中国精神分裂症等防治指南2025版

中国精神分裂症等防治指南2025版精神分裂症是一组以阳性症状、阴性症状、认知损害及情感症状为主要特征的重性精神障碍，具有高复发率、高致残率特点，严重影响患者社会功能与生活质量。为规范我国精神分裂症诊疗行为，提升全程管理水平，基于国内外最新循证医学证据及我国临床实践特点，制定本防治指南。本指南适用于各级精神卫生机构、综合医院精神科及基层医疗卫生机构，覆盖疾病识别、诊断、治疗、康复及长期管理全流程。一、流行病学特征与疾病负担我国最新精神障碍流行病学调查显示，精神分裂症终身患病率为0.61%，年发病率约0.07‰，患者总数超800万，其中25岁前起病者占40%以上。疾病多起病于青壮年，平均发病年龄男性23-25岁，女性25-27岁，女性首发年龄略晚但更年期后易出现复发高峰。患者首次就诊平均延迟时间约5-7年，未治疗精神病期（DUP）过长显著影响预后。疾病直接医疗成本（药物、住院、门诊）与间接成本（误工、护理、社会支持）年均超2000亿元，约60%患者因功能损害无法维持正常工作，家庭负担指数（家庭月收入/患者月治疗费用）中位数达1.8，提示疾病对家庭经济与社会功能造成双重压力。二、早期识别与诊断标准（一）前驱期识别约30%-50%患者在典型症状出现前6个月至2年存在前驱期表现，核心特征为"基本症状"与"特异性症状"叠加：基本症状包括认知功能轻微损害（如注意力不集中、记忆减退）、情感反应钝化（如兴趣下降、社交退缩）、动力缺乏（如学习/工作效率降低）；特异性症状表现为短暂、不系统的妄想（如怀疑被监视但能自我质疑）、牵连观念（如认为他人谈话与己相关但不坚信）、感知异常（如听到模糊声音但能分辨真实与否）。基层医务人员需通过"前驱期问卷（PQ-16）"及"综合前驱期评估工具（CAARMS）"进行筛查，对筛查阳性者建议转介至精神卫生专科机构进一步评估。（二）诊断标准依据《国际疾病分类第11版（ICD-11）》，确诊需满足以下条件：①至少1项核心症状（妄想、幻觉、言语紊乱）或2项其他症状（明显紊乱或紧张症行为、阴性症状）持续≥1个月；②社会/职业功能显著下降（如学生辍学、职场人失业）；③排除物质/躯体疾病所致精神障碍；④症状不符合分裂情感性障碍或双相障碍诊断。临床评估需结合"阳性与阴性症状量表（PANSS）"进行症状严重度评分（总分＞60分提示中重度症状），同时通过"功能大体评定量表（GAF）"评估社会功能损害程度（GAF＜60分提示功能显著受损）。三、全程治疗原则与干预策略（一）急性期治疗（0-12周）目标为快速控制症状、预防自伤/攻击行为、改善功能损害。首选第二代抗精神病药物（SGAs）单药治疗，推荐药物包括奥氮平（起始剂量5mg/日，目标剂量10-20mg/日）、利培酮（起始1mg/日，目标2-4mg/日）、帕利哌酮（起始3mg/日，目标6-12mg/日）、阿立哌唑（起始10mg/日，目标10-30mg/日）、氨磺必利（起始200mg/日，目标400-1200mg/日）、鲁拉西酮（起始40mg/日，目标80-160mg/日）。对存在严重攻击行为、拒食或药物治疗2周无改善者，可联合改良电休克治疗（MECT），推荐疗程6-12次，每周2-3次。治疗4周后若症状改善＜20%（PANSS减分率＜20%），考虑换用另一种SGAs；若换用2种SGAs无效，可考虑氯氮平（起始12.5mg/日，2周内滴定至200-400mg/日），但需严格监测血常规（治疗前3月每周1次，之后每2周1次）。（二）巩固期治疗（13-26周）目标为维持症状缓解、预防复发、促进功能恢复。此阶段需维持急性期有效剂量，避免减量。同时启动心理社会干预：①认知行为治疗（CBT）每周1次，聚焦症状管理（如挑战妄想信念）、认知矫正（如注意力训练）；②家庭治疗每2周1次，内容包括疾病教育（病程、复发预警）、沟通技巧训练（非暴力沟通）、家庭负担评估；③社会功能训练每周2次，涵盖生活技能（如购物、理财）、社交技能（如眼神交流、对话技巧）。对存在显著阴性症状（如情感淡漠、意志减退）者，可联合使用认知矫正训练（CRT），通过计算机化任务（如记忆广度训练、执行功能游戏）改善认知功能。（三）维持期治疗（＞26周）目标为预防复发、维持社会功能、降低致残率。首次发作患者维持治疗3-5年，复发1次者维持5-8年，复发2次及以上者建议终身服药。维持期药物剂量可逐步减至急性期有效剂量的1/2-2/3，但需密切监测症状波动（如睡眠紊乱、社交退缩复发预警信号）。对药物依从性差者，优先选择长效针剂（如帕利哌酮缓释剂每4周1次，利培酮微球每2周1次），可降低年复发率40%-50%。同时加强社区康复支持，通过"个案管理模式"为患者制定个性化康复计划，包括职业康复（如支持性就业、庇护性工作）、教育支持（如特殊教育辅导）、社会融入（如兴趣小组、志愿者活动）。四、特殊人群管理要点（一）儿童青少年患者（＜18岁）起病多隐匿，以阴性症状（如学习能力下降、社交回避）及行为问题（如攻击、自伤）为首发表现。药物选择需优先考虑代谢风险，推荐阿立哌唑（起始2.5mg/日，目标5-15mg/日）、鲁拉西酮（起始20mg/日，目标40-80mg/日），避免使用氯氮平（除非难治性病例）。治疗中需每3个月监测体重、腰围、血糖、血脂，若体重增长＞基线10%，需调整药物或联合生活方式干预（如运动处方、饮食指导）。心理干预需结合发育特点，采用游戏治疗、艺术治疗等适合儿童的方式，家庭干预需强化父母养育技能训练（如正性强化、行为矫正）。（二）老年患者（＞65岁）多为早发型患者进入老年期或晚发型（＞45岁首发），常合并高血压、糖尿病等躯体疾病。药物代谢能力下降，起始剂量需减半（如利培酮0.5mg/日，奥氮平2.5mg/日），滴定速度放缓（每5-7天增加1次剂量）。优先选择代谢风险低、心血管安全性高的药物（如阿立哌唑、鲁拉西酮），避免使用低效价药物（如氯丙嗪）。需每2个月评估认知功能（MMSE量表），警惕抗精神病药物诱发的帕金森综合征（如震颤、肌强直），可联合使用抗胆碱能药物（如苯海索1-2mg/日）但需短期使用（＜3个月）。（三）妊娠期患者妊娠前3个月为药物暴露高风险期（致畸敏感期），需评估复发风险：若近1年未复发且PANSS＜40分，可在严密监测下逐渐减药至停药；若近1年复发≥1次，建议维持最小有效剂量（如奥氮平5mg/日，利培酮1mg/日）。妊娠中晚期（13周后）药物致畸风险降低，但需关注代谢综合征（如妊娠糖尿病）及新生儿戒断反应（如震颤、易激惹）。分娩后4-6周为复发高峰，需将药物剂量恢复至孕前水平，同时提供母乳喂养指导（多数抗精神病药物可少量分泌至乳汁，建议监测婴儿嗜睡、进食情况）。五、多学科协作与分级诊疗建立"三级医院-区域精神卫生中心-社区卫生服务中心"三级诊疗网络：三级医院负责疑难病例诊断（如难治性精神分裂症）、MECT等特殊治疗及临床研究；区域精神卫生中心承担急性期治疗后患者的延续治疗（如药物调整、心理干预）；社区卫生服务中心负责稳定期患者随访（每月1次面访，每3个月1次家庭访视）、复发预警监测（如睡眠、情绪、服药依从性）及康复指导（如职业推荐、社会资源链接）。建立电子健康档案共享平台，实现患者信息在不同机构间实时传递。加强基层医务人员培训，内容包括前驱期识别（PQ-16量表使用）、药物副作用处理（如体位性低血压、静坐不能）、危机干预（如自杀/攻击行为应对）。六、质量控制与疗效评估建立治疗质量评价体系，核心指标包括：①首次就诊DUP＜12个月的比例（目标≥70%）；②急性期治疗4周PANSS减分率≥30%的比例（目标≥80%）；③维持期患者年复发率（目标≤20%）；④社会功能GAF评分≥60分的比例（目标≥50%）。通过定期病例讨论（每月1次）、治疗方案