眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书

眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书xxx医院眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。眼内肿瘤可大致分为良性肿瘤和恶性肿瘤。眼内良性肿瘤常见的有脉络膜血管瘤、各种视网膜血管瘤、以及视网膜血管增生样瘤等，而眼内恶性肿瘤常见的有葡萄膜黑色素瘤、葡萄膜转移瘤和视网膜母细胞瘤等。眼内肿瘤不但能直接对眼组织和结构进行破坏，还可引起眼底渗出、出血、机化膜形成、视网膜脱落、继发性青光眼等并发症，严重损害视功能，而恶性肿瘤还可危及患者生命。利用放射敷贴器作局部放射治疗，是目前治疗眼内肿瘤的一种较有效的方法。放射敷贴器含有放射源，约硬币大小，可单向发出放射线，治疗时须经手术植入眼眶内，置于肿瘤相对应的眼球表面，利用放射线照射并杀灭肿瘤细胞，在眼眶内留置数天使肿瘤得到充分照射后再经手术取出。手术潜在风险和对策：医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 敷贴放射治疗眼内肿瘤的目的在于控制或消灭肿瘤并尽可能保留眼球和视力。治疗过程中存在因疗效不佳或出现严重的并发症而改行眼球摘除及实施其它治疗的可能；2) 如果眼内肿瘤的性质为恶性肿瘤，与发生于全身其它部位的恶性肿瘤一样，在治疗过程中有发生转移、复发进而危及生命的可能；3) 术后肿瘤无变化或继续生长、渗出网脱、玻璃体出血等并发症需行二次或多次手术的可能；4) 放射性视神经病变、放射性视网膜病变难以避免，会不同程度损害视功能，严重者可导致视力丧失；5) 对于部分病变靠近视神经和黄斑者，术后可能发生进一步的视力下降甚至丧失；6) 由于放射性副作用而导致角膜、巩膜、虹膜、晶体、泪腺等其它眼部病变，尤其巩膜坏死可能；7) 术后可能出现新生血管性青光眼；8) 敷贴器植入及取出手术过程中有出血感染的可能；9) 部分患者敷贴器植入过程需截断眼外肌，术后有可能发生眼球运动障碍和复视；10) 部分患者自然病程中有双眼发病的可能。部分视网膜母细胞瘤患者还可能发生全身第二恶性肿瘤；11) 部分眼内肿瘤除施行放射敷贴治疗外，还需加行其它治疗手段如激光、冷冻、化疗等，因而还会伴有相应治疗副作用及并发症；12) 可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期。13) 术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；14) 肿瘤患者需长期随访，以便根据病情变化随时调整治疗方案；患者如不能坚持随访，则可能延误治疗，甚至危及生命。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期