第次课流产

俞丽丽 副教授,第三军医大学 第三临床医学院 妇产科学教研室,第六章 异 常 妊 娠,妊娠时限的几个概念,足月妊娠:37-42周过期妊娠42周早产:28-37周流产：28周,教学目标,了解： 自然流产的病因 早产的定义和原因 过期妊娠的定义和原因,掌握：自然流产的临床表现和类型、自然流产不同阶段的诊断和处理稽留流产、习惯性流产、流产合并感染这几种特殊流产的临床表现、诊断和处理早产的诊断及治疗原则过期妊娠的诊断及分娩处理,第一节 自然流产 abortion,一、定义 （掌握）,二、病因 （了解）,三、临床类型、表现、转归（理解）,四、诊断 （掌握） 五、鉴别诊断（理解）,六、处理 （掌握）,流产(abortion）,定 义,妊娠不足28周、胎儿体重不满1000克而终止者。 流产占全部妊娠总数的10-15%，多为早期流产。,一.病 因,1、遗传因素,2.母体因素,3、环境因素,4、免疫功能异常,1、遗传因素,染色体异常，50-60%,（3）内分泌失调：黄体功能 不足、甲亢或甲减等（4）创伤、手术：严重休克、 子宫创伤、精神创伤,2.母体因素（1）全身疾病：严重心脏病、高血压、肾炎等（2）子宫异常：子宫畸形、肌瘤、子宫颈内口松弛,3、环境因素： （1）物理因素 放射物质、辐射 （2）化学因素： 有毒化学物质、药物、烟、酒、吸毒 （3）感染: TORCH、HIV、 梅毒等,4、免疫功能异常： 母体封闭抗体缺乏、血型不合等,二、病理,胚胎及胎儿死亡底蜕膜出血 胎盘后血肿 刺激子宫收缩排出胚胎及胎儿,底蜕膜出血坏死血栓形成 胎儿死亡子宫收缩排出胎儿胎盘,三.临床类型、表现、转归,流产的主要症状： 1、 阴道流血 2、 腹痛,完全,流产的经过,先兆,难免,不全,流产类型,1、先兆流产(threatened abortion)：阴道流血:少量腹痛:轻微宫口:未开，无组织物排出子宫大小:同月份,2、难免流产(inevitable abortion)： 流血:多 腹痛:重 宫口:已开 胚胎组织或胎囊阻塞宫颈口 子宫:与妊娠月份相符或略小。,流产类型,3、不全流产(incomplete abortion)：流血：更多腹痛：加重宫口:已开、部分妊娠物已 排出，部分滞留于宫 腔或嵌顿于宫颈口子宫:小于停经月份,流产类型,4、完全流产(complete abortion)： 胚胎及附属物全部排出，出血：停止腹痛：停止宫颈口：关闭子宫：接近正常大小,流产类型,特殊类型,稽留流产(missed abortion) 胚胎或胎儿在子宫内已死亡未自然排出。 表现：1) 有停经史、早孕反应消失。 2) 胚胎或胎儿不再增大，反而缩 小，宫口闭，子宫较停经月份 小，未闻及胎心。,复发性流产(recurrent abortion)： 自然流产连续3次或3次以上 原因： 孕早期：黄体功能不全，甲低，染色体异常，精子缺陷； 孕晚期：宫颈内口松弛，子宫畸形，母儿血型不合,特殊类型,流产合并感染(septic abortion)： 宫腔感染，盆腔炎，腹膜炎 败血症，感染性休克,特殊类型,转归,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,四、诊断及鉴别诊断,(一) 诊断1、病史：妊娠后出现阴道流血、腹痛2、查体：宫口、子宫大小,3、辅助检查：HCG、B超,(二)鉴别诊断：,1.是否为流产？2.何种类型流产？,各种类型流产的鉴别诊断,(二)鉴别诊断：,1、异位妊娠(ectopic pregnancy)： 相同：停经，阴道少量流血。 不同： 妇检：附件区压痛、包块 后穹窿穿刺：抽出不凝血； 诊刮：无绒毛。,(二)鉴别诊断：,2、葡萄胎(hydatidiform mole)：相同：停经、阴道流血。不同：子宫异常增大，B超：无胎心、胎动， 蜂窝状回声HCG：显著升高，刮宫：水泡状胎块组织。,(二)鉴别诊断：,3、功血(dysfunctional uterine bleeding)： 腹痛：无 子宫：正常大小；HCG：正常 B 超：子宫、附件无异常, 诊刮4、子宫肌瘤(uterine myoma)： 停经史：无， 子宫:增大，但硬、不规则 B 超：提示子宫肌瘤。,五、处理,（一）先兆流产：保胎,（二）难免和不全流产： 尽早刮宫止血（三）反复流产： 寻找病因， 对因治疗。,小 结,定义分类及临床表现诊断治疗原则,第二节 早 产(premature delivery),定义：妊娠满28周至不足37周间分娩者。早产儿(premature infant) :早产娩出的新生儿， 体重为10002499g极低体重儿：体重小于1500克超低体重儿：体重小于1000克,一、原因,母体因素： 妊娠合并症与并发症 子宫畸形 宫颈内口松弛 下生殖道及泌尿道感染胎儿及附属物因素 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 巨大儿、羊水过多子宫过度膨胀 胎盘因素：前置胎盘及胎盘早剥其他： 吸烟10支d，酗酒,二、临床表现及诊断,临产的表现： 先兆早产：妊娠28周至不足37周出现至少10分钟一次或20分钟3次的规则宫缩，持续2030秒，伴宫颈管缩短。早产临产：妊娠28周不足37周出现规律宫缩(20分钟4次)，伴宫颈缩短75，宫颈扩张2cm以上。,三、预测,胎儿纤维连结蛋白(fetal fibronectine，fFN)阴道B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成 宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25 功能性宫颈内口长度30mm 宫口扩张24mm,四、治疗,治疗原则(重点和难点)： 延长孕周 提高早产儿的存活率,治疗方法：,一般治疗 卧床休息 左侧卧位。药物治疗抑制宫缩 控制感染 预防新生儿呼吸窘迫综合征,分娩处理 慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物； 吸氧； 缩短第二产程 胎位异常权衡新生儿存活考虑剖宫产,治疗方法：,第三节 过期妊娠(postterm pregnancy),定义： 妊娠达到或超过42周(294日)尚未分娩,一、病因 （自学）,雌、孕激素比例失调 头盆不称 胎儿畸形 遗传因素,二、病理变化,胎盘 胎盘功能正常 胎盘功能减退：片状及多灶性梗死及钙化 胎儿面及胎膜胎粪污染羊水 迅速减少； 羊水粪染率明显增高。,二、病理变化,胎儿 正常生长及巨大儿：胎盘功能正常 成熟障碍 第期为过度成熟，容貌似“小老人” 第期为胎儿缺氧 第期为胎儿全身因粪染历时较长广泛黄染 胎儿生长受限,三、对母儿影响,对围生儿的影响 巨大儿造成难产，剖宫产率增加胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息胎儿成熟障碍对母体的影响 手术产率明显增加,四、诊断,核实孕周判断胎盘功能 胎动计数 胎儿电子监护仪检测 B型超声监测 尿E3 、EC比值 羊膜镜检查,五、处理,立即终止妊娠: 引产：催产素引产