合并脑卒中的急性冠脉综合征患者抗栓治疗

,合并脑卒中的急性冠脉综合征患者抗栓治疗,脑血管系统和心血管系统是相互延续、相互交通的血管网络，两者病变的本质均为血管性疾病，有着几乎相同的病因、发病机制和病理生理。心血管系统发生病变时，往往也伴随着脑血管系统的病变。,心脑血管事件共同发病土壤：AS,脑卒中,缺血性脑卒中：(脑梗塞/脑血栓形成),出血脑卒中：(脑出血或蛛网膜下腔出血),缺血性脑卒中后出血,缺血,栓塞,出血,急性冠脉综合征并发脑卒中的发生率及其危害急性冠脉综合征并发脑卒中的易患因素急性冠脉综合征并发脑卒中抗栓治疗,急性冠脉综合征脑卒中,中国卒中防治形势严峻,高危因素,中国慢性病报告 (2006),脑血管病死亡率迅猛攀升,卒中复发率高,GRACE研究中急性冠脉综合征住院期间脑卒中发生率0.88%OASIS- 1、 OASIS- 2 登记试验欧美地区急性冠脉综合征住院期间脑卒中发生率为1. 3% ACS并发脑卒中的发生率虽不高, 但结果往往是严重和致命的 ，研究显示ACS合并出血性脑卒中的死亡率高达1/21/3,急性冠脉综合征并发脑卒中的发生率及其危害急性冠脉综合征并发脑卒中的易患因素急性冠脉综合征并发脑卒中抗栓治疗与风险评估,卒中的危险因素,确切的不可控因素年龄性别出生低体重人种基因,确切的可控因素血压吸烟糖尿病房颤其他心血管疾病血脂紊乱无症状颈动脉狭窄镰状细胞贫血绝经后激素替代疗法饮食和营养缺乏体力活动肥胖和体脂分布,不确切的可能可控因素代谢综合征酒精滥用药物滥用口服避孕药睡眠障碍性呼吸偏头痛高半胱氨酸血症Lp（a）升高脂蛋白相关磷脂酶A2升高炎症感染阿司匹林,卒中危险分层 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险,事件率/年%,急性冠脉综合征并发脑卒中的发生率及其危害急性冠脉综合征并发脑卒中的易患因素急性冠脉综合征并发脑卒中抗栓治疗,急性冠脉综合征脑卒中抗栓治疗,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗,溶 栓,抗 凝,抗血小板,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-溶 栓,ACS静脉溶栓治疗仅限于急性ST段抬高型心肌梗死STEMI溶栓禁忌症：既往脑出血病史；3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的） STEMI溶栓时间窗：STEMI症状出现12h内或STEMI症状出现在1224h内, 而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-溶 栓,欧洲和美国急性脑卒中治疗指南： 1）在缺血性卒中发生3 h内，建议给予静脉rtPA（A）。 2 ) 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓。 3 ) 不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。静脉rt-PA 治疗是 目前唯一被FDA 批准的治疗急性缺血性卒中的溶栓剂。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-溶 栓,我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6 h 内的尿激酶静脉溶栓治疗试验将465 例发病6 h 内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶组( 150 万IU 组155 例，100 万IU 组162例) 和安慰剂组( 148 例) ，结果显示6 h 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-溶 栓,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010静脉溶栓 建议:( 1) 对缺血性脑卒中发病3 h 内和3 4. 5 h 的患者，尽快静脉给予rt PA 溶栓治疗。 ( 2) 发病6 h 内的缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予尿激酶 ( 3) 近3 个月内有脑梗死或心肌梗死史者溶栓禁忌，但不包括陈旧性小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。 ( 4) 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-溶 栓,综上急性STEMI合并脑卒中要根据脑卒中类型及发生时间决定溶栓与否；任何时间出血性脑卒中或3个月内缺血性脑卒中（不包括6小时内的）为溶栓绝对禁忌症； 同时满足缺血性脑卒中和STEMI溶栓时间窗的可进行溶栓治疗。 溶栓剂选择rtPA或尿激酶脑卒中溶栓时间窗不同,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗 凝,凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此ACS患者抑制凝血酶至关重要。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010、2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南均建议接诊后应尽早抗凝治疗。目前使用的抗凝制剂有肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定等。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗 凝,急性缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用50 多年，但一直存在争议。Cochrane 系统评价23 748 例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta 分析显示: 抗凝药治疗不能降低随访期末病死率; 随访期末的残疾率亦无明显下降; 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗 凝,中国急性缺血性脑卒中指南对于抗凝治疗的推荐意见: ( 1) 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗( A) 。( 2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择( D) 。( 3) 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h 后使用抗凝剂( B级) 。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗 凝,美国和欧洲急性缺血性脑卒中的抗凝建议: 不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中早期复发或改善神经功能和预后; 考虑到严重的颅内出血并发症，中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗; 不建议静脉rt-PA 治疗24h 内开始抗凝治疗。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗 凝,综上对于急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中抗凝方面二者指南有较大不同,特别是在急性期溶栓后选择抗凝的时机方面,在同时合并两种疾病的情况下如何选择抗凝治疗,目前资料尚无明确建议, 临床医师应谨慎评估风险、效益比后慎重选择抗凝治疗。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗血小板,冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成，是导致ACS的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为ACS常规治疗，并应尽早使用。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗血小板,STEMI中国指南抗血小板建议：1）静脉溶栓或直接PCI 时，早期嚼服阿司匹林300mg，然后75150 mg/日。2） PCI 之前或当时，氯吡格雷初始300 mg(拟直接PCI 者最好600 mg).3 ) 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/ 日。4）静脉溶栓联合GPb / a 受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。对75 岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议溶栓与GPb / a 受体拮抗剂联用。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗血小板,2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南抗血小板I类建议：（1）NSTE-ACS患者应当在入院后即刻给予阿司匹林，如果可以耐受应长期使用（证据级别：1A）。（2）阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）（证据级别：1A）。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗血小板,（3）初始选择侵入性治疗的NSTE-ACS患者，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉血小板糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂（证据级别：1A）。（4）初始选择保守治疗的NSTE-ACS的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：1A），如能延长到1年更好（证据级别：1B）。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗血小板,中国脑卒中指南抗血小板推荐意见: ( 1) 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg /d ( 级推荐，A 级证据) 。急性期后可改为预防剂量( 50 150 mg /d)。( 2) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用( 级推荐，B级证据) 。( 3) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗( 级推荐，C 级证据) 。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗血小板,ESPRIT 的研究结果显示，阿司匹林和双嘧达莫联合应用可使主要终点事件的发生率降低20%，绝对危险逐年递减1%。该研究结果使最新的美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南阿司匹林联用缓释双嘧达莫的推荐级别由/A 类升至/B 类。,急性冠脉综合征并发脑卒中的抗栓治疗-抗血小板,MATCH 试验、FASTER 试验发现氯吡格雷+ 阿司匹林与氯吡格雷单药治疗相比，出血的风险加倍( 1 3% 2 6% ) ，所以美国脑卒中新指南不推荐两种药物联用( 类; B 级证据) 。,脑卒中/TIA预防和抗血小板治疗的分层用药,临床描述,治疗方案,危险分层,Chin J Stroke, 2008, 12:880-888.,研究显示颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后，第一年卒中再发率为12-24%第二年和第三年高达14-30%阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72.,阿司匹林是预防卒中的经典方法，但并非理想治疗需要寻找更强的抗血小板药物治疗！,ESSEN3分的高危患者，预防卒中再发，氯吡格雷优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数（NNT）,脑卒中的二级预防的治疗获益,ACS并发脑卒中抗栓治疗风险评价,血栓形成,出血风险,ACS合并缺血性脑卒中的治疗建议,ACS+STROKE 单用氯吡格雷或阿司匹林联合缓释双嘧达莫ACS+STROKE+PCI 阿司匹林联合氯吡格雷ACS+STROKE+心源性栓子 阿司匹林联合华法林(INR2.03.0)ACS+STROKE+PCI+心源性栓子 短期阿司匹林+氯吡格雷+华法林(INR2.03.0) 随后长期阿司匹林+华法林(INR2.03.0)心源性栓子者指房颤或左室附壁血栓.,STEMI溶栓治疗发生出血性脑卒中的处理,1 再灌注治疗过程中或治疗后，尤其在开始治疗的前24小时内，神经系统任何状态的改变都应考虑到颅内出血，除非有证据证明为其他情况。应立即停止溶栓、抗凝和抗血小板治疗，直到脑扫描未见到颅内出血的证据。（IA）2 根据临床情况，有颅内出血者应请神经内科、神经外科、血液科会诊（IC）3 根据临床情况，有颅内出血者应静脉滴注冷凝蛋白质、新鲜冷冻血浆、鱼精蛋白和血小板。（IC）,ACS并发转化脑梗死出血 的抗栓治疗,( 1) 症状性出血转化: 停用抗栓治疗等致出血药物; ( 2) 何时开始抗凝和抗血小板治疗: 对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7 10 d 开始抗栓治疗; 对