红斑狼疮结缔组织皮肤病

解放军第四一四医院,结缔组织病 （Connective tissue Diseases）,解放军第四一四医院,结缔组织病（connective tissue disease）的范围广，可由遗传、组织变性和自身免疫等原因引起。本章仅介绍因自身免疫机制引起的以疏松结缔组织粘液样水肿和纤维蛋白样变性以及坏死性血管炎为基本病理改变的一组免疫性结缔组织病。主要有红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。由于结缔组织广泛分布于全身各系统和器官，如皮肤、关节、血管、肾、肝、浆膜等，因此本组疾病往往多系统受累，根据临床症状及皮肤症状，可进行鉴别诊断。本组疾病可检出多种自身抗体，不仅有助于诊断，而且在一定程度上还可反映病情的活动性。,解放军第四一四医院,红斑狼疮（Lupus erythematosus LE）,解放军第四一四医院,红斑狼疮（lupus erythematosus）是一种自身免疫性结缔组织病，为一种病谱性疾病，可分为：盘状红斑狼疮（Discoid Lupus erythematosis DLE）；亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous Lupus erythematosus SCLE）；系统性红斑狼疮（systemic Lupus erythematosus SLE）。,解放军第四一四医院,约15系统性红斑狼疮患者可伴有盘状红斑狼疮样皮损，约45播散性盘状红斑狼疮患者可发展为系统性红斑狼疮。少部分盘状红斑狼疮可转化系统性红斑狼疮，说明两种红斑狼疮在一定程度上不是一成不变的。,解放军第四一四医院,病 因,本病是一种以各种反应异常为特征的疾病，至于这些免疫反应常是如何造成的，尚有待研究，可能与下列因素有关。,解放军第四一四医院,（一）遗传因素：SLE往往有同一家族中发病较高，文献报告中有连续三代患盘状红斑狼疮的患者。HLA分型研究证明，SLE患者HLAB8的33（正常对照为10）、HLABW16占40（正常对照为10），这些都提示SLE的发病与遗传因素存在着一定联系。,解放军第四一四医院,（二）感染：有人认为SLE 的发病 与某些病毒，持续而缓慢的感染有关。从患者肾小球内皮细胞浆，血管内皮细胞，皮肤损害中者可以发现类似包涵体的物质。亦有报告和结核菌、链球菌感染有关。,解放军第四一四医院,（三）药物：本病发病与药物有关可以分类两种情况：一类是诱发SLE症状的药物，如青霉素、磺胺类、保太松和金制剂等。一类是促使SLE发生或诱发狼疮样综合征的药物，如肼苯达嗪、异烟肼、普鲁卡因酰氨等。有人曾报告本病与药物有关者的占312，因此在使用药物上应特别注意。,解放军第四一四医院,（四）物理因素：紫外线能诱发皮损或使原有皮损加重，约13SLE患者对日光过敏，约5盘状红斑狼疮暴晒日光后可演变成系统型、寒冷、强烈电光照射、其他射线等均可诱发或加重本病。,解放军第四一四医院,（五）内分泌因素：本病女性患者多，且多在生育期发现，故认为雌激素与本病发生有关，口服避孕药可诱发狼疮样综合征亦支持此观点,解放军第四一四医院,LE的发病机理示意图,遗传因素(狼疮素质)+诱发因素,雌激素代谢异常,选择作用于Ts细胞,组织损害及细胞突变,免疫淋巴细胞突变,自身抗原形成,禁株活跃,雌激素增高,T淋巴细胞致敏,B淋巴细胞增殖,自身抗体,(补体参与下),(释放淋巴因子),实 质 器 官损 害,(迟发型变态反应),血细胞损害,(2型变态反应),B淋巴细胞增殖,Ts细胞减少,免疫复合物沉积,(3型变态反应),临床各系统病变,解放军第四一四医院,临床表现,解放军第四一四医院,（一）盘状红斑狼疮（DLE）盘状红斑为主要皮疹、覆有鳞屑，鳞屑剥离后留是萎缩的剥脱面，毛囊口开大，毛细血管扩张可留有色素脱失或色素沉着。鳞屑底面有很多角栓、嵌入毛囊口。主要发生在面颊部呈蝶形分布，其次发生在口唇，头部及手背部。在头部可导致脱发，皮损亦可广泛地发生于四肢、躯干、称为慢性播散性红斑狼疮。病程慢性，寒冷、日光刺激症状加重，约有5病人发展成为系统性红斑狼疮（SLE）。少数病人可以发展为鳞状细胞癌。,解放军第四一四医院,盘状红斑狼疮,解放军第四一四医院,盘状红斑狼疮,解放军第四一四医院,（二）系统性红斑锒疮,1皮肤粘膜：约有8090病例有皮肤症状。然而也可以无皮疹损害，上称之为无皮疹系统性红斑狼疮（SLE sine lupus）.皮疹特点，主要限生在鼻背及两颊部境界明显的蝶形红斑、手掌、手指、甲周亦可出现红斑、紫癜多形红斑或荨麻疹红斑样皮疹。,解放军第四一四医院,系统性红斑锒疮,解放军第四一四医院,系统性红斑锒疮,解放军第四一四医院,解放军第四一四医院,解放军第四一四医院,解放军第四一四医院,解放军第四一四医院,头发部弥漫脱发、口唇糜烂、口腔无痛性浅溃疡。约有3050患者有Raynaud现象。2发热：约有90病例患有不规则的发热，多为低热，疾病恶化时伴有高烧。 3关节、肌肉：主要累及手指、手、肘、膝关节的对称性多发性关节炎，疼痛，X线检查无关节破坏现象，可伴有肌肉疼痛、轻度肌力低下等症状。,解放军第四一四医院,4肾脏：约有5080患者有肾脏损害，常常给病人带来致命性的结果。主要是免疫复合物沉着在肾基底膜而引起的疾病，已经证实的主要是DNA与DNA抗体所组成的免疫复合物。此外还是7s19s混合性冷球蛋白（即7slgG为抗原，19slgM为抗体所组成免疫复合物）核糖体与核糖体抗体所组成的免疫复合物。近来认为除了免疫复合物引起肾损害外，可能还与型变态反应与细胞免疫有关。,解放军第四一四医院,肾损害一般分为：1微小病变型：尿常规正常或少量蛋白及血细胞，仅电镜和免疫荧光检查可发现肾小球丛系膜有沉着物予后良好。2局灶性增殖性肾小球肾炎型：局灶性、节段性的增殖性肾小球肾炎病变，被累及肾小球少于50，14病人24小时尿蛋白定量超过3克，约13病人转变为弥漫性肾小球肾炎。3弥漫性增殖性肾小球肾炎型：病变与局灶性者同，但被累及肾小球超过50，50以上病人尿蛋白定量超过3克，预后不良。4膜性肾小球肾炎：肾小球基底膜增厚，而无增殖性坏死性病变，临床上有大量蛋白尿是其特征。预后一般良好。,解放军第四一四医院,(三)亚急性皮肤型红斑狼疮（Subacutc Cutaneous Lupus Erythematosus SCLE）Sontheimaer 氏（1979）提出了一种新的以皮肤症状为主的红斑狼疮特殊亚型，属DLE和SLE的中间型，是相对良性的全身性疾病皮肤损害，主要为丘疹鳞屑型，和环形多环形两种形态，主要分布在光照部位。无开大的毛囊口，不留萎缩瘢痕，亦不累及粘膜。数月后完全恢复正常。可伴有全身症状，Raynaud氏现象，发热肌肉痛等，这一点不同于DLE，与SLE相比较，全身症状又属轻微，肾脏绝少受累，无心脏和神经系统症状，因而治疗效果好。抗核杭体，Ro和La抗体常阳性，尤以Ro有诊断意义,解放军第四一四医院,实 验 室 检 查,1全血细胞减少，血沉增快，r球蛋白明显升高，白蛋白减少。IgG及IgM升高，有蛋白尿、血尿及管型尿。2红斑狼疮细胞：白细胞的核与抗核体及补体相结合的免疫复合体被正常多核细胞所吞食而形成。约有80活动性SLE患者为阳性，随病性好转，阳性率大降，对本病诊断有一定价值。,解放军第四一四医院,3抗核抗体（ANA）是对各种细胞核成份的总称，用间接免疫荧光法检查，约有90以上的患者为阳性，其滴度在1：80以上时方有诊断价值。荧光染色的核型一般分为均质型，斑点型，核仁型及周边型。其中周边型主要发生在SLE，故对SLE的早期诊断有意义。抗DNA抗体：荧光染色法检查，表现为周边型。大致可分为抗双链或天然DNA（简称ds DNA）抗单链或变性DNA（ss DNA），及对ds DNA 和ss DNA 均有反应的抗体三类，其中ds DNA抗体对SLE特异性高。,解放军第四一四医院,盐水可提取的核抗原（Extractable nuclear antigen ENA）,为斑点型，包括两种菲组蛋白抗原，一种是非核蛋白的多糖类抗原即Sm抗原，一种是核糖核蛋白即RNP抗原。抗ENA抗体一般是指抗Sm抗体和抗RNP抗体。Sm抗体是SLE 的一种具有高度特异性的标志抗体，约2530的患者为阳性。RNP抗体则高度提示为混合结缔组织病（MCTD）。,解放军第四一四医院,抗Ro抗体：大约63SCLE抗Ro抗体阳性，具有环状皮损的SCLE阳性率更高，在诊断SCLE有一定价值。4补体：约7595的患者血清总补体值下降，C3C4亦下降，特别有C3下降明显。,解放军第四一四医院,5呼吸系统：约有40患者合并胸膜炎，多与其他浆膜炎合并。也可以出现间质肺炎，呼吸困难等，X线检查可显示肺纹理增强，胸膜增厚等。6心脏：约有20患者有心内膜炎，心肌炎，Libman-sachs征候群等症状。近些年来由长期使用皮质激素治疗可导致青年性动脉硬化。7消化系统：包括恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血等。消化道出血，主要由于弥漫性肠系膜动脉炎或弥漫性血管内凝血所引起。 2030患者肝大，肝功能受损，由于丙种球蛋白增高常至絮状浊度试验阳性。,解放军第四一四医院,8、神经系统：主要为精神症状，近来有增多趋势，表现为患者的情绪变化和精神分裂症。神经症状主要为癜痫样发作，其次为颅神经损害。9眼：主要是视网膜病变，具有特征性病变是眼底中心血管附近出现絮状白斑，其次可以有眼底出血，视网膜渗出物等。,解放军第四一四医院,诊 断,（一）DLE；特异的盘状皮损，好发于面颊，口唇部、慢性经过。少数患者可以发展成SLE，皮肤直接荧光免疫试验通常（），ANA（），皮肤病理检查可以帮助确诊。（二）SLE：目前世界各国均沿用1982年美国风湿病学会修订的标准。1981年我国风湿病学会也拟了一个标准，1987年又进行了修订，现将此两个标准予以介绍，（见表152），两标准中各具备4项或4项以上者可诊断为SLE。（三）SCLE：皮疹多为丘疹鳞屑及环形或多环形两型，可伴有轻微的全身症状，肾脏很少受累，抗Ro抗体。,解放军第四一四医院,SLE的诊断标准美国风湿病学会标准（1982年修订） 中国风湿病学会标准（1987年修订) 1面颊蝶形红斑 1蝶形红斑或盘状红斑 2盘状红斑 2光过敏 3光过敏 3口鼻腔粘膜溃疡 4关节炎不伴畸形 4非畸形性关节炎或关节痛 5口腔溃疡 5胸膜炎或心包炎 6浆膜炎 胸膜炎或心包炎 6癫痫或精神症状 7蛋白尿0.5g日 细胞或颗粒管型 7蛋白尿或管型尿或血尿 8癫痫或精神症状 8白细胞4000mm3或血小板10万mm3或溶血性贫血 9溶血性贫血或白细胞4000mm3或淋巴细胞直接计数1500mm3或血小板10万mm3 9免疫荧光ANA（） 10LE细胞（）或DNA抗体或Sm抗体（）或梅毒血清试验假阳性 10DNA抗体（）或LE细胞（） 11ANA(+) 11抗Sm抗体（） 12C3降低 13LBT（）或肾活检（）,解放军第四一四医院,（二）SLE的治疗：,1皮质激素：对于中等或严重的活动性患者，可以使用强的松龙或强的松6080mg日，分23次给药或氢化可的松300mg静滴，病情稳定后逐渐减药至每日1015mg维持量。 冲击疗法（Plus therapy）1976rh Cathcart用于治疗狼疮肾炎，使用超大剂量的甲基强的松龙（methylpre dnsolon）1克加入5葡萄糖250ml内，一小时以上静滴完毕，3日为1疗程，间隔12周，可再重复治疗。冲击疗法结束后给予强的松2040mg日2周，依据病情逐渐减量。 冲击疗法的副作用：一时性高血压，头痛，凝血机制亢进，尿少，水钠贮留倾向。,解放军第四一四医院,2免疫抑制药：常用硫唑嘌呤，剂量为2.5mg公斤（每日量约100450mg）。环磷酰胺，剂量为14mg公斤日（每日量约150200mg）。常和皮质激素联合使用。3抗疟药：常用药有，氯化奎宁125mg每日三次。硫酸羟基氯喹200mg每日二次，皮疹缓解后减至200mg每日一次。4非激素抗炎药：为了缓解发热，肌肉疼痛，可以用消炎痛25mg每日三次，阿司匹林30mg每日三次。5免疫增强剂：SLE发病与免疫功能低下有密切关系，可以使用左旋咪唑、转移因子、胸腺肽等。6雷公藤、昆明山海棠、4片每日3次。,解放军第四一四医院,7中医治疗：（1）毒热炽盛：法宜清营解毒，凉血护阴，方用犀角粉0.6克（或生玳瑁10克），赤药10克，丹皮15克、生地30克、双花15克、白茅根30克、生石膏30克、知母10克、板兰根30克，元参10克、麦冬10克、花粉15克、白花蛇舌草80克、草河车15克。加减：高烧不退加安宫牛黄丸，昏迷加局方至宝丹，毒热盛加大黄、黄连、漏芦、毒热注小便淋漓，加海金砂，车前子、正气衰败加西洋参，抽搐加勾藤、菖蒲。有精神症状加马宝0.6-1.5克。,解放军第四一四医院,（2）气阴两伤：法宜生养阴益气，活血通络。方用：南北沙参各15克、石斛10克、黄芪10克、党参10克、青蒿10克、地骨皮10克、丹皮10克、银柴胡10克、黄精10克、女贞子15克、丹参15克、鸡血藤15克、白花蛇舌草30克。加减：头晕头疼加茺蔚子，钩藤、川芎、菊花、。心悸加紫石英、合欢花。自汗盗汗加浮小麦重用黄芪。病情稳定者可服六味地黄丸。,解放军第四一四医院,（3）脾肾两虚型：法宜健脾益肾调和阴阳。方用；黄芪10克、党参10克、白术10克、茯苓10克、菟丝子10克、女贞子10克、仙茅10克、仙灵脾10克，车前子15克、桂枝10克、丹参10克、鸡血藤15克、秦芄15克、白花蛇舌草30克。加减：全身浮肿加用海金砂、抽葫芦、仙人头，腰痛加川断、杜仲、，