯体神经病变周围神经病变的类型 神经病变的阶段无神经病变临床神经病慢性疼痛急性疼痛无痛晚期并发症 特征无症状和体征烧灼闪电刺穿疼痛有或没有夜间加重麻和针刺感觉缺乏对若干方式反射降低 缺乏有上述严重症状感觉过敏常见在血糖没有控制的糖尿病 症状可能随胰岛素治疗开始出现体征较少或缺乏部分或完全感觉丧失足的麻木和坏死或没有症状无痛性损伤降低或缺乏的感觉温度感觉减退反射消失足的损害神经病性残废 畸形非创伤性截肢 四川省人民医院内分泌科 10 局灶和多灶神经病变Focalandmultifocalneuropathies 局灶性神经病变多见于老年糖尿病病人通常是卡压所致如 腕管综合征糖尿病病人腕管综合征高出正常人的三倍糖尿病人神经对于压迫有更大的易感性颅神经中外展神经分布较多胸腰神经根神经病有束带样疼痛 偶有腹壁肌运动无力 四川省人民医院内分泌科 11 糖尿病神经病变的发病机理 1高血糖2多元醇通路3肌醇4非酶糖基化5氧化应激6血管的因素 7生长因子8胰岛素样生长因子9C 肽10内皮细胞生长因子11免疫机制 四川省人民医院内分泌科 12 局灶和多灶神经病变Focalandmultifocalneuropathies 腕管综合征 正中神经压迫腕横韧带压迫类风湿关节炎甲减肥胖脱髓鞘被认为是主要病理改变临床20 30 糖尿病发生正中神经支配范围神经阻滞无力疼痛治疗手腕固定皮质激素局部注射手术 四川省人民医院内分泌科 13 局灶和多灶神经病变Focalandmultifocalneuropathies 尺神经病变临床2 1 糖尿病发生最常见于酒精中毒骨折的肘关节畸形手术期间压迫的延迟结果临床表现临床表现疼痛小鱼际肌骨间肌萎缩正中神经支配范围神经阻滞无力疼痛4 5手指的瘫痪病理主要是脱髓鞘和轴突变性电生理尺神经的感觉神经动作电位波幅降低感觉神经传导速度降低肌纤维震颤避免这一区域的压迫 必要时手术 内上髁切除尺侧屈腕腱膜的处理尺神经的转位 四川省人民医院内分泌科 14 局灶和多灶神经病变Focalandmultifocalneuropathies 桡神经是螺旋沟桡神经压迫所致罕见仅0 6 特征性的表现是运动障碍导致的腕下垂偶见神经阻滞的感觉症状病因植皮肱骨骨折手臂后外侧钝伤外部压迫电生理检查主要影响桡神经的动作电位波幅而不是神经传导速度降低病理主要是轴突变性和继发性脱髓鞘改变处理是减压 四川省人民医院内分泌科 15 局灶和多灶神经病变Focalandmultifocalneuropathies 腓神经病变是最常见的肢体单神经病变运动神经纤维损害足背屈肌无力足下垂胫前肌的无力致足外翻有感觉缺陷没有疼痛或麻痹糖尿病是相对不常见的因素仅占5 12 常见病因是腓骨头的外部压迫在麻醉期间和下肢骨折时不适当的石膏位置与腰5的根性神经病变的区别前者有下腰部的疼痛而无外翻电生理检查在轻度损害主要传导阻滞提示脱髓鞘改变在严重损害有明显的波幅丢失推测是继发性轴突变性外部压迫解除 运动缺陷在3 6月恢复压力的解除和中间足带的使用等保守治疗被支持 四川省人民医院内分泌科 16 局灶和多灶神经病变Focalandmultifocalneuropathies 股后皮神经病少见在大腿的后方有疼痛瘫痪感觉缺失肥胖是常见原因及外伤性神经损伤大多数自发缓解坐骨神经病和闭孔神经病少见保守处理 四川省人民医院内分泌科 17 颅神经病变Cranialneuropathies 在糖尿病人中颅神经病变极端少见0 05 常见3 5 6对颅神经受影响在糖尿病人中 相对频率是动眼神经3 3 外展神经3 3 滑车神经2 1 动眼神经麻痹是急性发作的复视睑下垂无瞳孔散大有同侧头痛14 18的糖尿进展瞳孔功能障碍 2 5月恢复25 的复发发病机理为缺血灶性脱髓鞘治疗维持理想的血糖控制最小化强烈危险因素如高血压高血脂 四川省人民医院内分泌科 18 颅神经病变Cranialneuropathies 面神经病占该疾病的的中6 18 急性发作的单侧面肌无力睑裂增宽继发性角膜刺激味觉听觉过敏恢复取决于发作时麻痹的严重程度和是否存在高血压鼻肌动作电位的 CMAPs 减少或缺乏将决定恢复的结果CMAP 30 resultsin90 100 recovery CMAP10 30 resultsin50 recovery andCMAP10 resultsinvirtuallynorecovery病程小于1周给予强地松1 2周注意控制血糖 四川省人民医院内分泌科 19 颅神经病变Cranialneuropathies 其他颅神经在糖尿病中也可被影响相对不常见嗅神经视神经三叉神经迷走神经声带神经 四川省人民医院内分泌科 20 糖尿病肌萎缩Diabeticamyotrophy 糖尿病肌萎缩临床特征典型的发生在50 60岁的2型糖尿病患者有严重的疼痛伴大腿近端单或双侧的肌肉无力和萎缩糖尿病肌萎缩发病机理缺血代谢障碍开始急性发作 随后慢进展的症状和体征表明为缺血代谢共同起作用 CoppackSW WatkinsPJ Thenaturalhistoryofdiabeticfemoralneuropathy QJMed79 307 313 1991 四川省人民医院内分泌科 21 糖尿病肌萎缩神经生理学Neurophysiology 神经生理学早期失神经支配晚期神经支配恢复电生理学的研究证实支持轴突的病变病理学多灶神经纤维丢失和神经纤维营养不良主要的病理表现是轴突变性脱髓鞘是继发性的有微丛神经束膜瘢痕的形成 四川省人民医院内分泌科 22 糖尿病肌萎缩的处理 布洛芬甲氧萘丙酸罂粟碱类可待因吗啡三环抗抑郁药阿米替林丙米嗪曲蚂多加巴喷丁口服降糖药改为胰岛素治疗免疫抑制治疗皮质类固醇或免疫球蛋白 四川省人民医院内分泌科 23 糖尿病躯干神经根神经病临床Diabetictruncalradiculoneuropathy 糖尿病躯干神经根神经病临床特点中老年糖尿病病人 男性多 撕裂性或刀刺般疼痛急性发作但也可发展超过数月明显体重下降 疼痛或烧灼可迭合 夜间加重 皮肤过敏在下胸和腹壁常常单侧有时双侧偶有运动无力腹壁膨出神经学试验结果不一致 从无异常到感觉丧失和感觉过敏症状一般在4 6月消退肌电图证实腹壁前和脊柱旁的肌肉去神经电位 四川省人民医院内分泌科 24 糖尿病躯干神经根神经病的处理 任何治疗都没有支持的证据自然史是在4 6月自发性消退与糖尿病肌肉萎缩有强烈的相似性治疗的主要目的是控制疼痛改善血糖的控制免疫抑制剂皮质类固醇静丙 四川省人民医院内分泌科 25 糖尿病慢性炎症脱髓鞘多神经病chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy CIDP 糖尿病人不时进展的临床和电生理特点提示CIDP当糖尿病有不寻常的严重和进行性发展的多神经病时要考虑CIDP诊断CIDP电生理是重要要素神经活检证实CIDP洋葱头样的部分脱髓鞘和髓鞘再生 炎症侵润巨噬细胞数量增加表明巨噬细胞相关的脱髓鞘这是CIDP的特征治疗需要长期的免疫调节治疗结合皮质类固醇 硫唑嘌呤 血浆置换 静脉内的免疫球蛋白治疗产生显达相对快的神经学缺陷和电生理的实质改善 四川省人民医院内分泌科 26 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 1急性和慢性感觉神经病 急性和慢性感觉运动神经病的比较急性感觉运动神经病慢性感觉运动神经病发作方式相对相对较快渐进 隐袭症状严重灼痛疼痛体重常下降灼痛麻木体重常不下降症状严重程度 0to 体征轻的的感觉异常 运动不常有手 袜套样感觉丧失踝反射消失其他糖尿病并发症不常有增加发病率电生理学检查可正常或很小异常运动和感觉神经很少异常自然史在12月内症状完全恢复症状可持续或间歇多年有糖尿病足的危险 急性和慢性感觉神经病的症状是类似 但在发作的方式 伴随体征 和预后是不同的胰岛素神经炎血糖控制改善后突然出现急性感觉神经病也出现在口服降糖药改善血糖控制后血糖的动荡被假设为糖尿病神经疼痛的重要起源 四川省人民医院内分泌科 27 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 急性疼痛神经病的腓肠神经的神经活检存在有髓 鞘 的和无髓 鞘 的的神经纤维的活动变性 急性疼痛神经病可能与陷于缺血神经血糖突然改善相关esfayeetal 用神经外膜的血管摄影和神经外膜的萤光素血管造影术证实急性疼痛神经病的的神经外膜有严重异常有动静脉分流和增殖性神经新生血管类似于视网膜新生血管突然改变血糖控制 导致血流的改变动静脉分流发生盗血现象 神经内膜缺血 四川省人民医院内分泌科 28 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 急性疼痛神经病的处理达到稳定的血糖控制是最重要神经疼痛需要药物治疗自然史不同于更常见的慢性感觉运动神经病急性疼痛神经病急性或亚急性发作严重症状的消退很少超过一年 四川省人民医院内分泌科 29 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 2慢性感觉运动神经病Chronicsensorimotorneuropathy DPN 最常见的糖尿病神经病变的表现常常隐袭起病 型糖尿病的特征性表现许多病人没有症状神经缺陷在常规神经检查中偶然发现甚至存在神经病的并发症 无痛溃疡慢性感觉运动神经病是病程依赖感觉表现大多数显著在下肢严重的可在手和指 四川省人民医院内分泌科 30 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 慢性感觉运动神经病临床表现慢性感觉运动神经病症状随年龄和糖尿病病程增加而增多 型和 型糖尿病均可症状间歇性或相似间歇性的特点较之急性疼痛神经病疼痛很少剧烈30 的 型和36 的男性40 女性2型糖尿病有神经病症状10 男性和12 女性的非糖尿病有类似症状夜间疼痛明显感觉麻木或无感觉 触觉消失病人常常有症状描述困难不稳定逐渐被公认是DPN的表现 四川省人民医院内分泌科 31 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 慢性感觉运动神经病体征临床检查常常有对称性的套样感觉丧失严重病例蔓延在踝以上可涉及到手踝 膝反射减弱甚至消失更晚期病例脚和手小肌肉萎缩运动无力任何运动体征 特别是非对称性的 要高度警惕非糖尿病原因的神经病阳性闭目难立征可证实本体感受的丧失 四川省人民医院内分泌科 32 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 慢性感觉运动神经病体征DPN是常常伴随远端自主 交感 神经病自主神神经功能障碍包括温暖干燥的皮肤 足底压力承受区的胼胝足的神经病溃疡的危险有高足弓 弓形足 爪型脚趾无论有无足的畸形所有DPN均存在神经病并发症的危险 四川省人民医院内分泌科 33 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN DPN的临床评价ClinicalassessmentofDPN 症状病人有描述困难症状有显著的变异性客观细致的记录十分重要避免诱导简单的症状筛选问卷是有价值的如 简化的神经症状记分密歇根神经病筛选量表神经生活质量NeuroQol 四川省人民医院内分泌科 34 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN DPN的临床评价ClinicalassessmentofDPN体征Dyck和同事用复合记分评价临床体征NeuopathydisabiliteyScoreNDSNeuopathyImpairmentScore NIS 是足的溃疡和神经病终点的最好预测值最高分是10分大于6分预示糖尿病足的危险下肢的神经检查是十分重要 四川省人民医院内分泌科 35 修改的NDS 四川省人民医院内分泌科 36 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 简单设备优点便宜易操作易搬运缺点不敏感10克单丝查压觉敏感性是86 100 音叉检查敏感性是100 圆周直径辨别觉测试敏感性是100 四川省人民医院内分泌科 37 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 定量感觉试验 QST 感觉异常的进行性进展或改变是DPN的标志 QST用于辨别感觉受累形态和估价缺陷的大小已证明在糖尿病人中振动 温度 疼痛阈值能发现亚临床神经病追踪神经病的进展 预测足的溃疡的危险QST包括振动阈值热觉阈值电生理学 四川省人民医院内分泌科 38 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 振动阈值和糖尿病神经病有100年50 300Hz范围VPT反射机械刺激感受器的活动振动阈值对轻度和亚临床神经病是特别敏感振动阈值增高强烈指示进一步足的溃疡的危险一年中基线振动阈值增加1伏特 足的溃疡的危险增加5 6 四川省人民医院内分泌科 39 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 热觉阈值热觉阈值增高与神经病进展有关最终与足溃疡有关中到重度的DPN 75 的热觉阈值增高热觉阈值增高与振动阈值增高是高度相关热觉阈值增高是大或小神经纤维病变在糖尿病神经病中有热觉阈值降低提示超敏 四川省人民医院内分泌科 40 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 电生理学Electrophysiology 电生理程序对所有神经是一个追踪DPN发作 发展的重要方法包括神经传导速度 F波 感觉和运动振幅多个专家小组一致意见推荐作为DPN的评价在临床试验中多中心测量的代用品电生理评估的关键作用是排除其他原因的神经病在DPN中确认神经病的程度能发现没有症状和体征的亚临床病变NCV的变化与血糖控制有关系NCV的变化反映大直径轴突的基础结构病理学包括萎缩 脱髓鞘 纤惟密度的降低有效的治疗能或移植改善NCV 四川省人民医院内分泌科 41 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN 其他评价方法 有创 神经活检有创检查适合大的中心可有疼痛感觉障碍用于治疗评价发病机理神经暴露微电极测量神经内膜的氧分压神经外膜的血管摄影荧光素血管造影微光引导的光度测量神经的血流和氧饱和度皮肤活检其他评价方法 无创 核磁共振DPN颈胸切面 密度 降低角膜共焦显微镜能精确分辨角膜神经的损害和修复 四川省人民医院内分泌科 42 糖尿病远端对称性多神经病DISTALSYMMETRICALPOLYNEUROPATHY DPN DPN的总体发病28 20 50 与年龄有关2 8 100人 年自然史缺乏资料危险因素高血糖的程度糖尿病的病程HbA1c的高低饮酒吸烟严重酮症舒张压体重身高