规范化疼痛处理原则

1,规范化疼痛处理原则及法规,宣武医院疼痛诊疗中心 武百山 M.D.http:/ ,2,内容提要,疼痛及控制现状疼痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则科学评估疼痛是规范化治疗的关键药物治疗是疼痛治疗的主要方法各种常用药物介绍麻醉镇痛药品管理政策,3,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答,摘自：International Association for the study of pain,4,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病,Date on file,5,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类内脏性疼痛钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛,/pain/types.shtml,6,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,Date on file,7,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万， 死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,8,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,9,慢性非癌痛概述,癌症三阶梯止痛指导原则2002,通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗危害性大：严重影响患者的生活质量治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应用的利与弊,10,慢性非癌痛国内流行病学资料,中国六城市的慢性疾病调查 一个月内到医院就诊病人：136448人 骨关节病42% 慢性腰背痛22% 神经病理性痛19% 带状疱疹后遗神经痛9% 血管源性痛8%,11,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,12,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛,13,疼痛治疗目标,缓解疼痛改善功能应用药物，但不增加严重副作用,14,疼痛诊治的重要环节,诊断及鉴别诊断疼痛程度的评判治疗方案的选择,15,疼痛治疗的基本原则,WHO三阶梯止痛原则,16,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年 WHO召开专家委员会，寻求简单，有效，科学，确切可行的止 痛方案1980年 英国NAPP公司研发了以CPNTIN技术为基础的美康施定，使吗 啡广泛用于止痛成为可能 1982年 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出 “2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多 个国家进行试点1984年 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯 止痛原则“ 1986年 WHO编写出版“挨整疼痛的治疗”，“为何不解除癌症”等三阶梯 治疗原则,17,WHO三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,18,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,19,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,20,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,21,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,22,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,23,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,24,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,25,疼痛评估的原则,相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,26,疼痛评估内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,27,疼痛评估方法,疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）,28,药物治疗是疼痛治疗的主要方法,29,控制疼痛的3-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数8次/分）口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mgNS10ml IV慢 (呼吸次数：8次/分）,68,关于阿片类药的“成瘾性”,69,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,70,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,71,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,72,止痛药物的不同给药途径,73,口服给药途径,口服给药的特点口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应通常建议首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,74,直肠给药途径,直肠给药的特点首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受通常建议无法口服的患者或儿童的选择,75,舌下给药途径,舌下给药的特点没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全建议由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要,76,经皮肤给药途径,经皮肤给药的特点无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制吸收不完全，残留量大，40-45%不容易剂量调整对患者生活习惯有影响通常建议*不能口服时的一种选择,* 摘自Textbook of Pain译本疼痛学辽宁教育出版社,77,肌肉注射给药,优势吸收迅速劣势长期注射局部无菌性炎症，硬结血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾”肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则定位多用于急性疼痛或临时止痛治疗,78,静脉持续给药,优势最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠劣势长期应用不方便,费用高,有创给药方式定位可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者,79,其他给药途径,皮下途径鼻腔给药吸入给药脑室内注射硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药,80,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,81,疼痛治疗的常见误区,82,误区一：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,83,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,84,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,85,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,86,误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药,WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗,87,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,88,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）,89,误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险,90,误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,91,误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,92,误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,93,误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药,94,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(1)（2002年: 国药监安194号文件）,在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；中度到重度的慢性疼痛（VAS评分5分）；慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；病人没有阿片类药物滥用史；,95,采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。病人必须签署知情同意书；按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(2),96,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(3),每次就医时应注意评估的指标包括：镇痛效果（VAS评分）；功能状态（身体和精神）；与阿片类药物相关的副作用；当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；,97,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(4),强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。,98,麻醉镇痛药品管理政策,99,宗旨,管的住 用的上,100,管制品种,麻醉药品 121种麻醉药品品种目录作了调整，将布桂嗪、复方樟脑酊、瑞芬太尼列入麻醉药品目录,101,精神药品品种目录 也作了相应调整:安非拉酮、马吲哚、三唑仑、氯胺酮、丁丙挪啡等列入一类精神药品目录咖啡因、芬氟拉明、右旋芬氟拉明、布托诺啡及其注射剂、地佐辛及其注射剂等列入二类精神目录原二类精神药品氨酚待因、氨酚待因号（安度芬）、氯芬待因、丙氧氨酚未纳入精神药品品种目录共130（52+78）个品种,102,医疗使用的麻醉药品主要品种,吗啡 度冷丁 地酚诺酯 福尔可定可卡因 替利定 氢可酮 可待因 右丙氧芬 乙基吗啡双氢可待因美沙酮羟考酮芬太尼,103,麻醉药品、精神药品处方管理规定,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。,104,医师处方原则,采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。,105,医师处方原则,强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。,106,除必须使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者