根尖周病及治疗PPT课件

1 根尖周病的临床表现及诊断 2 根尖周病的临床表现和病理过程 1 急性根尖周炎 1 急性浆液性根尖周炎2 急性化脓性根尖周炎a 根尖脓肿b 骨膜下脓肿c 粘膜下脓肿2 慢性根尖周炎 1 根尖周肉芽肿2 根尖周囊肿3 慢性根尖周脓肿4 根尖周致密性骨炎 3 各型根尖周病的相互关系 根管内致病因素根尖周致密性骨炎急性浆液性根尖周根尖周炎肉芽肿急性化脓性慢性根尖周脓肿根尖周炎根尖周囊肿蜂窝织炎颌骨骨髓炎 4 第一节急性根尖周炎 一 急性浆液性根尖周炎 一 临床病理1 血管扩张 充血 根尖牙周膜内2 局部组织水肿3 多形核白细胞浸润4 转归 其临床过程较短1 化脓性炎症 细菌毒力强 机体抵抗力低 局部引流不畅2 慢性根尖周炎 细菌毒力弱 机体抵抗力高 局部引流通畅 5 第一节急性根尖周炎 一 急性浆液性根尖周炎 二 临床表现1 症状 咬合痛 根尖周膜充血水肿 1 轻微钝疼或无痛 有时咬紧患牙可缓解2 持续性自发性钝疼 咬合时疼痛加重3 咀嚼疼痛加重 4 疼痛限于牙根部 不引起放散5 能够指明患牙 牙周膜神经受炎症刺激 6 第一节急性根尖周炎一 急性浆液性根尖周炎 二 临床表现2 检查1 龋坏 充填体或深牙周袋2 牙冠变色 牙髓活力测 3 叩痛 4 根尖部触诊不适或疼痛5 牙松动 1 6 X线检查 根尖周组织影像无明显异常 7 第一节急性根尖周炎一 急性浆液性根尖周炎 三 诊断要点1 典型咬合疼痛2 扪诊和叩诊痛3 牙髓活力测 反应结合其他病史作参考 8 第一节急性根尖周炎二 急性化脓性根尖周炎 一 临床病理多由急性浆液性炎症继续发展而来 导致化脓性变化 白细胞增多 组织细胞溶解 液化 形成脓液 或由慢性根尖周炎转化而来 通常称为急性牙槽脓肿或根尖脓肿 acuteapicalabscess AAA 脓液最初局限在根尖孔附近的牙周膜内 如得不到引流 则向周围区域扩散 从组织薄弱处突破 脓液有以下三种方式排出 9 第一节急性根尖周炎 二 急性化脓性根尖周炎 一 临床病理1 通过骨髓腔突破骨膜 粘膜或皮肤向外排脓 最常见的典型的自然发展过程 常伴发颌面部蜂窝织炎 10 第一节急性根尖周炎 炎症发展的三个阶段 脓液自根尖周 骨松质 骨外板 营养孔 骨膜下 骨膜下脓肿 粘膜下或皮下脓肿 慢性 1 根尖周脓肿 2 骨膜下脓肿 3 粘膜下脓肿 11 第一节急性根尖周炎 通过根尖孔突破骨壁排脓途经1 突破粘膜 多见于上颌前牙 上颌后牙颊根及下颌牙 形成龈窦 多见 2 突破皮肤 多见于下颌切牙 颏窦 上颌尖牙 面窦 下颌磨牙 颊窦 3 突破上颌窦壁 上颌前磨牙和磨牙 少见 4 突破鼻底粘膜 见于上颌中切牙 罕见 12 突破骨壁排脓的4条途径 13 14 第一节急性根尖周炎二 急性化脓性根尖周炎 一 临床病理2 通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 1 特点 对根尖周组织的破坏最小 2 需具备的条件 根尖孔粗大 根管通畅 冠部缺损呈开放状态 很难同时具备 15 第一节急性根尖周炎二 急性化脓性根尖周炎 一 临床病理3 通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 1 同时患有牙周病 预后差 2 形成牙周窦道 脓液顺牙周间隙扩散 牙周膜纤维遭严重破坏 加重牙周病变 牙更为松动甚至脱落 3 青少年牙周组织可恢复正常 修复能力较强 经系统治疗后可恢复 16 通过根尖孔经根管从冠部排脓 通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 17 第一节急性根尖周炎 二 急性化脓性根尖周炎 二 临床表现1 根尖脓肿 1 症状a 自发性剧烈 持续的跳痛b 伸长感加重 有早接触 不敢对合 2 检查a 叩痛 b 松动 2 3度c 根尖部轻微压痛 牙龈潮红 肿胀不明显 d 淋巴结肿大及压痛 相应颌下或颏下淋巴结 18 第一节急性根尖周炎 二 急性化脓性根尖周炎 二 临床表现2 骨膜下脓肿 1 症状a 跳痛剧烈 骨膜坚韧致密压力大b 伸长感明显 轻触可致剧痛c 全身症状明显 可有体温升高 乏力 睡眠和进食 2 检查a 全身表现 痛苦面容 精神差 体温高 白细胞升高 淋巴结肿大和扪疼 b 局部 叩痛 松动3度 压痛明显 波动感c 蜂窝织炎 严重时可出现 19 第一节急性根尖周炎 二 急性化脓性根尖周炎 二 临床表现 3 粘膜下脓肿 1 症状a 疼痛及咬合痛减轻 组织疏松 压力减低 b 全身症状缓解 2 检查a 叩痛 松动1度b 局部肿胀 粘膜下 肿胀局限呈半球形 波动感明显 易破溃 20 21 第一节急性根尖周炎 二 急性化脓性根尖周炎 三 诊断要点主要依据患牙临床症状及体证 由疼痛及红肿的程度来分辨炎症阶段 1 根尖脓肿 持续性跳痛与浆液期鉴别2 骨膜下脓肿 疼痛剧烈 根尖部红肿明显 叩诊剧痛 伴全身症状3 粘膜下脓肿 疼痛减轻 肿胀明显而局限 波动感明显 22 第一节急性根尖周炎 二 急性化脓性根尖周炎 四 鉴别诊断急性牙周脓肿感染来源牙体情况牙髓活力牙周袋脓肿部位脓肿范围疼痛程度牙松动度叩痛X线表现病程 23 第二节慢性根尖周炎chronicapicalperiodontitis CAP 1 定义 根管内由于长期存在感染及病源刺激物 根尖周围组织呈现出慢性炎症反应 表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏 2 病变类型 1 根尖周肉芽肿 2 慢性根尖周脓肿 3 根尖周囊肿 4 根尖周致密性骨炎 24 第二节慢性根尖周炎 一 临床病理 1 根尖周肉芽肿periapicalgranuloma 1 以炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎 含大量淋巴细胞 成纤维细胞 少量多形核白血病 巨噬细胞 2 形成过程 病变局限 根尖部牙周膜 慢性炎性变化 周围分化出破骨细胞 邻近牙槽骨 牙骨质被炎症肉芽组织取代 成纤维细胞形成纤维组织 纤维被膜包绕病变区 限制炎症向深层扩散 慢性炎症细胞 消灭进入根尖周组织的细菌和毒素 病变相对稳定病变加重 局部病变活动 纤维成分减少 炎性细胞和毛细血管增多 产生较多破骨细胞 骨质破坏加重 25 第二节慢性根尖周炎 一 临床病理 2 慢性根尖周脓肿chronicperiapicalabscess 1 形成过程慢性根尖周脓肿 病变进展 炎症肉芽体积增大 中心部位血运障碍 组织细胞坏死液化 形成脓液 潴留于根尖部脓腔内有窦型慢性根尖周脓肿 肉芽组织周围缺乏纤维被膜 脓液穿通骨壁和软组织 窦道急性根尖周脓肿 局部引流不畅 抵抗力下降 病源毒力增强 26 第二节慢性根尖周炎 一 临床病理3 根尖周囊肿periapicalcyst 1 形成过程 炎症肉芽组织内牙周上皮剩余 炎症长期刺激 增殖为上皮团 上皮条索 中心缺乏营养 上皮细胞坏死液化 小囊腔 周围组织液渗入 囊液 囊腔扩大 根尖周囊肿 2 囊液呈浅褐色 含有血铁黄素 3 囊液内有胆固醇结晶 特征性病理表现 4 根尖周脓肿 囊肿继发感染 化脓 27 第二节慢性根尖周炎 一 临床病理4 根尖周致密性骨炎periapicalcondenseosteitis定义 根尖周组织受长期轻微 缓和的刺激 而患者抵抗力又很强时 根尖部牙槽骨骨质增生 形成一团致密骨 其中有少量炎性细胞 称致密性骨炎 慢性局限硬化性骨髓炎 28 29 第二节慢性根尖周炎 二 临床表现1 症状 1 无明显自觉症状 可有咀嚼不适感 2 多有牙髓病史 急性发作史 反复肿痛史 牙髓治疗史 30 第二节慢性根尖周炎 二 临床表现2 检查 1 牙体疾病或充填体 2 牙冠变色无光泽 探 活力测 3 叩诊不适 无松动 4 窦道开口 有窦型慢性根尖周炎 5 囊肿大小不一 小囊肿牙龈表面无异常 较大者根尖部牙龈呈半球形隆起 乒乓球感 有弹性 严重时压迫邻牙 造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收 31 第二节慢性根尖周炎 二 临床表现 6 X线根尖肉芽肿 圆形透射影 边界清 周围骨质正常或稍显致密 直径不超过1 慢性根尖周脓肿 边界不清 形状不规则 周围骨质疏松呈云雾状 根尖周囊肿 较小的与根尖肉芽肿难以区别 较大的可见有一圆形透影区 边界清 有一圈阻射白线围绕 根尖周致密性骨炎 根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像 32 第二节慢性根尖周炎 三 诊断要点1 X线骨质破坏影像 确诊的关键依据2 活力测结合年龄 重要参考3 病史及牙冠情况 辅助诊断指标 33 第十四章牙髓病和根尖周病治疗概述 第一节病例选择第二节治疗原则和治疗计划第三节感染的控制第四节疼痛的控制第五节应急处理 34 第一节治疗原则和治疗计划 一 治疗原则 一 保存活髓 二 保存患牙二 治疗计划 一 治疗程序1 控制急性疼痛2 完成主诉患牙的牙髓治疗3 拔除无保留价值的患牙4 治疗其他龋患牙5 治疗其他牙髓病患牙6 牙周治疗7 修复治疗 35 第一节治疗原则和治疗计划 二 治疗计划 二 术前谈话1 失败可能 牙髓治疗通常会获得成功 预后的好坏与患者的个体差异有关 2 术后疼痛可能 出现短暂不适或轻度疼 很少剧痛 3 随时就诊 保存活髓治疗中有急性牙髓炎症状时立即复诊 并改变治疗计划及方法 4 治疗费用 36 第二节病例分析 一 患者状态1 生理状态1 年龄 患儿不易配合 老年治疗困难2 健康状况 心血管疾病 出血性疾病 糖尿病 癌症 艾滋病 妊娠 过敏反应2 心理状态1 恐惧2 焦虑3 心理性疼痛 37 第二节病例分析 二 患牙状态1 牙的状态 长度 根管 髓腔 根吸收2 牙的位置 可操作性 临近组织结构3 可修复性4 牙周情况5 既往治疗情况6 保留价值 38 第三节感染的控制 一 术区的隔湿1 简易隔离法 棉球2 橡皮障隔离法 二 手机灭菌 高温高压灭菌三 器械消毒灭菌1 污染物的消毒前处理2 物理消毒灭菌3 化学消毒灭菌4 灭菌处理监测系统 39 40 41 第三节感染的控制 四 基本的防护措施1 医护人员的防护措施1 手的防护 剪短指甲 洗手带手套2 面的防护 戴口罩 面罩或眼罩3 头发和衣服的防护 戴工作帽穿防护服2 患者的保护 戴防护眼镜 铺治疗巾3 工作环境防护 治疗椅的消毒 紫外线空气消毒 42 第四节疼痛的控制 一 局部麻醉法1 常用局部麻醉法1 局部浸润麻醉2 阻滞麻醉3 牙周膜内麻醉4 牙髓内麻醉5 骨内注射 少用 2 无痛技术及无创注射针的应用1 麻醉前准备2 局部麻醉过程3 计算机控制口腔无痛局部麻醉仪4 急救 43 44 第四节疼痛的控制 二 失活法1 常用失活剂及性能 1 多聚甲醛 作用缓和 安全 时间两周 2 金属砷 作用缓慢 安全 恒牙1周 乳牙3 4天 3 亚砷酸 剧毒 无自限性 注意封药密合性和时间 4 蟾酥制剂 快速封药30 40分钟 慢速封药2 4天2 操作步骤 1 封药前 说明封药目的及毒性 嘱按时复诊 2 开髓 3 隔湿封药 4 ZOE暂封 45 第十五章活髓保存治疗 第一节盖髓术直接盖髓术间接盖髓术第二节牙髓切断术 46 第一节盖髓术 pulpcapping 定义 在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上覆盖具有使牙髓组织恢复效应的制剂 以保护牙髓 消除病变 分类 直接盖髓术间接盖髓术 47 第一节盖髓术 pulpcapping 一 直接盖髓术用药物覆盖牙髓暴露处 以保护牙髓 保存牙髓活力的方法 一 原理消除感染 促进愈合 盖髓剂消除创面上的感染和炎症 刺激牙髓细胞分化 产生成牙本质样细胞 从而使牙髓得以保护和愈合而恢复健康 牙髓钙化和牙内吸收 根尖孔未完成者 直接盖髓易发生 应待根尖孔形成后行根管充填 龋源性恒牙露髓也不宜采用 48 第一节盖髓术 pulpcapping 一 直接盖髓术 二 适应症1 年轻恒牙 根尖孔未形成 因机械 外伤性因素露髓 2 露髓直径 0 5mm 根尖已形成 机械性or外伤性露髓 三 禁忌症1 因龋露髓的的乳牙2 有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙 49 第一节盖髓术 pulpcapping 一 直接盖髓术 四 盖髓剂1 盖髓剂应具备的性质 1 能够促进牙髓组织修复再生 2 对牙髓有较好的组织相容性 3 有较强的杀菌或抑菌作用 4 有较强的渗透作用 5 有消炎作用 6 药效稳定 持久 7 便于操作2 常用的盖髓剂 1 氢氧化钙 2 ZOE 3 无机三氧化物聚合物MTA 50 第一节盖髓术 pulpcapping 一 直接盖髓术 五 操作步骤1 制备洞形 局麻下2 放盖髓剂 冲洗 干燥 放置 氧化锌暂封3 观察疗效 1 永久充填 观察1 2周 无症状 去部分暂封物 双层垫底充填 2 继续观察 观察1 2周 仍敏感者 继续观察1 2w或更换盖髓剂直至症状消失后充填 3 根管治疗 出现自发痛 夜间痛应改行根管治疗 51 第一节盖髓术 pulpcapping 一 直接盖髓术 六 预后与转归1 预后的相关因素 1 年龄 2 牙髓暴露类型 范围 位置 时间 3 边缘渗漏 4 全身因素2 转归 1 盖髓成功 血块机化 修复性牙本质形成 露髓孔封闭 术后2月完成 2 盖髓失败 炎症反应 疼痛 牙髓钙化或内吸收 52 第一节盖髓术 pulpcapping 一 直接盖髓术 七 治疗失败及处理1 诊断错误 重新确诊并选择适当的治疗方法2 未除净腐质 疼痛且X线见透射影 改行根管治疗术 根尖未形成者重新去腐盖髓治疗 53 第一节盖髓术 pulpcapping 二 间接盖髓术用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上 以保存牙髓活力 一 原理盖髓剂刺激牙本质硬化及修复性牙本质的形成 减少了牙本质通透性而保护牙髓 54 第一节盖髓术 pulpcapping 二 间接盖髓术 二 适应症1 近髓患牙 深龋 外伤等引起2 可复性牙髓炎 深龋引起3 诊断性治疗 难以判断的慢性牙髓炎或可复性牙髓炎 55 第一节盖髓术 pulpcapping 二 间接盖髓术 三 操作步骤1 去腐 局麻下 为避免穿髓可保留少许近髓软龋2 放置盖髓剂 加氧化锌暂封3 充填 观察1 2周无症状4 保留少量软龋的窝洞 6 8周后去除软龋 垫底充填5 盖髓后仍敏感者 更换盖髓剂暂封 56 57 第二节牙髓切断术 pulpotomy 定义 切除炎症牙髓组织 以盖髓剂覆盖于牙髓断面 保留正常牙髓组织的方法 一 原理去除炎症牙髓 盖髓剂覆盖断面 维持正常牙髓的状态和功能二 适应症根尖尚未完全形成的年轻恒牙 龋源性 外伤性 机械性露髓均可 直至牙根发育完成 多数学者主张待根尖发育完成后进行根管治疗 58 第二节牙髓切断术 pulpotomy 三 操作步骤1 无菌操作 局麻 隔湿 预防牙髓再感染2 去除龋坏组织 制备洞形 3 过氧化氢清洗3 揭髓室顶 4 确定髓腔入口部位 5 切除冠髓 6 放盖髓剂 Ca OH 2 1mm厚7 永久充填 即刻或观察1 2周后 59 60 61 62 63 64 第二节牙髓切断术 pulpotomy 四 预后和转归1 失败 出现急 慢性牙髓炎症 改作根管治疗2 成功 1 断面出现牙本质桥 成牙本质细胞样细胞排列整齐 牙本质封闭根管口 根髓活力正常 2 断面形成不规则钙化物 形成不规则的牙本质 3 根髓有慢性炎症或内吸收 断面部分牙本质桥形成 65 第二节牙髓切断术 pulpotomy 五 失误及处理1 根髓感染 根管治疗术2 髓室穿孔 1 髓底穿孔 氢氧化钙 MTA 矿物三氧化聚合体 2 侧壁穿孔 银汞合金 拔除 66 67 第十六章感染牙髓的治疗方法 68 第一节应急处理 一 开髓引流1 急性牙髓炎 1 目的 引流渗出物 减压 2 处理 局麻 去髓 封药2 急性根尖周炎 1 目的 引流渗出物及脓液 减压 2 处理 局麻 开髓 通畅根管 放置药棉 3 注意问题 局麻 开髓 清洗及通畅 放置药棉二 切开排脓1 适应症 急性根尖周炎的骨膜或粘膜下脓肿期2 切开时机 急性炎症的4 5天 波动感明显3 步骤 局麻 切开 放置引流条 69 第一节应急处理 三 安抚治疗1 适应症 根管外伤 化学药物引起的根尖周炎2 步骤 去除刺激物 冲洗 封药四 调合磨改1 适应症 外伤引起的根尖周炎 死髓牙充填后2 步骤 降低牙尖 减轻咬合力五 消炎止痛1 全身用药 口服或注射抗生素类药物或止痛药物2 局部用药 樟脑酚 丁香油3 针刺止痛 70 第二节根管治疗 rootcanaltherapy 一 发展过程二 原理通过机械和化学的方法预备根管 将病损牙髓组织和根尖周病源刺激物全部清除 以消除感染并使根管清洁成形 再经药物消毒和严密的根管充填以达到防治感染和促进病变愈合的目的 71 第二节根管治疗 rootcanaltherapy 三 适应症1 牙髓病 1 牙髓炎 不能保存活髓者 2 牙髓钙化 可除去 通畅根管达根尖 3 牙内吸收 4 牙髓坏死2 各型根尖周病急性炎症待症状缓解后再进行根管治疗 72 第二节根管治疗 rootcanaltherapy 三 适应症 3 外伤牙 1 冠折牙髓暴露 牙根已完成者 2 冠折断未露髓 需全冠或桩冠修复者 3 根折 患牙断根尚可保留用于修复者 73 第二节根管治疗 rootcanaltherapy 4 某些非龋牙体硬组织疾病 1 重度釉质发育不全 氟牙症等 需全冠修复 2 重度磨损 严重牙本质敏感症又无法缓解 3 隐裂牙 需行全冠修复者 4 牙根纵裂 患牙需行截根手术的非裂根管 5 牙周 牙髓联合病变患牙 6 义齿修复需要 7 颌面外科需要 某些颌骨手术所涉及的患牙 8 移植牙 再植牙 74 第二节根管治疗 rootcanaltherapy 四 主要步骤及其原则根管清理 成形是消除根管内感染的关键环节清创后根管两端的封闭需要重视1 根管预备2 根管消毒3 根管充填 75 第三节牙髓塑化治疗 一 原理将液态塑化剂注满根管 聚合后将病原刺激物包埋 塑化为一体成为无害物质 保持无菌状态 达到消除病原体 封闭根尖孔 防治根尖周病的目的 二 塑化剂及其性能 一 塑化剂的成分与配方 配方主要成分 液 40 甲醛62ml 甲苯酚12ml 95 乙醇6ml 液 间苯二酚45g 蒸馏水55ml 液 氢氧化钠1g 蒸馏水1 2ml 76 第三节牙髓塑化治疗 二 塑化剂及其性能 二 酚醛树脂性能1 塑化作用 活组织 坏死组织 组织液均有塑化作用2 渗透作用 未聚合时 渗透作用较强3 体积变化 封闭环境中无体积变化4 抑菌作用 聚合前强抑菌作用 聚合后减弱5 生物相容性 聚合后不具溶血活性 不引起系统免疫反应6 毒理学性能 聚合后无急性细胞毒性反应7 刺激性 聚合前有一定的刺激性 77 第三节牙髓塑化治疗 三 适应症 一 适应症选择1 患牙根尖孔状态 要求根尖孔完全形成2 患牙根管情况 细小 弯曲 有异物的根管有其优势3 患牙在牙列中的位置 应选后牙 易使牙变色 4 患牙下一步治疗计划 塑化对后续治疗需桩 核等固定修复 或需脱色治疗造成困难 78 第三节牙髓塑化治疗 三 适应症 二 适应症1 成年人磨牙 1 牙髓病 2 根尖周病 范围较大 硬组织吸收不宜做 3 牙周牙髓联合症 严重者不宜做2 根管条件特殊的患牙 1 根管细窄弯曲 2 器械意外折断 不能取出3 多根牙 可针对不同根管采取不同治疗方法 79 第三节牙髓塑化治疗 四 禁忌症1 乳牙和年轻恒牙2 前牙3 根管狭窄区已被破坏的患牙4 完全钙化不通的根管5 拟行桩 核修复的患牙5 准备进行牙内漂白的变色患牙 80 第三节牙髓塑化治疗 四 操作方法及注意事项 一 根管准备1 操作方法 开髓 揭顶 找根管口 拔髓 通畅根管2 注意事项 拔髓针尽量接近根尖部 旋转360度 无须扩大根管 不应扩通根尖孔 如有叩痛 封FC球一周 81 第三节牙髓塑化治疗 四 操作方法及注意事项 二 配制塑化液1 液11滴 液5滴 液2滴2 体外凝固时间为5 15分钟3 影响树脂凝固时间因素 酚醛的比例 醛占总体积多时 凝固时间延长 液加入量 温度及散热速度 体积 一次配置的总量越多 凝固速度越快 82 第三节牙髓塑化治疗 四 操作方法及注意事项 三 塑化1 操作步骤 隔湿 干燥 导塑化液于根管内3 4次2 注意事项 根尖部残留少量活髓 应将塑化液导至该处 根管器械不应到根尖孔 更不应超出 应严格隔湿 四 封闭根管口 充填窝洞 83 84 第三节牙髓塑化治疗 五 并发症及处理 一 塑化剂烧伤1 处理措施 立即用棉球擦去塑化液 涂碘甘油 有溃疡 按溃疡治疗2 预防方法 避免碰触组织 用器械输送塑化液 作假壁 邻面洞特别是远中邻面洞 不用沾有塑化液的器械牵拉口角 二 残髓炎1 原因 拔髓不充分 根管未找全 塑化不完善2 处理 重做 85 第三节牙髓塑化治疗 三 化学性根尖周炎1 原因 塑化液超出根尖孔2 处理 轻者 调合 重者 取出塑化物 封碘甘油 四 急性根尖周炎1 原因 治疗时机选择不当 或器械超出根尖孔2 处理 同急性根尖周炎 五 慢性根尖周炎1 原因 塑化不全或遗漏根管2 处理 取出塑化物 行根管治疗 86 第三节牙髓塑化治疗 六 牙髓塑化治疗后的组织学改变 一 根管内情况1 完全塑化 酚醛树脂占绝大部分2 塑化不完全 残髓占绝大部分3 两者量相当时 呈过渡状态 从根冠部至根尖部依次为塑化 固定状 炎症 二 根尖周组织的表现1 如无塑化液溢出根尖孔 早期根尖周轻度炎症 3个月后 炎症减轻 牙骨质沉积 牙槽骨新生2 如有塑化液溢出 根尖周部分被塑化 周围组织炎症反应 纤维细胞增生 周围有结缔组织被膜 87 第三节牙髓塑化治疗 七 牙髓塑化治疗疗效判断1 近期 1 2周内不出现急性症状 无叩痛 即成功2 远期 观察2年后 无自觉症状 功能良好 X线正常 88 第四节根管外科手术 一 分类1 建立引流通道 切开引流 根尖周开窗术 囊肿减压引流术2 根尖手术 根尖刮治术 根尖切除术 根尖倒充填术 折断根尖摘除术 根尖外露修补术 89 第四节根管外科手术 一 分类3 牙根手术 截根术 牙根刮治术 牙半切术 牙分离保存术 残劈牙根部分去除术4 根管内折断器械去除术5 髓腔修补术 髓室底穿修补术 髓室侧穿修补术 90 第四节根管外科手术 6 种植术 牙再植术 根管内 骨内植桩术 接冠术及接根术 牙折固定术 91 第四节根管外科手术 二 适应症和禁忌症 一 适应症 1 广泛的根尖周骨质破坏 保守治疗难以治愈2 根管钙化 根管严重弯曲或已做桩冠而未行根充者3 大量根充材料超充 且有临床症状或根尖周病变者4 由医源性 内外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收5 根管器械折断超出根尖 且根尖病变不愈者6 根折伴有根尖端移位 死髓7 根管治疗反复治疗失败 症状不消者8 患者不能复诊 可根管治疗和外科手术一次完成 92 第四节根管外科手术 二 禁忌症1 患牙邻近重要器官 有损伤危险或带来严重后果者2 严重的全身疾病 血友病 心脏病等3 急性根尖周炎4 严重牙周 根尖周联合病变 93 第四节根管外科手术 三 切口瓣膜设计 一 设计要点1 使瓣膜复位后有足够血供和邻近组织 以免坏死2 瓣膜边缘下方应有健康的骨组织而不能悬空3 切口不应通过骨隆突4 切口必须整齐 边缘复位时不被撕裂5 牙周组织健康 二 瓣膜设计1 半月形瓣2 扇形瓣3 全厚粘膜骨膜瓣 94 第四节根管外科手术 四 根尖切除术1 适应症 1 根管治疗术失败而无法除去原有充填物 2 根管弯曲 狭窄 3 根管器械折断在根管内堵塞不通 4 根尖折断已形成慢性根尖周炎 5 慢性根尖周炎合并根管充填料超填 6 一般适用于前牙 前磨牙 95 第四节根管外科手术 2 步骤1 术前准备 消毒2 局麻3 翻瓣 根尖部半圆形1 5 2mm切口4 开窗5 根尖刮治 刮净肉芽等6 切除根 2mm7 备洞形8 银汞合金充填9 清理 复位 缝合10 抗菌药物 96 第四节根管外科手术 3 失败原因1 根尖切除没到位2 根管充填不完善3 根尖倒充填不密合 呈不良反应4 根尖切除后形成双根管 一根管治疗遗漏5 牙根损伤 根管侧穿 咬合创伤 根纵裂 水平型根折6 深盲袋 缺少支持组织 牙周进行性破坏7 侧副根管病变 97 第四节根管外科手术 4 相关手术根尖刮治术折断根尖摘除术根尖外露封闭术 98 第四节根管外科手术 五 根尖倒充填术1 适应症髓腔钙化而有根尖病变根管需进行充填而原有充填材料又无法取出者器械折断于根管内无法取出且不能侧方越过者桩冠或桩钉不能取出且根管口呈喇叭口形无法用其他方法治疗者 99 第四节根管外科手术 五 根尖倒充填术2 步骤 1 牙根断面切成唇 颊向的斜面 2 根尖形成烧瓶状洞形或根尖II类洞3 根管倒填充材料银汞合金 磷酸锌粘固剂 聚羧酸锌粘固剂 复合树脂 玻璃离子粘固剂 金箔 100 第五节根尖诱导成形术 1 apexification定义 牙根未完全形成的年轻恒牙 在消除感染或治愈尖周炎的基础上 用药物诱导根尖部的牙髓和根尖周组织形成硬组织 使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法 2 牙根停止发育原因 牙根发育过程中因龋病 外伤或畸形中央尖磨损等而致牙髓坏死 根部发育停止 3 牙根未发育完成根管形态 根端喇叭口状 根管平形状 根管内聚状 101 第五节根尖诱导成形术 4 牙根未发育完成其解剖特点 髓腔大 牙根短 管壁薄 根尖孔敞开或根尖孔宽大 有两种 1 牙根未发育完成 2 牙根几乎发育完成 根尖孔仍开放 102 第五节根尖诱导成形术 一 适应症1 牙髓病已波及根髓的年轻恒牙 不能保留或不能全部保留根髓2 牙髓全部坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙 二 治疗过程1 第一阶段 消除感染和尖周病变 诱导牙根继续发育2 第二阶段 根管永久充填 使根尖孔封闭3 间隔及牙根继续发育所需时间 6个月至2年 103 第五节根尖诱导成形术 三 操作方法1 根管预备 开髓制洞 清理根管 保护根尖生活组织 器械进入比根尖短1 2mm 2 根管消毒 吹干根管 封药 尖周病变着封至炎症控制3 药物诱导 根管内填入诱导剂 密切接触残髓或根尖部组织 4 暂时充填窝洞 随访观察 每3 6个月复查一次5 常规根管充填 X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时充填 根充指征 无症状 无松动 无窦道 药物干燥 X线病变愈合 根继续发育 根管内探及钙化物 6 诱导剂 氢氧化钙制剂 首选 氧化锌丁香油酚制剂 多种抗生素 碘仿糊剂 骨形成蛋白 HAP 胶原磷酸钙 SOD等 104 第五节根尖诱导成形术 四 修复机制和愈合类型1 修复机制 1 根尖部残留生活牙髓 分化为成牙本质细胞 沉积牙本质 继续发育牙根 所形成的牙根近似于正常 2 根尖部的牙乳头 分化为成牙本质细胞 使牙根继续发育 3 尖周组织的上皮根鞘 当感染控制炎症消除后 存留的上皮根鞘得以恢复 细胞分化 形成牙齿及根尖周组织 使根端闭合 105 第五节根尖诱导成形术 四 修复机制和愈合类型2 愈合类型 根尖发育完成 根管缩小 根尖封闭 根尖发育完成 根管腔无变化 根尖封闭 根尖未发育完成 根尖孔处有钙化桥 根尖未发育完成 钙化桥在根尖孔内 根尖短而圆钝 106 第六节干髓术 定义 去除感染冠髓 用干髓剂使根髓干尸化 以保存患牙的方法 一 评价1 干髓术适应症范围局限2 临床不易判断牙髓病变程度3 远期疗效较差4 砷剂 甲醛制剂的毒性 抗原性和潜在致癌性二 原理失活牙髓 去冠髓 放干髓剂于断面 使根髓干尸化 保持无菌 相当于根充物 防止感染扩散 以保留患牙 107 第六节干髓术 三 适应症1 牙髓病变早期不能保髓治疗 根尖已发育完成的恒后牙2 上下颌第三磨牙操作困难时 或老年人张口受限 操作困难时四 禁忌症1 肉眼见到部分冠髓坏死 不易行干髓治疗2 前牙不宜干髓治疗 易变色 108 第六节干髓术 五 操作步骤1 失活牙髓2 揭髓室顶3 放干髓剂4 充填窝洞六 干髓剂应具备的性能1 长期保持失活牙髓无菌2 易渗透到牙髓组织内3 不使牙变色4 固定牙髓组织使其干尸化 109 110 第六节干髓术 七 预后与转归1 成功 牙体组织变干 脆 易折断 牙周膜长入根尖孔 牙骨质沉积封闭根尖孔 有的根尖孔不封闭 有瘢痕组织形成2 失败 根尖炎症八 失误及处理1 封失活剂后疼痛 一般情况 不作处理 疼痛剧烈 取药 放丁香油棉球 重封仍疼痛 局麻 111 第六节干髓术 八 失误及处理2 失活剂引起的牙周组织坏死 原因 封闭不严 药物渗漏 临床表现 牙龈充血 水肿 暗红色 胀痛 咬合痛 预防的方法 a 不用或慎用亚砷酸失活剂b 封药前注意干燥窝洞c 分层封药法d 龈乳头出血多用麻醉干髓术 处理方法 a 龈乳头表面坏死b 损伤较厚达骨组织 112 第六节干髓术 八 失误及处理3 失活剂引起药物性根尖周炎 1 原因 封药时间过长 2 处理 拔髓 清洗根管 封碘甘油棉捻 2 3周复诊 根充4 髓腔穿孔 侧穿 底穿5 残髓炎 数周至数年 有急慢性牙髓炎症 应彻底去髓 根充或塑化6 牙体折裂 冠部 根部 113 第十七章根管治疗术 一 定义 清除根管内的炎症牙髓和坏死物质 扩大成形根管并进行适当消毒 最后严密充填 以除去根管内容物对根尖周组织的不良刺激 防止根尖周病变发生或促进根尖周病变的愈合 114 第十七章根管治疗术 第一节髓腔应用解剖一 恒牙根管形态特点二 牙根发生的特点侧支根管 副根管 根尖分歧 根管交通支 根尖发育停止 增龄性变化三 根尖解剖特点主根尖孔 生理性根尖孔 根尖基点 115 根尖基点Apicalseat 根尖 解剖性根尖孔 组织学根尖孔 牙本质 牙骨质 牙髓 116 根尖孔的增龄性变化 A X线片根尖位置B 年老时解剖根尖位置C 年青时解剖根尖位置D 牙本骨质界 117 118 第二节根管治疗器械 一 概述 一 分类1 开髓器械 手机 裂钻 球钻等2 根管预备器械 探查 拔髓 切削 冲洗 长度测定3 根管消毒器械4 根管充填器械 糊剂输送 牙胶充填 侧压器 垂直加压器 携热器 热牙胶注射充填系统 固核载体插入充填系统 5 照明及内视器械 根管内视镜 手术显微镜 二 型式1 手用器械和机用器械2 长器械和短器械3 器械的粗细 119 第二节根管治疗器械 二 开髓器械三 根管预备器械 一 根管探查器械光滑髓针 smoothbroach 根管探针DG16 二 拔髓器械拔髓针 barbedbroach 120 第二节根管治疗器械 三 根管切削器械1 不锈钢器械 1 手用器械k型扩孔钻 K typereamer 截面为三角形或方形拧制而成 可旋转k型锉 K typefile 截面为三角形或方形 螺纹更密集 可旋转和提拉H型锉 Hedstroem 圆锥形金属丝经切割制成 只能做提拉动作 2 机用器械G型钻 刃部较短 顶端有安全钝头 冠1 3预备P型钻 刃部较长 用于取出根管内充填材料和桩道预备 121 122 第二节根管治疗器械 三 根管预备器械 三 根管切削器械2 镍钛合金器械 1 手用器械K锉 H锉 2 机用器械Profile器械 Protaper器械 Lightspeed器械 123 第二节根管治疗器械 四 根管冲洗器械1 冲洗用注射器2 超声根管治疗仪 ultrasonicdeviceforcanaltherapy 五 根管长度测量器械根尖定位仪 牙周膜与口腔黏膜之间的电阻值恒定 借此来确定根管长度 rootcanallengthmeasurement 四 根管消毒器械用于将消毒药物送人根管内 124 第二节根管治疗器械 五 根管充填器械 一 输送糊剂用器械螺旋充填器 lentulospiral 二 充填牙胶用器械1 侧向加压器 spreader 2 垂直加压器 plugger 3 携热器 heatcarrier 4 热牙胶注射充填系统 obtura2system 5 固核载体插入充填系统 thermafilsystem 125 第二节根管治疗器械 六 照明及内视器械 一 根管内视镜 canalscope 二 手术显微镜 endodonticoperatingmicroscope 126 第二节根管治疗器械 根管器械的标准化扩孔钻和锉的标准长度有三种 21mm 25mm 31mm刃部长度为16mm 尖端直径为D1 末端直径为D2 D2较D1多0 32mm 锥度恒定器械编号 10 140号 10 60之间每5增加一号 60以上每10增加一号 10以下为6 粉红 8 灰色 D1直径0 1mm 则为10号 127 第三节髓腔的开通 1 开髓的部位 能使器械循直线方向进入根管2 洞口的大小 不影响器械进出根管3 寻找根管口 与髓室底不同颜色 128 129 130 髓腔开放 131 132 第四节根管预备 根管预备的目的效果清理根管内病变牙髓及其分解产物 细菌及毒素除去根管壁感染牙本质并将根管扩大成为锥形冲洗掉根管内残余物质和碎屑一 根管清理根管清理是根管治疗成败的关键性环节 包括去除根管内容物和根管冲洗两个步骤1 冲洗目的 消毒灭菌 溶解坏死组织 润滑根管壁 软化管壁牙本质 以利根管的预备2 冲洗药物 5 25 次氯酸钠 3 过氧化氢 EDTA 133 第四节根管预备 冲洗药物应具备的性质有抗菌杀菌作用可溶解坏死牙髓组织有助于根管系统的清理对根尖周组织无毒性 134 第四节根管预备 一 根管清理3 冲洗方法 冲洗器超声根管治疗仪4 冲洗的作用 溶解 清除 增加渗透性 润滑5 影响根管冲洗效果的因素 1 药物种类 2 根管的直径 3 冲洗的液体量 4 病变情况 5 根管内玷污层6 注意事项 疼痛 气肿 针头误吞 135 第四节根管预备 二 根管成形1 根管成形的目的及标准1 目的 进一步清除感染建立根尖周病灶的引流通道便于根管内封药便于根管充填 136 第四节根管预备 2 根管成形的原则维持原根管的形状具有连续的锥度 狭窄区位置不变冠1 2具有足够宽度 利于冲洗和充填3 根管成形的标准至少比原直径扩大3个号 一般扩至40号 137 根管成形的注意事项防止器械折断 正确使用器械避免形成台阶 用球钻或扩孔钻扩大根管旋转幅度不能超过180度 旋转使用的器械正确使用器械的标志物边扩锉边冲洗 第四节根管预备 138 第四节根管预备 三 根管预备方法1 标准法 standardizedsystem 常规法 目前国内最常用方法 先测工作长度 预备时器械从小号到大号依次使用 每号均达工作长度 一般应扩到35 40号 适用于直的或较直的根管 139 第四节根管预备 测量根管工作长度的方法 工作长度 从切缘或牙尖到根尖止点的距离根管器械探测法 感觉法 20mm 狭窄区阻力感 落空感及轻痛感X线摄片法 工作长度 器械牙内长度 牙在X线片长度 器械在X线片长度根管长度电测法 测定根尖孔牙周膜到口腔粘膜电阻值为一恒定常数 6 5k 来确定根管长度 140 第四节根管预备 141 第四节根管预备 2 逐步后退法 step backtechnique 适用于直根管和轻中度弯曲根管 1 根尖段预备 选好初锉 既能深入根管达牙本骨质界 又稍有摩擦感的锉 假设为10号 工作长度为20 顺序为10 15 10 20 15 25 20 其工作长度皆为20 同时用次氯酸钠液与过氧化氢液交替冲洗 一般预备至比初锉大三号 称主锉 25 142 第四节根管预备 2 逐步后退法 step backtechnique 2 根中段预备 每增大一号 插入根管的长度减少1 如 主尖锉25 则30 19 25 20 35 18 25 20 40 17 25 20 3 根冠段预备 用2 3号扩孔钻最后用25号锉略短于工作长度锉平中上段细微台阶 称根管通畅锉 相当于60和80号锉 预备根管口处呈漏斗状 4 通畅根管 143 第四节根管预备 2 逐步后退法 step backtechnique 优点器械不易损伤尖周组织根管向冠侧敞开 根尖比较狭窄 不宜超充 缺点根管锉易被卡 整个锉的切割面均工作 较费力 根尖孔被大量碎屑堵塞 或将碎屑推出根尖孔易造成根管变直 形成台阶或丧失工作长度 144 第四节根管预备 25 2020mm20 1520mm15 1020mm1020mm 40 2517mm35 2518mm30 2519mm2520mm 145 第四节根管预备 G型钻 2 70 3 90 25 20mm 146 第四节根管预备 3 逐步深入法 step downtechnique 先预备冠方再预备根方的方法 1 确定根管入口长度 RAL 并预备 35号锉放入根管遇阻力为止 深度为16mm或大于之 视为RAL 换2 3号G钻用极小的根向力预备根管 2 确定临时工作长度 PWL 并预备 距根尖孔3mm处的工作长度 30号 25号 依次放入根管至PWL 3 确定实际工作长度 TWL 拍片确定 距根尖孔1mm处 4 第二阶段预备 先用35号扩锉至有阻力时依次递减直至TWL 至少到25号锉 147 第四节根管预备 4 平衡力法 blancedforcetechnique 将器械尖部磨成圆钝的抛物线形 通过器械的转动来引导牙本质的抗力而抵抗回复力的作用 使器械在扩大弯曲根管时 维持原根管的解剖走向 5 SW预备技术通过将器械有切削能力的工作段改为2 4 4mm 尖端2mm为无刃的引导头 从而使预备后的根管较好的维持原解剖流向 且施力较小 工作长度稳定 6 镍钛非ISO标准根管器械及其预备技术ProTaper ProFile Hero7 根管的化学预备 148 第四节根管预备 根管预备发生的问题1 髓腔预备意外2 工作长度的丧失3 根管的堵塞4 肩台5 根尖区的偏移6 根管壁侧穿7 根管预备不当 149 第五节根管消毒 一 药物消毒1 药物的性能要求 对尖周组织无刺激性有较强的杀菌作用有渗透力有持续的消毒作用不会造成牙变色储存和使用方便 150 第五节根管消毒 2 封药方式将药棉放于根管口将纸尖或棉捻放于根管内将非挥发性糊剂置于根管深部3 常用的根管消毒药物氢氧化钙制剂 FC CP CO 151 第五节根管消毒 二 电解消毒 碘溶液三 微波消毒四 激光消毒五 暂时封固 ZOE 152 第六节根管充填 一 根管充填的目的和作用1 目的 消灭遗留死腔 杜绝再感染 促进根尖周病变的愈合 2 作用 机械堵塞作用 药物的持续消毒作用二 根管充填的时机三不 不痛 不臭 不湿五无 无自觉症状 无明显叩痛 无严重气味 无大量渗出液 无急性根尖周炎症状 153 第六节根管充填 三 根充材料的性能要求 根充后有持续的消毒作用 与根管壁能密合 促进根尖周病变的愈合 根充后不收缩 易于消毒 使用和去除 不使牙变色 对机体无害 X线阻射 便于检查 154 第六节根管充填 四 根管