高血压和慢性肾脏病

高血压和慢性肾脏病,济宁医学院附属医院肾内科 邱波,高血压诊断标准,慢性肾脏疾病（CKD）定义,无论何种原因，只要存在肾损伤（包括实验室、影像学），或肾功能下降，且持续时间3月,2002年美国K/DOQI指南,高血压既是CKD的重要的病因,不同人群肾损害发生率,CKD流行病学资料,我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，按2010年我国人口的数量与结构，估计目前我国约有2亿高血压患者 （2002年全国第四次高血压调查数据）CKD总患病率为10.8，中国CKD的患者人数估计约为1.195亿 （2012年北大医院数据）,高血压也是CKD的重要并发症之一,CKD合并的高血压发生率也很高为5075肾动脉狭窄高血压的发生率为100%,高血压是CKD患者预后的一个主要危险因素,高血压肾损害的类型,良性小动脉性肾硬化症,恶性高血压性肾硬化症,高血压,绝大对数临床类型,Hypertetion,2004,44:595-601,良性小动脉肾硬化症,发病机制肾小球缺血性硬化残存肾小球三高,良性小动脉肾硬化症病理改变,良性小动脉肾硬化症,临床表现高血压病程，眼底造影或超声心动图有助判断肾小管功能功能受损表现最早尿蛋白 一般在1g左右，出现大量蛋白尿或者隐血，考虑合并局灶节段性肾小球硬化肾功能受损 贫血 尿微量白蛋白的筛查？,良性小动脉肾硬化症的诊断,1：病史10年以上，肾小管损害早于肾小球损害2：尿蛋白轻，尿镜检有型成分少3：心脑肾眼靶器官损害4：排除其它导致肾损害的疾病5：注意标志物的筛查 尿微量白蛋白（MA） 尿2微球蛋白（2-GA) N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 尿视黄醇结合蛋白（RBP） 胱抑素C（Cys C）,良性小动脉肾硬化症的鉴别诊断,良性高血压肾硬化症 慢性肾炎合并高血压家族史 有 无尿检 蛋白少，红细胞多 蛋白多，红细胞多水肿 无 常见肾功能 肾小管功能损害在先 肾小球损害在先眼底 小动脉硬化为主 渗出性病变为主贫血 较晚 较轻 明显 较快病程 慢 快预后 多死于心脑并发症 多死于尿毒症,良性小动脉肾硬化症的鉴别诊断,良性小动脉肾硬化 动脉粥样硬化肾血管病病史 10年以上 无此规律血管杂音 无 收缩期或双期杂音肾脏大小 对称 不对称造影 无狭窄 狭窄,恶性高血压肾硬化症,定义 是指以严重高血压及眼底视网膜出血渗出和/或视乳头水肿为表现的一种临床综合征。病变属于血栓性微血管病的范畴。,恶性高血压肾硬化症病理改变,恶性高血压肾硬化症,恶性高血压眼底改变,恶性高血压肾硬化症,临床表现1：多见于中青年男性2：眼部症状3：肾脏 血尿、蛋白尿、肾功能不全4：其它脏器 脑血管意外，肺水肿，急性左心衰 溶血、贫血、血小板减少5：电解质异常 低钾代谢性碱中毒,恶性高血压肾硬化症,诊断： 1、舒张压130mmHg 2、眼底改变 3、急性肾衰肾活检指征： 1、表现为急性肾炎综合征，不能排除急进 性肾炎、新月体肾炎、急性肾炎 2、尿蛋白量大，不排除肾实质性疾病,恶性高血压肾硬化症鉴别诊断,慢性肾炎继发 原发性恶性高血压 恶性高血压 肾硬化症病史 肾炎 高血压或无病理 小动脉病变较轻 小动脉纤维素坏死 增生硬化、肾小管 微血栓、新月体 萎缩、间质纤维化,恶性高血压肾硬化症鉴别诊断,原发性恶性高血压 急进性肾炎 恶性高血压 病史 高血压 无血压 急剧上升舒张压大于130 较缓、中度眼底改变 高血压III、IV级 肾炎眼底改变心脑并发症 常见 少有大量蛋白尿 少有 II、III型常见肾病综合征 一般无 II、III型常见病理 小动脉及肾实质病变 新月体肾炎,CKD病人高血压的评估,评估内容包括：高血压的原因CKD的严重程度并发症肾功能恶化的危险因素心血管疾病情况及其危险因素患者的生活习惯和对治疗的顺应性对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查,CKD的目标血压,CKD病人高血压治疗的目标是降低血压，减少心血管疾病的发生率，延缓CKD进展,如何看待指南！,1、指南很重要，紧紧追踪。2、正确对待指南，注意循证医学级别3、注意中国人的特点4、强调个体化，不要教条主义。5、指南也在变。,CKD的目标血压,多个指南建议：CKD不合并蛋白尿，140/90mmCKD合并蛋白尿，130/80mm65岁以上老年人血压150/90mmHg是合适的，没有证据表明小于140/90mmHg更有益。80岁以上的老年人血压控制在150/90mmHg老年人的血压控制更应该个体化,有关U型曲线,因为有研究发现，血液透析病人的血压水平与死亡率的关系呈U形分布，血压过低会增加血透患者的死亡率 曲线J点没有确定。特殊人群，脑卒中怕收缩压低，冠心病怕舒张压低。,慢性CKD的目标血压,肾移植患者目前尚无长期的关于目标血压的RCT研究有研究表明，收缩压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭风险增加1.15，舒张压每升高10mmHg，移植肾功能衰竭风险增加1.30指南推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳,CKD高血压的治疗,阶梯降压首选RAS阻断剂多要联合随季节调整药物剂量,关于生活习惯改变和病人的顺应性,生活习惯改变包括饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜,关于生活习惯改变和病人的顺应性,CKD高血压病人每天钠的摄入应小于2.4g对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等） 注意减少钾的摄入，低钠盐,关于生活习惯改变和病人的顺应性,事实上，多达65的患者不能坚持长期规律服药，或服药量不能达到目标水平，因此病人对服药的顺应性低是血压控制不佳的重要原因之一研究表明，药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定，因此一般推荐每日单次给药的药物进行治疗,治疗CKD高血压的首选药物,所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。既能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物,治疗CKD高血压的首选药物,综合以往的研究:ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。目前认为，这两类药物可互相替代,治疗CKD高血压的首选药物,非糖尿病CKD:多个RCT表明，ACE抑制剂在延缓肾功能上比其他降压药的作用大，尤其是在大量蛋白尿的情况下,治疗CKD高血压的首选药物,非糖尿病CKD:目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的作用的大规模RCT 基于与糖尿病肾病同样的理由，多个指南认为对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB,治疗CKD高血压的首选药物,大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。一般在常规剂量的3-4倍时，可取得降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果,治疗CKD高血压的首选药物,肾移植后:二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩短期研究表明，二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关大多数移植中心将该药作为肾移植后高血压病人的首选药物,治疗CKD高血压的首选药物,关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果,治疗CKD高血压的首选药物,肾动脉狭窄:ACE ACE抑制剂& ARB短期的几个研究提示，ACE抑制剂与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的30%，应停药ARB类药物的使用原则与ACEI相同,治疗CKD高血压的首选药物,肾动脉狭窄:如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药如不能使用RAS调控药物，可选择受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物 在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益,治疗CKD高血压的首选药物,肾动脉狭窄:事实上，由于担心RAS调控药物的肾功能损害，CCB类药物往往是控制血压的首选药物,联合用药与早期用药,为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联合用药在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量,联合用药与早期用药,多个指南指出：对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始就联合用药。 大多数CKD病人在GFR 30 mL/min/1.73 m2时需要3或4种降压药以达到目标血压对糖尿病肾病，至少需要2到3种药物用于控制糖尿病肾病的高血压,联合用药与早期用药,联合用药与早期用药,利尿剂是常用的合并用药的选择可增强ACE抑制剂、ARB、CCB和其他降压药物的效果，减少CKD病人心血管病变的发生率利尿剂是首选的二线药物,联合用药与早期用药,CCB，无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。CCB与ACE抑制剂或ARB合用时是安全的，长期使用并无对靶器官的损害,CKD降压药的调整,肾衰竭是否需要调药取决于排泄途径，经肾脏、肝胆排泄的比率ACEI类只有福辛普利是双通道排泄ARB类都是双通道排泄CCB都是双