跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识第二版解读

跨大西洋外周动脉诊疗的多学会专家共识第二版解读从2004年就开始筹备的跨大西洋外周动脉疾病（PAD）诊疗的多学会专家共识第二版（TASCII）在今年年初发表。来自欧洲、北美、澳大利亚、南非和日本的16个学会的代表参与了该共识的制定。与2000年的第一版共识（TASC）相比，新版共识更加强调了糖尿病与PAD的关系。与去年的AHA/ACC牵头制定的PAD指南一样，TASCII不仅针对血管科医生，也针对基层医生和全科医师。共识指出，对PAD患者的管理应根据该疾病的流行病学、自然病程，特别是作为全身性疾病中可纠正的危险因素的处理，以及预测下肢循环恶化的可能性来做出合理的治疗计划。 一、流行病学 几项大的流行病学研究根据客观检查手段发现PAD的总患病率为3%10%，在70岁以上为15%20%。在普通人群中常采用无创的检测手段以估计无症状性PAD患者的患病情况。最常应用的手段是踝臂指数（ABI）测定。ABI0.9表明患者存在有血流动力学意义的动脉狭窄。在有症状的患者中，ABI0.9诊断经血管造影证实的PAD的敏感性为95%，特异性接近100%。有几项研究根据这一标准对同一人群的有症状和无症状PAD患者的患病率进行了调查，发现二者的比例约为1:34。换句话说，每发现一例PAD患者，就有3至4例无症状的PAD患者。 根据有间歇性跛行（IC）症状判断PAD或PAD的严重程度不可靠。症状非常严重的PAD患者不一定有IC的症状，原因可能是有些因素限制了患者的活动或患者根本就没有活动量。另一方面，有IC症状的患者不一定为PAD，有些疾病（如椎管狭窄）也可产生类似IC的症状。同样，轻度PAD患者在活动量非常大的时候则可有IC症状。 二、腿部症状和结局 PAD的症状主要包括IC、严重肢体缺血（CLI）、急性肢体缺血。有些患者需要截肢。 有证据表明，有症状和无症状的PAD患者的病变的进展是相似的，PAD进展为CLI的危险与IC无关。在欧洲和北美人群中，每一百万人每年的CLI新发病人数为5001000例。患者有无症状主要与活动量有关。这就是有些患者的首要表现就是CLI，而之前没有明显的IC症状的原因。如有些患者ABI值下降，但没有达到静息性疼痛的水平，平常活动量很小，即使很小的伤口没得到及时治疗也可导致CLI。预测IC患者病情恶化的最好预测因素是ABI0.5。 急性肢体缺血的发生率约140/百万/年。症状由IC，发展至静息痛、缺血性溃疡和坏疽可以是逐渐进展的，也可能迅速发生，如栓子栓塞或局部血栓形成。 有些人认为截肢患者的缺血症状是逐渐进展的，从严重的IC至静息痛，直至溃疡最后截肢，这个观念是错误的，因为很多接受了膝以下截肢的患者在6个月内没有缺血症状。对CLI患者进行积极血运重建能否减少截肢率是一个有争议的话题。不同研究对此问题的结论不一致。 三、预后 PAD的心血管事件的风险增加程度与疾病的严重程度和ABI值有关。每年严重心血管事件（心肌梗死、缺血性脑卒中和血管死亡）的发生率约5%7%。除CLI患者外，PAD患者每年的非致命性心肌梗死发生率为23%，与年龄匹配的人群相比，心绞痛的危险升高23倍。5年、10年和15年的各种原因引起的死亡率为30%、50%和70%。其中，因冠心病死亡的发生率最高，为40%60%，因脑血管病死亡者为10%20%，包括主动脉瘤破裂在内的其他血管病变死亡者占10%左右。 几项研究表明，与年龄匹配的人群相比，尽管对IC患者的吸烟、高脂血症和高血压等危险因素进行了纠正，但该人群的死亡率并未显著改善，这一结果令人惊讶，显示PAD患者的全身性动脉粥样硬化的程度重，范围广，这是导致死亡的原因，而与危险因素无关。 CLI患者每年死亡率约20%。急性肢体缺血患者短期死亡率为15%20%，之后的预后与CLI患者相似。 ABI可评价PAD的严重程度，与死亡率的关系呈强相关性。如一项入选2000例间歇性跛行患者的研究发现，ABI0.5的2倍。爱丁堡动脉研究也发现ABI是预测非致命性和致命性心血管事件以及总死亡率的因素。ABI和非致命性和致命性心血管事件呈线性关系，ABI每下降0.1，严重血管事件的相对风险增加10%。2型糖尿病患者中，ABI值最低者5年心血管风险最高。 四、心血管危险因素和并存疾病的治疗 （一）识别人群中的PAD患者 PAD患者发生心血管事件的风险显著增加，预后和已明确证实为冠心病的患者相似。对15项基于人群的研究的Meta分析表明，ABI0.9的患者与全因死亡率强相关，这种相关性独立于Framingham危险评分。因此，包括AHA/ACC的PAD指南在内的多个指南均推荐PAD患者为高危人群，需要强化治疗，纠正危险因素和抗血小板治疗。 三分之二以上的PAD患者没有症状或下肢的症状不典型，因此，这部分患者不能被识别存在有全身性心血管疾病。而且约有半数的PAD患者未发生严重的心血管事件。因此，很短PAD患者没有被诊断出来，致使这些患者的动脉粥样硬化的危险因素没有得到及时的治疗。 初步估计患者有无PAD需根据患者的病史和体格检查。有IC病史的患者需要怀疑PAD，但仅根据IC有可能低估了PAD的发病率。足背可触及搏动的阴性预测值在90%以上，可除外PAD的诊断。但足背动脉搏动异常（减弱或消失）显著高估了PAD的发生率。因此，所有怀疑PAD都需要进行客观检查予以证实。下列人员需要进行ABI检查：（1）有劳力性下肢症状的患者；（2）5069岁有多种危险因素的患者或年龄在70岁以上的所有患者；（3）10年心血管事件的风险介于1020%的患者，这一人群需要进一步的危险分层。 （二）纠正动脉粥样硬化危险因素 1.戒烟 吸烟的患者外周动脉粥样硬化的风险显著增加。吸烟的量与疾病的严重性、截肢的风险增加、外周旁路血管闭塞和死亡相关。因此，戒烟是治疗PAD的基石。建议： （1）强烈并且反复建议吸烟的患者戒烟B； （2）吸烟的患者应接受戒烟项目培训，包括医生建议、成组咨询和尼古丁替代治疗A； （3）加用抗抑郁药物治疗（bupropion）和尼古丁替代治疗可改善戒烟率A。 2.高脂血症 预测PAD的独立危险因素包括胆固醇、LDL-C、甘油三酯和脂蛋白（a）水平升高。HDL-C和脂蛋白（a-1）为保护性因子。建议： （1）所有有症状的PAD患者应将LDL-C降至2.59mmol/L以下（100mg/dL）A； （2）有PAD且合并有其他血管床病史者（如冠心病），将LDL-C降至1.81mmol/L（70mg/dL）以下是合理B； （3）所有无症状的PAD患者若没有其他心血管疾病的证据，建议将LDL-C也降至2.59mmol/L（100mg/dL）以下C； （4）若甘油三酯升高，LDL-C不易准确计算者，应直接测定LDL，治疗目标同上。同理，通过计算得到的非HDL胆固醇的目标是3.36mmol/L（130mg/dL）以下，高危患者应2.59mmol/L（100mg/dL）； （5）纠正饮食习惯是控制血脂水平的基础B； （6）他汀类药物应作为降低有症状PAD患者的LDL-C水平以减少心血管事件风险的首选药物A； （7）建议给予贝特类药物和烟酸升高HDL-C和降低甘油三酯水平，以改善这两种血脂异常的患者B。 3.高血压 高血压可使PAD的风险增加23倍，高血压指南建议动脉粥样硬化患者强化控制血压。建议： （1）所有PAD患者应将血压降至140/90mmHg以下，糖尿病和肾功能不全患者的血压应降至130/80mmHg以下A； （2）应遵循JNCVII和欧洲高血压指南A； （3）应考虑将噻嗪类利尿剂和ACE抑制剂作为首选的降压药物以降低心血管事件的风险B； （4）PAD患者应用阻滞剂不是禁忌证A。 4.糖尿病 糖尿病可使PAD的风险增加大约34倍，截肢的风险增加2倍。建议有糖尿病的PAD患者的糖化血红蛋白A1c的水平在7%以下或尽可能接近6%C。 5.炎症标记物与动脉粥样硬化的发展和心血管事件有关。C反应蛋白和PAD独立相关。 6.抗血小板药物 （1）无论有或无其他心血管疾病的病史，所有PAD患者应服用抗血小板药物降低心血管事件A； （2）PAD合并其他类型的心血管疾病证据（冠状动脉或颈动脉）的患者应用阿司匹林有效A； （3）PAD没有合并其他类型的心血管疾病证据（冠状动脉或颈动脉）的患者也可以应用阿司匹林C； （4）合并或不合并其他类型的心血管疾病证据且有症状的PAD亚组患者应用氯吡格雷可有效减少心血管事件B。 （三）对并存其他血管病变的处理 PAD患者中冠心病的发病率高，显著增加心脏死亡。因此，所有PAD患者均为冠心病的高危患者，应寻找冠心病的临床证据。建议： （1）有冠心病临床证据（心绞痛、缺血性心力衰竭）的患者应根据目前的指南予以评估和治疗C； （2）需要行血管手术的PAD患者应进一步危险分层，极高危的患者应根据目前的指南进行血管重建C； （3）准备行血管外科手术的患者不推荐常规进行冠状动脉血管重建A。 （4）在没有禁忌证的情况下，接受血管外科手术的PAD患者应在术前应用阻滞剂，以降低心脏死亡的风险A。 （5）对有症状的颈动脉疾病患者的处理应根据目前的指南C。 （6）怀疑PAD患者存在肾动脉疾病，如控制不佳的高血压或肾功能不全，应根据目前的指南，并考虑将患者转给心脏科医生。 五、踝臂指数测定 测定ABI的意义包括：（1）证实PAD的诊断；（2）筛查无症状（有可能是采取静息生活方式）的PAD患者；（3）对有下肢症状的患者进行鉴别诊断，识别血管病变；（4）识别下肢功能下降的患者（不能走完规定的距离或不能以平常的速度行走）；（5）提供预后信息，ABI0.9者心血管死亡风险增加36倍；（6）进一步危险分层，ABI减低的患者预后差；（7）与冠状动脉和脑动脉病变高度相关；（8）对于Framingham风险评分在1020%之间的患者可进一步危险分层。 运动试验：有些孤立性髂动脉狭窄的患者在静息时没有跨狭窄病变压力阶差，因此静息情况下测定的ABI是正常的，此时需要可使ABI下降，证实ABI的诊断。在测定完静息ABI后，嘱患者步行（在平板上以3.2km/h的速度步行），直至出现跛行（或达到最长时间5分钟），随后测定踝部血压。ABI值下降15%20%可诊断PAD。若没有平板运动，也可以爬楼替代。 六、间歇性跛行 间歇性跛行是指PAD患者的典型症状，患者的主诉运动诱发的下肢肌肉不适，如疼痛、无力或抽搐，休息10分钟可缓解。症状最常局限于小腿，也可影响大腿和臀部。体格检查应注意： （1）应对有PAD危险因素、运动时肢体症状或肢体功能下降患者进行针对血管的病史回顾，评估间歇性跛行的症状或其他限制行走的肢体症状B； （2）应检查有PAD危险和肢体功能下降的患者的血管，如触摸脉搏B； （3）有PAD病史或体检提示PAD的患者应接受包括ABI在内的客观检查B。 对IC的治疗必须关注改善下肢的血管状态以及降低患者的发生心血管事件的风险。对于体力活动明显受限的患者，治疗的主要目标是缓解症状，改善运动耐量，包括指导性锻炼、部分患者可应用药物治疗IC等。指导性锻炼方案是平板运动或行走达到诱发跛行的强度，之后休息，锻炼时间为3060分钟，每周3次，持续3个月A。建议将指导性锻炼作为所有PAD患者的初始治疗A。对药物治疗和锻炼效果不佳的患者可考虑下肢动脉的血管成形术。缓解跛行的药物首选服用西洛他唑36个月，该药物可改善运动耐量和生活质量A，也可考虑应用克拉瑞啶（naftidrofuryl）治疗跛行症状A。怀疑下肢肢体近段病变的患者（如臀部跛行和股动脉搏动减弱或消失）也可直接考虑血管成形术。 评价对IC的治疗效果应包括以下内容：首先是预后评估，这是最重要的内容；应关注病史中的症状变化情况，如果需要客观的定量评估，可考虑应用平板运动试验中最大运动能力的增加情况B；此外，还可以采用一些针对全身健康和下肢症状的调查问卷，如健康调查简表（SF-36）和行走能力问卷（WIQ）B。 七、严重肢体缺血 CLI是指下肢有动脉闭塞性病变客观证据的患者发生慢性静息性疼痛、溃疡和坏疽。该定义主要强调了与急性肢体缺血相区别的慢性病程C。这部分患者的证据较少，原因是失访或随访时患者死亡。ABI、足趾收缩压测定和经皮氧分压测定可证实CLI的诊断。引起缺血性静息痛的踝部血压通常低于50mmHg，足趾血压低于30mmHg。 有很多PAD患者由于静息生活方式、糖尿病神经病变或痛觉减退而没有IC症状，也不是CLI，但有可能存在严重的PAD，下肢灌注压很低，这些患者易发生CLI。这一患者亚组的自然病史不详，但死亡率和截肢的发生率很高。对这类患者应该称作“慢性亚临床缺血”。目前对临床上没有症状但ABI很低的人群资料缺乏。尽早识别出CLI的患者很重要，因为这些患者是截肢、发生心血管事件的风险高。一般而言，CLI患者的预后差于IC。对不适于血管重建的CLI患者的观察性研究发现，在CLI发病后的1年内，无截肢生存者仅有一半。大约的患者25%死亡，25%需要截肢。预后与恶性肿瘤相似。因此，一旦确诊CLI则表明预后很差。所有的CLI患者需积极纠正危险因素，应用抗血小板药物A。 虽然CLI是糖尿病足溃疡不愈合的显著危险因素，但并不是导致糖尿病足部病变的惟一原因。据估计，有15%的糖尿病患者在一生中将发生，发生足部溃疡者有1424%需要截肢。糖尿病足溃疡分为三类：缺血性、神经-缺血性和神经病变溃疡。虽然神经病变是导致溃疡的主要原因，但需要应用客观检查除外缺血性，包括评价病史（有无跛行）、脉搏和ABI。由于ABI测定对此类患者的假阴性率高，应重视测定足趾血压和足趾血氧分压。 所有有静息痛或足部溃疡的患者应评价有无CLIB，对这些怀疑CLI的患者应寻找客观检查的支持C。早期识别有可能发展为CLI的患者可保全其肢体C，建议患者或其家属每日检查足部。一旦怀疑CLI应立即转诊至血管科医师，考虑有无血管重建的指征C，血管重建是治疗CLI患者的最佳方法B。建议对控制疼痛、纠正心血管危险因素和处理其他并存疾病等多种方法进行优化C。发生蜂窝织炎或炎症扩散的CLI患者应使用全身抗菌素B。 有些CLI患者需要大截肢（踝部以上的截肢），截肢的指征包括威胁生命的严重感染、不能控制的静息痛或广泛坏死。决定截肢和截肢的水平需要考虑伤口愈合、康复和患者的生活质量的提高等因素C。有研究证实前列腺素可改善缺血性溃疡的愈合，减少截肢A，但近期的研究发现前列腺素对无截肢生存没有益处A。直接血管扩张剂的价值有限。抗血小板药物减缓动脉粥样硬化，对保持下肢移植血管的通畅性有益，但抗血小板药物能否改善CLI患者的预后还没有循证医学证据。 八、急性肢体缺血 急性肢体缺血（ALI）是指肢体灌注的急剧减少，威胁到肢体存活。询问ALI患者病史应包括两个方面，一个是腿部症状出现的时间和严重程度，另一个是相关的背景资料，如有无IC病史、最近是否接受过诊断性导管治疗和并存疾病等。典型的ALI的症状是5P：疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）、感觉异常（parethesia）和麻痹（paralysis）。对ALI的鉴别诊断，需要考虑以下三个问题：（1）是否存在与动脉闭塞的临床表现相似的疾病？（2）有无可导致动脉闭塞的非动脉粥样硬化性的原因？（3）缺血是由于动脉血栓形成还是栓子脱落？ 由于体格检查时脉搏触诊的准确性低，所有怀疑ALI的患者应立即进行多普勒检查评价血流C。因为神经和肌肉的损伤将在数小时内发生，所以需要尽快通知血管科医师，判断有无血管重建的机会C。所有ALI患者都有应用抗凝药物的指征，治疗ALI的首要目标是预防血栓延伸，加重缺血，应立即给予肝素C。根据随机试验的结果，接受手术和溶栓疗法的患者在30天挽救肢体情况和死亡率方面没有差别。因时间紧迫，可及性是很重要的问题。与外科手术相比，经导管介入治疗对患者的创伤小，可降低死亡率，在时间允许的情况下，应首先选择溶栓疗法。近期的介入治疗和器械也可非常迅速的清除血栓，治疗严重的缺血。复杂的肢体缺血直接选择外科血管重建为IIb类适应证。有些在非常短的时间内出现严重的感觉和运动障碍的患者也可考虑外科手术，在症状发作几小时内进行血管成形能取得较好的恢复效果。在选择介入和外科血管重建时，应认识到外科手术的时间要显著长于介入治疗，因为在等待手术准备、麻醉和手术的技术细节方面会延误治疗时机。无论采取何种方法，除非有明确证据表明已经恢复了充足的血流，否则应在术中进行血管造影，识别残存狭窄和需要进一步治疗的病变C。 九、血管重建 经过合理的药物和康复锻炼后仍持续有影响生活质量的有IC症状的患者，以及CLI患者可考虑血管重建，但要符合以下标准：（1）能够进行血管重建的病变；（2）患者没有影响血管重建的并发症；（3）患者希望接受进一步治疗B。初步的定位可采用节段压力测定或脉搏容积记录B。需要具体定位的患者可根据当地的仪器设备、经验和费用情况使用双功超声、核磁共振血管成像和CT血