外周血管病诊治新进展ppt课件

1 外周血管病诊治新进展 外周血管病诊治新进展 外周血管病诊治新进展 2 一 下肢动脉硬化的非药物治疗 患者教育 认识危害及预防的重要性改善生活方式 1戒烟2控制体重 目标体重指数 18 5 22 9kg m2 3调节饮食 低脂饮食 每日摄入饱和脂肪酸 7 胆固醇 200mg步行锻炼 推荐锻炼计划3次 周 30分 次 每次锻炼时 都坚持行走直到疼痛极点 持续至少6个月足部保健 足部保持干燥 注意患肢保暖和预防外伤监测 定期就诊 监测病情控制情况 外周血管病诊治新进展 3 二 下肢动脉硬化的药物治疗 控制危险因素 1控制血压基本目标 3 4mmol L 130mg dl 立即饮食控制 药物干预3控制糖尿病严格控制可预防微血管并发症 目标 血糖 6 1mmol L 110mg dl 糖化血红蛋白 7 0 外周血管病诊治新进展 4 改善跛行症状的药物 贝前列素 前列环素PGI2衍生物制剂 通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体 激活腺甘酸环化酶 使细胞内cAMP浓度升高 抑制Ca2 流入及血栓素A2生成等 从而有抗血小板和扩张血管作用 研究显示 对间歇性跛行患者的步行距离有少量改善 用法用量 40ug3次 d丁咯地尔 具有肾上腺素能 1 2受体拮抗作用 抑制血管收缩作用 抑制血小板聚集 改善红细胞变形能力 并有轻度的钙拮抗作用 两项小型的研究显示 丁咯地尔可中度改善患者的步行距离 用法用量 450 600mg 3次 d草酸奈呋胺脂 具有5 HT拮抗作用 可改善缺血组织的无氧代谢 也可能具有减少血小板和红细胞聚集的作用 研究显示 与安慰剂相比可改善步行距离和患者的生活质量 用法用量100 200mg 3次 d己酮可可碱 改善红细胞变形能力 降低纤维蛋白原水平 并抑制血小板聚集 与安慰剂相比可中度改善步行距离 用法用量400mg 3次 d 进餐时服用 外周血管病诊治新进展 5 治疗肢体缺血的药物 前列腺素类药物 如前列腺素E1 前列地尔 可考虑危重期使用7 28天 能减轻局部缺血引起的疼痛 促进溃疡的愈合 用法用量 40 60ug1 2次 d 稀释后静脉滴注伊洛前列腺 用法用量 0 5 2ng kg 分 与6小时内静滴 连用1 4周凝血酶抑制剂 阿加曲班 抑制血小板聚集及血管收缩 可使凝血时间延长 患肢组织氧分压 皮肤温度 深部温度升高 适用于改善四肢溃疡 静息痛及冷感症状 用法用量 10mg 一日两次 稀释后静脉进行2 3小时的静滴 疗程在4周以内溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶等可用于急性肢体缺血 溶栓药物治疗有一定疗效 较手术治疗风险低 外周血管病诊治新进展 6 血运重建术的指征包括 1 症状影响患者的生活方式 2 药物治疗无效 3 有静息疼痛 4 皮肤溃疡及坏疽血运重建术的方法包括 1 经皮血管腔内介入成形术 对局限病变特别是髂动脉或股动脉病变最有效 2 血管旁路移植术 适用于病变广泛 长度 10cm 或多个部位病变的患者 三 下肢动脉硬化的血运重建 血运重建术的指征与方法 外周血管病诊治新进展 7 一 下肢动脉硬化性疾病的介入治疗 适应症与禁忌症 AHA发布的外周血管疾病治疗指南对其诊断 治疗操作制定了严格的适应证 并将其分为四种类型 类 介入治疗的成功率很高 能够完全缓解患者的症状 能使血压降至正常 类 介入治疗可完全缓解或明显改善患者症状或使血压降至正常 但之后有可能进行血管旁路移植手术 类 病变广泛而严重 介入操作的成功率低 或与外科手术比 远期效果欠佳 但手术风险高或医院不具备手术条件而选择介入治疗 类 血管病变广泛 介入治疗作用有限 成功率低 远期预后差 但患者非常高危或不适于手术 可以尝试介入治疗 外周血管病诊治新进展 8 外周动脉临床分期 Fontaine分期与Rutherford分类法 外周血管病诊治新进展 9 下肢动脉硬化性病变介入治疗临床适应症 1患侧下肢无脉搏 疼痛 皮肤苍白 间歇性跛行 4p 2血管超声 导管 DSA提供完整的信息 3狭窄 闭塞性外周血管病变患者出现 1 Fontaine分级 级以上临床症状 2 DSA病变狭窄程度 70 3 静息状态下跨狭窄压差 10mmHg 或患侧动脉注射硝酸甘油100 200微克 或罂粟碱10 20mg后 跨狭窄压差 10 20mmHg 外周血管病诊治新进展 10 髂动脉TASC分型及血运重建方式的选择 外周血管病诊治新进展 11 股 腘动脉TASC分型及血运重建方式的选择 外周血管病诊治新进展 12 髂 股动脉病变介入治疗方法 1 经股动脉逆行穿刺法适用于非完全性闭塞 或闭塞段较短的病变 成功率高 操作简便 最为常用 技术要点 常规穿刺股动脉或盲穿股动脉将引导钢丝插送至胸腹主动脉段PTA或STENTING 外周血管病诊治新进展 13 2 经对侧股动脉跨越 翻山 技术技术要点 主髂动脉分叉夹角 45穿刺对侧髂动脉 将 眼镜蛇 导管插送至病侧髂动脉 通过闭塞病变达远端换入PTA引导管 或直接PTA或STENTING 外周血管病诊治新进展 14 3 经对侧股动脉跨越 翻山 技术 股动脉顺行穿刺 适用于主动脉与髂动脉夹角较小 预计球囊和支架不能通过 翻山 技术达到病变血管段者 技术要点 1第1 2步骤同前2用较小的球囊预扩闭塞病变 使股动脉有血流通过 便于穿刺股动脉 3逆行穿刺股动脉或盲穿 在 翻山 引导钢丝的指引下 将引导钢丝插送至主动脉 4经病变侧径路行PTA或STENTING 外周血管病诊治新进展 15 外周血管病诊治新进展 16 外周血管病诊治新进展 17 4 股动脉顺性穿刺路径 适应于股动脉中远端病变的技术要点 1 腹股沟向下穿刺股动脉 2 PTA STENTING 外周血管病诊治新进展 18 外周血管病诊治新进展 19 病变部位与推荐的血管径路 外周血管病诊治新进展 20 二 血栓闭塞性血管病综合介入治疗 外周血管病诊治新进展 21 病例1 间歇性跛行6月A 股动脉中远段闭塞B 指引钢丝穿过闭塞段 外周血管病诊治新进展 22 A PTA后股动脉再通但管腔内充满血栓 先经导管注入25万单位尿激酶 再以2 3万单位 小时持续灌注 同时 持续静脉滴注肝素500u h 外周血管病诊治新进展 23 B 经动脉内溶栓48h后造影所见C 经动脉内溶栓96h后造影所见 外周血管病诊治新进展 24 外周血管病诊治新进展 25 综合介入治疗方法 术前抗血小板聚集用药 阿司匹林100mg d 抵克力得250mg2 d 3d 或波立维75mg1 d 负荷量300mg 术中肝素抗凝 肝素1mg kg ACT200 300S术后抗血小板聚集用药 阿司匹林100mg d 抵克力得250mg2 d 3月 或波立维75mg1 d 3月 外周血管病诊治新进展 26 结论 1综合介入治疗狭窄性 闭塞性 外周血管病 手术成功率高 疗效肯定 安全性大 再狭窄率相对较低 2血管支架可作为周围动脉狭窄性病变的常规治疗手段 但多发性大动脉炎再狭窄率较高 单纯PTA较适合于动脉硬化性病变 而多发性大动脉炎PTA残留狭窄程度较大 适宜植入支架 并可降低再狭窄率 外周血管病诊治新进展 27 3慢性血栓性闭塞性血管病 持续动脉内小剂量尿激酶溶栓安全有效 如结合球囊扩张成形术 必要时行血栓取栓术及内膜剥离术能显著提高介入治疗的成功率 4正确选择动脉穿刺径路和插管途径是手术成功的重要影响因素 综合介入治疗的合理应用能有效提高比赛血管的再通率 外周血管病诊治新进展 28 慢性下肢动脉闭塞征的手术治疗 根据TASC分型A型 介入B型 介入证据不足C型 手术 外周血管病诊治新进展 29 手术治疗原则 流入道和流出道的CLI 先强调流入道的治疗同时有流入道和流出道的CLI 如在流入道重建之后 仍存在问题应处理流出道 外周血管病诊治新进展 30 手术方式多样 髂股动脉球囊扩张支架植入术髂股动脉人工血管架桥术 支架植入术股股人工血管架桥术 支架植入术股腘人工血管架桥术 支架植入术腘胫 远端 大隐静脉架桥术腘胫 腓 足背动脉的大隐静脉或桡动脉架桥术 手术方式选择因人而异 外周血管病诊治新进展 31 微创技术结合旁路手术治疗下肢缺血 术中髂动脉支架 股 腘动脉旁路术一次完成单侧髂股闭塞髂支架 股 腘旁路术双侧髂股闭塞双髂支架 双股 腘旁路术单髂支架 股 腘旁路术 股 股 腘旁路术 外周血管病诊治新进展 32 外周血管病诊治新进展 33 外周血管病诊治新进展 34 外周血管病诊治新进展 35 外周血管病诊治新进展 36 外周血管病诊治新进展 37 外周血管病诊治新进展 38 外周血管病诊治新进展 39 动脉瘤腔内修复术简介 外周血管病诊治新进展 40 外周血管病诊治新进展 41 外周血管病诊治新进展 42 外周血管病诊治新进展 43 外周血管病诊治新进展 44 外周血管病诊治新进展 45 外周血管病诊治新进展 46 外周血管病诊治新进展 47 外周血管病诊治新进展 48 外周血管病诊治新进展 49 颈动脉狭窄的介入治疗 外周血管病诊治新进展 50 颈动脉相关解剖 外周血管病诊治新进展 51 颈动脉狭窄治疗简介 1 末梢梗塞斑块或血栓脱落动脉硬化血流动力学因素颈动脉分叉部 外周血管病诊治新进展 52 颈动脉狭窄治疗简介 2 1954年Eastcott等颈动脉内膜切除术 CE 1980年Mullan和Kerber颈动脉经皮腔内血管成形术 PTA 1986年批准 颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入 PTAS Dotter1969年就用不锈钢支架进行了实验1989 1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行颈动脉植入术Theron首先使用Streker支架1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形术 外周血管病诊治新进展 53 1996年Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统2001 2002 Cordis Boston相继推出脑保护装置 颈动脉狭窄治疗简介 3 外周血管病诊治新进展 54 颈动脉支架植入适应证 有症状的狭窄率 50 无症状的狭窄率 70 无血管外限制因素 如肿瘤或瘢痕 无严重的动脉迂曲 无明显的血管壁钙化 外周血管病诊治新进展 55 注意事项 手术前准备 术前3 5天口服阿司匹林300mg d或波立维75mg d术后 9周口服阿司匹林300mg d或波立维75mg d 外周血管病诊治新进展 56 外周血管病诊治新进展 57 病例2 M67Y高血压15年 冠心病3年 反复发作TIA多次 外周血管病诊治新进展 58 外周血管病诊治新