—病案首的规范化管理

曾跃萍,病案首页的规范化管理 精细化管理的基石,数据是医院精细化管理的基础数据可以反映医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程数据完整和准确是保证医院精细化管理准确无误的基础,首页数据质量直接影响医院和临床专科服务能力评价医疗质量评价医保付费医院及科室疾病谱,病案首页的规范填写,病案首页的制定与修订,1990年3月20日，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9 1993年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要求采用ICD-10和ICD-9-CM-3 2001年，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10),住院病案首页（2012版）,2012年1月1日全国开始应用内容：病人基本信息诊疗信息重要的统计和管理信息主要为财务数据及管理项目指标项目有增有减,患者基本信息,诊疗信息,诊疗信息,费用信息,管理信息,管理信息,117个项目填写齐全、准确,基本要求,一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,三、凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。,基本要求,部分项目填写说明,健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写,医疗付费方式分为：1. 城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4. 贫困救助；5. 商业医疗保险；6. 全公费；7. 全自费；8. 其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等）9. 其他。* 在“”内填写相应的数字,“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。,部分项目填写说明,年龄：年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。 输入出生日期后自动计算年龄年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：2年龄不足1天的新生儿，填写*小时。年龄不足1周岁的（1月-12月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如2月15天。,2月15天16天20小时,部分项目填写说明,新生儿出生体重、新生儿入院体重：从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克,部分项目填写说明,除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。,职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11. 国家公务员 13. 专业技术人员 17. 职员 21. 企业管理人员 24. 工人 27. 农民 31. 学生 37. 现役军人 51. 自由职业者 54. 个体经营者 70. 无业人员 80. 退（离）休人员 90. 其他（散居或托幼儿童）,部分项目填写说明,联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写： 1. 配偶 2. 子 3. 女 4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女 5. 父母 6. 祖父母或外祖父母 7. 兄、弟、姐、妹 8/9. 其他 * 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。（？）,部分项目填写说明,入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。在“”内填写相应的数字 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他,转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。如内1ICU内4神经科。 * 通过电子系统自动记录,部分项目填写说明,入院时间：指患者实际入病房的时间出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间死亡患者为死亡时间（应与死亡记录的死亡时间一致）* 记录时间应准确到分钟* 影响住院天数的准确性,部分项目填写说明,左右、单双侧？部位？不一致,左右、单双侧？部位？不一致,部分项目填写说明,其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 前后矛盾 十、删除了“医院感染名称”。 (见新版住院病案首页项目修订说明),部分项目填写说明,将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1. 有入院时已明确2. 临床未确定入院时可疑3. 情况不明入院前有但不知道，住院后发现4. 无住院期间发生根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字,入院记录,首次病程, 应为2, 应为3, 应为2,部分项目填写说明,由编码员填写,部分项目填写说明,病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。填写住院期间最主要的病理结果。 注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可,血型要求填写准确（填写错误为单项否决项目）,部分项目填写说明,研究生：已取得执业资质-住院医师 未取得执业资质-实习医师,部分项目填写说明,责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士,部分项目填写说明,全国版首页手术和操作设计在同一列张表中填写北京市首页数据要求手术和操作分开进行上报我院采用手术、操作（包括检查）分开填写的方式,部分项目填写说明,部分项目填写说明,手术分级目录（2014版）,部分项目填写说明,部分项目填写说明,0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况 注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口,部分项目填写说明,部分项目填写说明,住院病案首页项目修订说明（共23条）,实施中需考虑的问题,考虑本单位的特殊要求考虑当地医疗机构的特殊要求考虑医疗改革的需要信息采集流程的设计数据上报流程的设计,主诊医生：重症监护室滞留时间：名称、入/出时间呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。肿瘤分期：首先TNM分期 T： 04，X（无法评估原发肿瘤大小） N： 03，X（无法评估区域淋巴结有无转移） M：01，X（无法评估远处是否转移） 无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-分期 对于无法采用TNM分期和0-分期方法进行评估的选择“不详”日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。,北京版增加的内容,要求填写有创呼吸机时间,主要诊断为实体瘤需填写,准确填写名称及进出时间,由护士评估后填写,部分项目填写说明,信息采集流程,ID信息的准确性及完整性：采集流程在短期内完成；如果有补充、完善、更改信息的需求，只有在住院环节中有机会。医疗信息的准确性及完整性：医生工作站正确地采集完整，才能保证上报数据的准确性。报告卡（如传染病、医院感染、出生缺陷等）上报前需要医师进行采集，否则无法进行补充。,数据标准问题,职业字典不一致肿瘤诊断依据字典肿瘤分化程度字典麻醉方式字典重症监护字典费用分类转换：将所有收费项目对应卫生部10类24项收费类别，北京市38项收费分类。病案首页收费分类字典,DRGs对首页数据的要求,DRGs起源,DRGs系统的发展,DRGs概念及应用,疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs的应用：医疗服务质量绩效评价医疗费用管理：DRGs-PPS（Prospective Payment System）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,DRGs分组的数据需求,DRGs分组对于主要诊断的选择要求很高，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响手术操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息（通过疾病分类和手术操作分类进行编码）是DRGs分组的主要依据,DRGs分组方法,2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。,MDC（Major Diagnose Category）,综合医院的基本职能涵盖18个MDC,评价的内容和指标,医疗服务绩效综合评价排名,61,62,医疗31分，病案首页相关15.5分，占医疗服务与质量的5成,住院费用诊断名称手术操作名称,诊断名称手术操作名称,离院方式：1.医嘱离院2.转社区医院,入院时间出院时间,2015年日常评价指标,病案首页质量在绩效考核中的重要地位,入院日期手术开始日期,诊断名称手术操作名称,2015年主要绩效考核指标（目标任务）,医疗27分，病案首页相关16分，占医疗服务与质量的6成,病案首页质量在绩效考核中的重要地位,主要绩效考核指标,主要绩效考核指标,重点病历病案首页填报准确率检查,检查频率：每年1-2次（5-6月、10-12月）检查份数：绩效考核病历检查50份（医管局） （市卫计委要求检查160份）检查范围：,共检查七大类11项新生儿体重新生儿出生体重新生儿入院体重离院方式有创呼吸机使用时间颅脑损伤患者入院前后昏迷时间重症监护进出时间诊断项目主要诊断选择是否准确其他诊断有无漏填入院病情是否准确手术操作项目主要手术及操作是否准确其他手术及操作有无漏填,首页督导检查检查人员构成检查小组组成2名临床医师1名编码人员判定标准：11项中任何一项出现错误，整份病历均不得分。,重点病历病案首页填报准确率检查,填报病案首页涉及的部门人员,临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等）编码员：ICD-10、ICD-9(北京临床版)相关工作人员：患者基本信息、财务信息等计算机程序：开发商、信息中心,对于医师的要求,主要诊断及手术、操作正确选择其他诊断及手术、操作填写齐全诊断及手术、操作名称书写规范其他各类项目填写齐全、准确* 诊断依据充分，在病程、检查化验报告中获得支 持，获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊,病案首页的诊疗项目,诊断：1、主要诊断 2、其它诊断 3、病理诊断 4、损伤、中毒的外部原因手术及操作： 1、主要手术及操作 2、其它手术及操作,主要诊疗项目,入院病情：有、临床未确定、情况不明、无离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构、非医嘱离院、死亡、其他手术、操作：手术及操作日期、手术级别、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师,其他诊疗项目,病案首页的诊疗项目,对于编码员的要求,主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历 * 疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据,首页填报及编码工作的变化,77,数据需求差异,78,数据需求差异,79,纵向: 细化细化度：临床需求：书写应用匹配：DRG等模型匹配横向: 完整 本次住院信息完整 主要诊断 其它诊断 肿瘤病理诊断 个体状态住院信息连续医生编码员共同参与，编码工作前移,细化影响：编码原则改变：包括主要诊断 选择原则编码技术性增强编码员角色变换编码效果、需求变化：价值提高,编码工作的变化,80,首页的填与报,病案首页项目填写要求,医生,首页,编码员,病案首页数据采集接口标准,首页数据集,首页,符合要求，报送,是否需要两份完全一样？,首页的填与报,81,首页数据集,首页的填与报,82,医生完成全部工作？解决方法1：编码员通知医生修改 工作有难度解决方法2：分别保存，常规使用医生版，统计上报采用编码员版 病案首页填报分为填与报，“填”由医生进行，“报”由编码员完成 “报”严格要求编码符合ICD标准，同时确保数据符合接口标准 “报”的过程中发现的问题反馈给医生，包括诊断的粗细程度和书写方法等,首页的填与报,诊断的规范填写,主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2011美国ICD-10编码和报告官方指南,主要诊断的概念,患者一次住院只能有一个主要诊断,主要诊断可以包括：疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。,主要诊断选择的一般原则,例：取除骨折内固定 术中急性心肌梗死应选择：急性心肌梗死,疾病直接危及患者生命,例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 行：人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死,此次住院的目的和主要治疗的疾病,治疗时间长的疾病,例：重度烧伤 肺炎 共住院128天，肺炎治疗7天痊愈应选择：重度烧伤,症状、体征、异常发现为主要诊断当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断,主要诊断选择,主要诊断选择,疑诊诊断当原发病确未查清时，症状、体征可以作为主要诊断以疑诊住院，出院时仍未确认，则疑诊可作为主要诊断。编码规则按照确定诊断进行编码,当有多个疑诊诊断时，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断 举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？当有多个疑诊诊断时，优先选择临床症状做主要诊断，疑诊诊断做为其他诊断 举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断）,主要诊断选择,因某病的并发症入院治疗，选择该并发症为主要诊断,手术治疗的患者主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致急诊术后或择期术前出现严重并发症，应视具体情况选择这个严重的并发症为主要诊断择期术后出现严重并发症时，应选择原发疾病为主要诊断诊断：先天性肠闭锁（原病） 肠穿孔（严重并发症） 败血症（出院科别） 手术：小肠部分切除术,主要诊断选择,手术治疗的患者由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然作为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。编码Z53附加说明,主要诊断选择,病历摘要：患者以“左眼睑肿物，逐渐变大”入院。拟行“霰粒肿”，术前出现咳嗽，麻醉师看过病人后决定暂停手术。,手术治疗的患者当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断本次手术治疗的病人出现手术操作相关的并发症，应在其他诊断中写明例如：切口脂肪液化 手术后伤口感染 术后伤口裂开,主要诊断选择,“术后” 诊断的正确书写与选择本次进行的手术操作在疾病诊断中不写“术后”手术科室手术后转内科，本次住院行手术治疗的疾病应写疾病诊断，而不能写为“术后”,主要诊断选择,“术后” 诊断的正确书写与选择既往进行的手术操作，应将本次就诊的主要目的作为主要诊断（术后并发症、术后随诊治疗、术后检查），术后状态一般不作为主要诊断。既往已行手术，如对本次诊疗的疾病无影响，不需写“术后”的诊断,主要诊断选择,根据入院目的不同诊断选择有不同,问题：漏填 填报不准确,多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤,主要诊断选择,“车祸伤”、“坠楼伤”、“刀扎伤”等不能作为主要诊断，应填写在损伤中毒的外部原因栏中,创伤性胸腔积液S27.881,多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。,多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。应写明损伤的部位及性质，不用模糊诊断。,病历摘要：患者以“头部摔伤后神志不清、呕吐、抽搐17小时”入院。头颅CT示：颞顶骨骨折并硬膜外出血，脑疝形成，颞顶部头皮血肿。入院后行“右颞部开颅硬膜外血肿清除术”。,多部位损伤，以最严重损伤或主要治疗的诊断为主要诊断。,中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 可卡因依赖综合征 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201),主要诊断选择,填写中毒物质的化学名称,产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA,主要诊断选择原则,肿瘤：以恶性肿瘤为主要诊断： 第一次住院明确诊断； 住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等）； 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗； 血液系统恶性肿瘤行骨髓移植治疗； 恶性肿瘤治疗后首次复发。,主要诊断选择,肿瘤的部位、原发/继发医师未写明确,主要操作漏填,主诊：肿瘤复发按原发选择，但医师常常习惯在之后的化疗疗 程或其他情况一律诊断 “xx”复发，根据具体情况主诊 的有所不同,肿瘤：2. 恶性肿瘤的其他情况为主要诊断： 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。,主要诊断选择,并发症或合并症为主要诊断,医师常习惯用 “*化疗后”的诊断，肿瘤分期填写不正确,后遗症：以疾病所造成后遗症的临床表现或疾病名称为主要诊断,主要诊断选择,主要诊断：脊髓灰质炎后遗症手术治疗：跟建延长术+胫前肌外移术正确选择：后天性马蹄内翻足 M21.574 脊髓灰质炎后遗症 B91xx01主要诊断：脑血管病后偏瘫（陈旧性）正确选择：偏瘫 G81.903 脑血管病后遗症 I69.801,1. 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。2. 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。 3. 临床所见异常或检查异常，如果对它做了评估或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断。* 其它诊断不能漏项，对于疾病复杂度及DRGs分组有影响。入院后新发生的并发症、合并症、院内感染转科病人，转出科室已明确诊断并治疗的疾病,其它诊断的填写原则,手术和操作的规范填写,主要手术及操作选择原则,1. 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 操作：根据目的分为治疗性和诊断性操作,手术及操作的填写要求,手术和操作的选择原则：优先填写主要手术，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。对于仅有操作的选择原则：优先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），其他操作依日期顺序逐一填写。,漏填呼吸机使用情况,主要操作应优先填写有创性操作：有创呼吸机治疗、CPAP、BiPAP、体外循环、椎管内注射化疗药物、腰椎穿刺、纤维支气管镜检查、胃镜检查等无有创性操作，以花费多的检查性操作为主要操作,有创性操作可填写在检查记录栏中重复的检查只需填写一次,临床医师应注意的问题,120,疾病,ICD-10,ICD-CM,DRGs与ICD编码的关系,特征提取，量化，辅助计算,ICD是疾病分类方法，不是疾病命名法 先有疾病命名、后有疾病分类命名法细、分类法粗命名不完整、分类完整命名局部研究、分类全面统计,疾病命名与疾病分类,标准疾病名称：统一的、公认的、符合疾病命名规定标准的疾病名称。症状/体征名称：用以表示病人所患疾病中的一种病情表现，是多种疾病所共有的，常用作某些疾病名称的补充。综合征名称：也称症候群，它是几种特定的症候结合在一起的组合性名称。,临床工作中的疾病名称,其他名称：由于地域不同、文化的差异、习惯的差异等因素人们对疾病的命名并不完全理性化。 （1）人名或地名命名的疾病名称。 （2）同病异名的疾病名称。 （3）随意命名的疾病名称。 （4）与国际命名有冲突的特定含义的命名。* 随着人们对疾病认识的不同，疾病的名称也随之变化。,临床工作中的疾病名称,术语标准和信息化,语言符号具有任意性，不同地方的人可能用完全不同的词汇来表示相同的事物或现象。 如：自行车、脚踏车、单车 马铃薯、土豆、山药蛋、洋芋 山楂、红果、山里红、胭脂果 医学领域：疾病、病史、诊断、治疗、药物等 卫生信息化近30年，突出问题信息孤岛，其重要原因： 统一标准规范的缺失，尤其是信息表达的标准,准确、完整、规范地书写诊断或手术操作名称的基本构成成份每行只书写一个诊断或手术操作名称尽量不用缩写、避免随意命名或书写错误,规范书写诊断和手术操作名称,疾病名称的构成,病因 + 部位 + 病理 + 临床表现先天性 + 室间隔 + 缺损结核性 + 脑膜 + 炎 肺 + 鳞状细胞癌 心肌 + 梗死（透壁性、心内膜下、前壁、后壁、侧壁等） （急性、慢性、复发性） 发热,疾病诊断的基本构成成份对编码的影响,（范围）部位 + 术式 + 入路 + 疾病性质 阑尾 + 切除术 肺 + 部分切除术 肛门瘘关闭术 肛门 + 关闭术 + 瘘 垂体腺瘤切除术，经额 垂体 + 切除术 + 经额 + 腺瘤 针刺,手术操作