血栓检测意义

血栓性疾病实验室检测的临床意义,一、血栓性疾病诱发指标,（一）蛋白C（Proein C）,1、是什么？,蛋白C（PC）是由肝脏合成的依赖维生素K的双链糖蛋白，分子量62000，由462个氨基酸组成。血浆浓度为60nmol/L。PC活性在1960年为Mammen等首先发现。1976年，Stenflo用离子交换层析法分离时获得的四个蛋白峰中，在第三峰（C峰）中含有这种活性，故将这种蛋白命名为PC。,蛋白C的结构,维生素K依赖的蛋白肝内合成与 II, VII, IX, X因子结构类似呈无活性状态在血浆中存在,PC是体内重要的抗凝蛋白，其主要功能是通过水解活化的因子（Fa）和活化的因子（Fa）而下调凝血级联。 PC在血浆中以无活性的酶原形式存在，当其的重链氨基端上一个小肽被切下时，就变成有活性的丝氨酸蛋白酶活化的蛋白C（APC）。这一活化作用是凝血酶在钙离子存在下与磷脂表面的凝血酶调节蛋白所构成的复合物对PC催化作用而达到的。,2、有什么用？,蛋白质C激活后，在磷脂和Ca2+（钙正二价离子）存在时，灭活Fa、Fa；阻碍Fa与血小板上的磷脂结合，削弱Fa对凝血酶原的激活作用；刺激纤溶酶原激活物释放，增强纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解 。,蛋白C系统Protein C System,蛋白C的活化,发生在内皮细胞表面，需要有： 凝血酶 血栓调节蛋白 凝血酶/血栓调节蛋白复合物,活化的蛋白C的功能,通过调节凝血酶的产量抑制血液凝固在蛋白S存在的条件下抑制V和 VIII 因子通过中和纤溶酶原激活物的抑制剂（PAI）而促进纤维蛋白的溶解。,3、临床意义,PC缺乏的临床主要表现为静脉血栓，发病部位以下肢深静脉与肺栓塞常见；浅表性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓也较多见。 PC缺乏症可由获得性或遗传性原因引起。,获得性蛋白C缺乏症,引起缺乏的原因：1、药物：雌激素降低蛋白C合成 维生素K拮抗剂降低蛋白C，蛋白S羧基化 化疗降低蛋白C，蛋白S的表达2、炎症：白细胞酶蛋白水解作用使蛋白C，蛋白S去羧基；DIC中大量消耗蛋白C3、其他：手术后、尿毒症、血液透析、呼吸窘迫症等。,随机选择的静脉血栓栓塞病例中，PC缺陷症的发病率为2%-5%,但在年龄较低的患者群中，发生率较高，达标10%-15%，PC缺陷症患者的静脉血栓的相对风险增加 10-15倍。获得性或杂合子的PC缺陷症在普通人群中有较高的发生率，据文献报道，发生率为1/500，但多数PC缺陷症需要有其他的辅因子缺陷（如蛋白S）或风险因素同时存在时，才会导致血栓形成。新生儿重度PC缺陷症的发生率约为1/5000001/700000。,临床表现： 90%以上表现为静脉血栓，发病部位以下肢DVT与肺栓塞常见；浅表性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓也较多见，少数患者可出现动脉血栓形成。 50%的患者有血栓形成的家族史，80%患者的首次血栓形成的发病年龄在45岁以前。,（1）静脉血栓 PC缺陷时多见静脉血栓形成，如下肢深部静脉血栓形成、肺栓塞、浅表静脉血栓性静脉炎等，约有20%患者发生动脉血栓或心肌梗死。当合并手术、创伤、妊娠、分娩或口服抗凝药时可诱发血栓形成。,（2）口服抗凝药与皮肤出血性坏死： 服用华法令常会引起蛋白C缺陷患者发生皮肤出血性坏死。其原因是PC的半寿期（8h）短于其他维生素K依赖的凝血因子（F、F、F、F）（20h），在用药初期，首先降低的是PC，而此时其他凝血因子含量尚未受到药物的影响，从而产生高凝状态，引发了微血管内的血栓形成，造成出血性皮肤坏死。,（3）杂合子的PC缺陷： 蛋白C活性低于正常人的50%，2%5%的血栓患者有蛋白C缺陷，年轻的再发生血栓患者中，蛋白C缺陷发生率约为5%8%。50%的遗传性蛋白C缺乏症患者可再发生血栓形成，包括下肢深静脉血栓形成、浅表性血栓静脉炎、肺栓塞。第1次血栓栓塞时约有半数患者发生于30岁以前，80%的患者发病于40岁以前。蛋白C缺陷也可使DIC发生风险增加，如脓毒症。遗传性蛋白C缺陷常不会发生自发性血栓栓塞，但可由其他因素引发，包括妊娠、外科手术、口服避孕药等。儿童期，血栓栓塞常发生于扁桃体手术后。,（4）肝病 蛋白C活性降低与急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化相关，肝炎时可降低60%，肝硬化降低30%。临床症状改善后，蛋白C活性升高。（5）DIC 蛋白C活性显著降低，提示微循环中凝血酶活性增强。,4、检测原理,发色底物法： 将待测血浆中加入蛋白C激活剂（铜斑蛇的蛇毒）。活化的蛋白C（APC）可水解随后加入的发色底物，释放出显色剂pNA，pNA的量与血浆中APC的量成正比。,（二）游离蛋白S（FPS）,1、是什么？,PS与PC相似，均为依赖维生素K的糖蛋白，是1977年美国西雅图（Seattle）研究人员发现的一种蛋白质。而以该城市的头一个字母“S”命名，故称PS。 PS的分子量为70000，有635个氨基酸组成，血浆浓度约为0.3mol/L。,人类蛋白S基因位于第3号然染色体上，是由肝细胞合成的依赖维生素K的蛋白质。在血浆中的含量，男性高于女性10%15%。,2、有什么用？,PS的主要功能是作为PC灭活Fa和Fa时的辅因子，增强PC的灭活作用。其作用机制是增强APC与磷脂的亲和力，增强APC灭活Fa、Fa的作用。 血浆中的PS存在两种形式，约40%的PS以游离形式存在，它们具有PC灭活Fa、Fa的辅因子功能，其余60%的PS与血浆中C4B结合蛋白构成结合型PS，无辅因子功能。,3、临床意义,PS缺乏的主要临床表现为静脉血栓形成，包括反复的深静脉血栓、肺栓塞、脑或肠系膜血栓形成。主要发生在年轻人。,（1）获得性PS缺乏症： 促使C4B增加，降低FPS的原因：妊娠、口服避孕药、糖尿病、炎症、系统性红斑狼疮、肾病、吸烟等； 促使PS降低的疾病：早产儿、维生素K缺乏、香豆素类药物治疗、乳腺癌化疗、肝病等； PS与细胞结合增多的疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等。（2）遗传性PS缺乏症,家族性蛋白S 缺陷是一种遗传性的静脉血栓性疾病，存在于24的血栓患者中和0.03%0.13%普通人群中。杂合子蛋白S 缺陷可使血栓疾病罹患风险增加50%100%。如未进行治疗，则会发生广泛的微血管血栓。如果蛋白S 缺陷的患者合并其他基因缺陷或血栓形成倾向，则血栓疾病发生的风险会显著增加。,有一些因素会导致血浆蛋白S 浓度降低，例如妊娠和口服避孕药，都可以降低血浆蛋白S 的水平。在妊娠阶段，血浆总蛋白S 和游离蛋白S 水平降低，甚至接近于遗传性蛋白S 缺陷患者的水平。此外，由于蛋白S 也是维生素K 依赖蛋白，所以血浆蛋白S 水平在口服抗凝药期间降低。,获得性蛋白S 缺陷还被发现与肾病综合征相关，其结合蛋白-高分子量的C4BP 不能从肾小球滤过，反而游离蛋白S 从尿中大量丢失，导致血浆中具有活化功能的蛋白S 水平显著降低，从而提高了肾病综合征血栓形成风险。获得性蛋白S 缺陷亦可见于自身免疫性疾病或HIV 感染时，其免疫机制尚待明确。由于自身抗体所致的获得性蛋白S 缺陷、严重的血栓症可偶见于水痘感染儿童中。,（1）由于蛋白S也是维生素K依赖性蛋白质，所以口服抗凝药时，可见游离蛋白S降低，但可不显著。（2）遗传性PS 缺陷患者常伴发严重的深静脉血栓形成。（3）DIC时蛋白S可正常。（4）ARDS时游离蛋白S降低。,（5）雌激素可使蛋白S释放减少。绝经前妇女有生理性降低（正常的80%）。（6）肝病可引起蛋白S 中度降低。（7）应用雌激素或口服避孕药可引起蛋白S 活性显著降低。,参考值范围（ACL TOP）： 蛋白S： 76135%,4、检测原理,免疫比浊法： 第一步先向待检血浆里加入吸附了乳胶的纯化C4B，在钙离子存在的情况下，血浆中的游离PS与C4B结合； 第二步再加入抗PS的单克隆抗体乳胶试剂，使其血浆中PS-C4B复合物结合成大复合物。待检血浆中大分子复合物的浓度与游离PS的量成正比。,（三）狼疮抗凝物（LAC）,1、是什么？,是存在于患自身免疫性疾病的病人血浆中的一种抗磷脂的自身抗体。最早发现在SLE患者血清中，故名。,由 IgG, IgM, or IgA 组成的免疫球蛋白，在体外可干扰依赖磷脂的凝血过程从而导致凝血过程的延长。LAC 是抗磷脂综合症的一个信号，本身不是疾病。,2、有什么用？,狼疮抗凝物通过结合磷脂复合物及抑制磷脂表面发生凝血反应来干扰依赖磷脂的凝血过程而起作用。,3、临床意义,LAC阳性的患者在临床上并不出血，反而与血栓形成有关，LAC阳性患者中约有1/3发生血栓，最常见的是深静脉血栓、肺栓塞及大血管血栓。由于凝血和抗凝血过程均依赖磷脂的参与，因此LAC由于抑制磷脂的生物学特性，在体外产生抗凝效应，而在体内可促进血栓的形成。,为什么检测 LA?,反复发生的习惯性流产 15-20% RSA due to APA怀孕2-3个月发生胎儿宫内死亡胎儿生长延迟早熟新生儿血栓症,为什么检测 LA?,获得性血栓形成倾向：动脉:脑动脉血栓形成 50岁以下的中风占30%冠状动脉血栓视网膜动脉血栓静脉:DVT & PE肾静脉血栓肠系膜静脉血栓,临床意义,1、抗磷脂综合症2、结缔组织疾病3、自身免疫性疾病4、血栓性疾病,谁需要此类测试？,1、年轻血栓形成病者：静脉45岁，动脉30岁2、静脉血栓形成复发者及血栓性静脉炎患者3、血栓形成于异常部位4、没有原因的新生血栓形成5、有血栓形成倾向病者的亲人,谁需要此类测试？,6、有静脉血栓形成家庭病史的患者7、没有原因的APTT延长8、经常流产、特发性血小板减少及全身的红斑狼疮患者,4、检测原理,凝固法： 包括二个试验内容LAC-S（狼疮抗凝物筛选试验）、LAC-C（狼疮抗凝物确认试验）。 第一步是LAC-S，试剂中含有与蝰蛇毒结合的稀释磷脂，该试验对LAC非常敏感。蝰蛇毒可直接激活因子，在因子的辅助下可激活凝血酶，最终形成纤维蛋白，引起血浆凝固。如果待测血浆中含有LAC（抗磷脂抗体），则凝固时间明显延长。,如果LAC-S结果明显延长，则必须做LAC-C。 第二步LAC-C：试剂中含有高浓度的磷脂，如果检测结果恢复正常，则证明血浆中确有磷脂抑制物存在。 第三步按下式计算结果： LAC-S值/LAC-S正常人均值=LAC-S比率 LAC-C值/LAC-C正常人均值=LAC-C比率,注：LAC-S、LAC-C正常人均值来源于该试剂说明书，各实验室应建立自己的正常值。 LAC-S比率/LAC-C比率=标准化LAC比率 结果解释： 标准化比率2.0 有大量LAC存在 标准化比率在1.5-2.0之间 中等量LAC存在 标准化比率在1.2-1.5之间 少量LAC存在本试验无需定标,（四）定量检测D-二聚体的临床意义,定 义：,纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物。,a,b,g,纤维蛋白的形成过程,纤维蛋白原由3条链组成，每一条链由两部分构成,the formula is: 2(a,b,g),纤维蛋白的形成过程,纤维蛋白原转变为纤维蛋白通过三个步骤,1. 蛋白水解(通过凝血酶),凝血酶水解纤维蛋白肽,纤维蛋白单体,纤维蛋白的形成过程,2. 纤维蛋白单体自发聚合,纤维蛋白的形成过程,2. 纤维蛋白单体自发聚合,纤维蛋白的形成过程,2. 纤维蛋白单体自发聚合,纤维蛋白的形成过程,Fibrin fibre,2. 纤维蛋白单体自发聚合,纤维蛋白的形成过程,2. 纤维蛋白形成纤维蛋白网,Fibrin net,纤维蛋白的形成过程,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,XIII,Thrombin,纤维蛋白的形成过程,XIII,Thrombin,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,纤维蛋白的形成过程,XIIIa,Thrombin activates FXIII,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,纤维蛋白的形成过程,XIIIa,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,纤维蛋白的形成过程,XIIIa,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,XIIIa,FXIIIa stabilises fibrin by introducing covalent bonds,3.通过铰链形成稳定的纤维蛋白,纤维蛋白的形成过程,FibrinogenMW 340,000,Fibrinogen to Fibrin,A Polar Appendages,A Polar Appendages,Fibrin MonomersMW 330,000,Thrombin,Fibrin Polymer,Cross-Linked Stable Fibrin,纤维蛋白降解产物,The action of plasmin on cross-linked fibrin generates a heterogeneous mixture of fragments,A,C,B,A,Y,X,D-D (FDPs)的生成,1、 凝血系统的激活导致凝血酶生成，凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域，水解纤维蛋白肽A(FPA)和纤维蛋白肽B(FPB)，生成纤维蛋白单体(FM)和多聚体;在活化FXIII的作用下，生成交联的纤维蛋白。 2、纤溶酶降解纤维蛋白原(Fg)和纤维蛋白单体(FM)生成的峰产物称FgDPs;纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs)，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs应包括FgDPs和FbDPs两组降解产物。,纤维蛋白（原）降解产物和D二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而D二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时D二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。,在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽（FPA）A和肽B（FPB），剩余的可溶性纤维蛋白单体（SFM），形成可溶性纤维蛋白单体聚合物，经凝血因子XIIIa和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继而血液凝固。其过程是在经过一系列交联后完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳定，一般不再溶解，即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤维蛋白的降解产生多种复合物，其中一种就是D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。D二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。,临床应用,DD 升高的疾病包括,静脉血栓栓塞（DVT)，肺栓塞（PE），DIC 的早期诊断和治疗、预后评估，各种术后、创伤后，急性心梗，不稳定心绞痛，脑血管疾病，恶性肿瘤，重症肝炎，先兆子痫，长期卧床，口服避孕药，遗传性抗凝系统缺陷，糖尿病，肾病综合症等。,临床应用:,D-Dimer 对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义：1、弥漫性血管内凝血 (DIC)2、动脉血栓形成心梗脑栓塞3、静脉血栓形成(VTE) 深静脉栓塞 (DVT)肺栓塞 (PE),肺栓塞,D-D检测的临床应用,1、 用于排除DVT ，而不是诊断DVT 2、 用于排除PTE ，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE （2） 诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测,（1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE） 静脉血栓栓塞（VTE）是常见疾病，在西方国家是仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病。深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年发病率至少1/1000 。肺栓塞（PE）多为下肢深静脉血栓（DVT），少数为盆腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环后，堵塞相应直径的血管，同时激发神经-体液机制，造成相应梗塞区水肿、出血、坏死。,静脉血栓栓塞发病率,深静脉血栓(DVT) -西方国家发病率(Van Beek)=1肺栓塞(PE) -西方国家发病率(Van Beek)=0.5美国心脏协会 -静脉血栓栓塞 -每年二十万人死与静脉血栓栓塞,VTE的危险因素(预测可能性因素),VTE的危险因素(预测可能性因素),VTE的危险因素(预测可能性因素),静脉血栓形成,高凝状态引起的静脉凝块形成有一定的发病率和死亡率静脉血栓形成包括:深静脉血栓形成 (DVT)肺栓塞 (PE),深静脉血栓症,常见于膝以上的静脉 栓塞,深静脉血栓症,每年的发病率接近1/1000发病率随年龄的增长而增长平均住院治疗5-7天50% 的深静脉血栓症病人没有临床症状,妊娠期的血栓类型,下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关。其次为肺栓塞。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。,妊娠静脉血栓的发生率,产前：0.8 o/oo1.5o/oo产后：2.7 o/oo20o/oo,用临床症状来诊断DVT 和PE 是不准确和不敏感的。检测DD 浓度可在无症状的高危患者中对DVT 进行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD 浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值为100%，可以作为排出VTE 诊断的筛选试验。大量研究已充分证实了DD试验在排出诊断深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的应用价值。已将DD 试验作为首选指标之一。,英国胸科学会-可疑急性肺栓塞管理指南1、血 DD 检测应在临床可能性评估后使用2、DD 不应该在高临床PE 概率患者中使用，应尽快进行治疗3、 对于中低临床可能性的患者，阴性 DD 的患者可以除外PE，且无 需影像学检查4、每个医院应该提供 DD 检测试验的敏感性和特异性信息,DVT主要影像检查,对于DVT 复发的患者，需长期服用口服抗凝药，同时监测患者血浆DD 水平，如患者DD浓度较低，可排出复发VTE 的可能性。如DD 水平增高，预示VTE 复发的可能性很大。,一个阳性的D 二聚体患者不能被诊断为DVT 或PE，但一个阴性的D 二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT 和PE 大量的临床实验结果所证实。阳性的DD 患者需要进行DD 的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。,动脉血栓形成,D-Dimer 水平升高常见于以下情况:心肌梗死中风不稳定心绞痛D-Dimer 也可作为动脉血栓的危险预报,动脉血栓形成,D-二聚体水平升高主要见于下述疾病： 心肌梗死(M.I.)脑栓塞不稳定性心绞痛,（3）手术、创伤后血栓检测,外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使DD 水平显著升高，出现血栓形成的趋势。手术后天-二聚体水平可显著升高，试验阳性在刚刚结束外科手术后是可接受的。由于术后高风险人群数量较多，术后一周内深静脉血栓的发病率较高。连续监控-二聚体水平可减少手术并发症的发生。如果术后-二聚体水平持续升高，这就警告有血栓形成等其他并发症。,各种手术与VTE的发生率（表-1）,各种手术与VTE的发生率（表-2）,对于高度可疑的深静脉血栓或肺栓塞得患者，需进行动态连续监测DD 水平，对深静脉血栓的形成、发生、发展进行监管，以及调整低分子量肝素（LMWH）的用量。,（4）转移癌和白血病,播撒的肿瘤通过肿瘤生成促进凝血活酶系统，导致亚临床DIC 状态。D 二聚体水平升高的报道见于：卵巢，肺，前列腺，乳房和其他癌。Edwards 等证实了大肠癌与朮前凝血/纤溶活性的升高相关。某些血液病如急性髓系白血病也和DIC 相关。,恶性肿瘤患者均不同程度地存在凝血和纤溶方面的异常。其发生机制主要在于肿瘤细胞表达了较多的组织因子(tissue factor，TF)，通过激活外源性凝血途径促进患者血液凝固；另一方面，肿瘤患者血液抗凝系统以及纤溶系统也发生了变化，表现为抗凝血酶(antithrombin，AT)，蛋白c(proteinC，PC)，蛋白S(protein S，PS)活性下降，纤溶酶原激活物也在肿瘤组织广泛表达。凝血、抗凝以及纤溶系统之间原有的平衡被打破，导致肿瘤患者容易发生血栓性疾病。,白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到5000ng/ml.,杀伤作用 强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到20000ng/ml或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。,当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成DIC，极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期D二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。,恶性实体肿瘤，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D二聚体水平升高。,肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。,据报道,化疗前未发现转移的恶性肿瘤患者血浆D-二聚体阳性率为48.7，化疗前发现有转移的恶性肿瘤患者血浆D-二聚体阳性率为67.7，2组间比较差异有统计学意义(P005)。化疗后疗效为完全缓解(CR)及部分缓解(PR)组血浆D-二聚体阳性率为28.2，化疗后疗效为稳定(SD)组血浆D-二聚体阳性率为64.7，化疗后疗效为进展(PD)组血浆D-二聚体阳性率为78.6，3组间比较差异有统计学意义(P005)。所以得出结论：恶性肿瘤患者测定血浆D-二聚体浓度对临床分期及预后判断有一定的帮助。,D-D在恶性肿瘤中的意义： 恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-D往往升高。 资料显示，乳腺癌患者的术前D-D水平发现，浸润癌患者的D-D水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，D-D水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移；另外，D-D水平与乳腺癌的临床分期高度相关。,（5）心脑血管疾病,心血管疾病，如急性心梗，不稳定心绞痛，由于心肌血管的脂质斑块破裂后，激活血小板凝聚，形成血栓堵塞血管，导致供应的心肌坏死。DD 的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关，可作为急性心梗后复发的预测指标。,许多流行病研究表明，D 二聚体是一个重要的缺血性心脏病的标志物。D 二聚体在缺血性心脏病和外周性心脏病增高。研究发现D 二聚体水平的高低能区分急性冠脉综合症高危人群，预示他们需要加强监管，以保持血管通畅。另外，脑梗阻的辅助诊断和溶栓治疗时，必须进行DD 的动态监测。,(1) D-D的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关,也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。(2) 研究发现,在没有心血管疾病症状的患者中,有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤的患者,也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比较低的患者。,评 价,在发生血栓后，DD 迅速增高。在一些疾病如：静脉血栓栓塞(VTE)和弥漫性血管内凝血(DIC)的病人往往增高达10 倍以上。在这些疾病的诊断过程中，血标本DD 水平的改变可作为疾病处理和诊断的有力工具。然而，必须结合临床情况以建立诊断，因为有许多其他疾病也可以使DD 升高。DD 升高不能“一定”诊断为血栓。而DD 不升高可以“除外”血栓。,参考值： 健康成人正常上限值为230ng/ml (ACL TOP)影响D 二聚体检测水平的因素包括：血栓发生的时间，过早检测或陈旧性血栓其D 二聚体水平不高。凝块的大小，纤溶能力以及正在进行抗凝治疗等。,特定VTE 高危人群，如骨关节置换，需要做特定的针对此类人群的上限值（CUTOFF）值，因为此类人群的DD 水平远高于健康人群，为900ng/ml。,D-二聚体的检测原理,免疫比浊法： D-二聚体胶乳试剂是一种大小均一的聚苯乙烯胶乳颗粒悬浮液，这些胶乳颗粒上包被着对纤维蛋白降解产物D-二聚体具有高度特异性的单克隆抗体，当含有D-二聚体的血浆与D-二聚体试剂盒中的胶乳试剂和试剂缓冲液混合时，包被的胶乳颗粒会产生凝集。凝集程度与样本中D-二聚体的浓度成正比，并通过测量于405 nm波长处由于凝集引起的透射光的减少（比浊免疫测定法）进行D-Diemr测定。,血浆标本质量对D-二聚体试验的影响有哪些 ？,1、在ACL-Family系统上D-二聚体检测结果在血红蛋白小于50mg/dl，甘油三脂小于1000 mg/dL 或者 胆红素小于5mg/dL，类风湿因子小于60IU/ml时，结果不受影响。2、在ACL TOP上D-二聚体检测结果在血红蛋白小于100 mg/dL，胆红素小于10 mg/dL及甘油三脂小于 1500 mg/dL时不受影响。类风湿因子小于80IU/ml时，结果不受影响。,小 结,1、血栓性疾病是临床常见病多发病。 2、临床诊断和治疗的监测应与实验室密切合作并加强沟通。3、合理选择检查项目，动态观察。,血凝试验需要注意的问题,首先，我们必须认识到，血栓与止血试验结果错误的发生大多来自分析前，因此保证止凝血试验标本的质量对实验结果准确性的保证非常重要。 无论是用于出血与血栓性疾病的筛查和实验诊断，血栓与止血试验的错误可影响患者的诊断和治疗。,（一）患者状态的影响,1、年龄：以年龄不同所确定的参考范围解释新生儿和婴儿的止凝血试验结果非常重要，有很多学者报道了年龄与性别对血小板功能和凝血活性的影响。2、ABO血型：O型血患者较其他血型患者血浆vWF和因子活性低。,3、季节变化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的发病率最高；寒冷季节，血凝活性增加，使心肌梗死和猝死的发病率增加。4、生活习惯：吸烟可使血浆纤维蛋白原、vWF和其他凝血因子水平增加，并可使凝血酶生成及血小板激活增加；红葡萄酒有抗氧化和抗血栓的作用，中度酒（乙醇）的饮用，可抑制血小板的反应性。,5、药物：阿司匹林、非类固醇抗炎药，激素替代疗法药物、避孕药等。6、身体状态，疾病：月经期、妊娠期、贫血和红细胞增多症等。,（二）采血的影响,1、患者在采血前应处于静息状态或抽血前有15-30分钟的休息。剧烈活动可激活血小板和凝血系统。2、患者体位的变化。从仰卧到直立变化时，水分从血管内向血管外转移，从而可使血浆容量平均减少12%，这样使细胞、大分子及蛋白结合的小分子物质浓度相对增加，结果可使血小板和凝血因子含量增加，PT和APTT时间缩短。,3、采血技术或采血过程的影响。当压脉带时间超过一分钟，一方面可使水和低分子量物质从血管内向血管外转移，引起血细胞和血凝蛋白浓度增高；另一方面可引起血凝的激活。4、采血的部位。血标本采集严禁在输液，特别是输入肝素处或附近进行。,5、采血器具的影响。止凝血试验采血应使用真空采血系统并以特定量的枸橼酸钠作为抗凝。如果用带针头的注射器采血，可引起很多而且不可控的分析前变异。如大注射器采血易引起血凝块的形成；血：抗凝剂（9：1）比例的维持对血凝试验结果的准确性十分重要，而使用注射器采血，难以获得所需的采血量；这射器采血更易引起溶血。,6、抗凝剂浓度的影响。美国国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）的血凝实验指南H21-A3推荐血凝试验的抗凝剂为枸橼酸钠，配制浓度为3.13%(0.105mol/L)或3.2%(0.109mol/L)。血：抗凝剂（9：1）。