树脂吸附在高脂血症治疗中的应用PPT课件

树脂吸附在高脂血症治疗中的应用 主要内容 高脂血症的相关理论知识血液净化治疗高脂血症 体外血脂净化疗法血液灌流治疗高脂血症 高脂血症的相关理论知识 4 高脂血症 的定义 由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高脂血症 是血脂异常的惯称 血脂异常包括血脂含量 血脂组分的比例和质的异常 全身脂代谢异常 1 血清中胆固醇 TC 过高2 血清甘油三酯 TG 过高3 血清低密度脂蛋白 LDL 过高4 血清高密度脂蛋白 HDL 过低 5 1 脂质是指人体内的中性脂肪 甘油三酯和胆固醇 和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总称 2 在临床上 脂质主要是指甘油三酯和胆固醇 甘油三酯 TG 是由甘油与三个脂肪酸酯化而成 其生理功能主要是参与体内的能量代谢 包括能量的产生和贮存 胆固醇 C 以两种形式存在 即游离 或非酯化 胆固醇和酯化胆固醇 即胆固醇酯 游离胆固醇 与磷脂一起 是细胞膜的主要成份 对于稳定细胞膜的流动性起关键作用 同时 胆固醇也是合成类固醇激素和胆酸的重要原料 血清胆固醇每降低1 冠心病的危险性可减少2 6 高脂血症 高脂蛋白血症 脂质不溶或微溶于水 在血液中是以脂蛋白的形式进行运转的 必需与蛋白质结合以脂蛋白形式而存在 只要脂蛋白过量 高脂蛋白血症 就会引起血脂水平升高 高脂血症 因此高脂血症实际上也可认为是高脂蛋白血症 高脂血症的分类 按病因 高脂血症可分为 原发性高脂血症 罕见 属遗传性脂代谢紊乱疾病 原发性高脂蛋白血症亦称家族性高脂蛋白血症 多为先天性遗传性疾病 可有家族史 是由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷以及某些环境因素 例如饮食 营养和药物等 通过未知的机制而引起的 所有五种类型的高脂蛋白血症都可为家族性 而且可能代表许多不同的变化 继发性高脂血症 包括糖尿病高脂血症 甲状腺功能减低 肾病综合症 慢性肾功衰竭 急性肾功衰竭 药物性高脂血症 高血脂的危害 血脂过多血液粘稠血管壁上沉积 逐渐形成小 斑块 动脉粥样硬化 这些斑块增多 增大 逐渐堵塞血管 使血流变慢 严重时血流被中断 危害 高脂血症初期多数没有临床症状 这也是很多人不重视早期诊断和早期治疗的重要原因 该病对身体的损害是隐匿 逐渐 进行性和全身性的 它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化 因为全身的重要器官都要依靠动脉供血 供氧 一旦动脉被粥样斑块堵塞 就会导致严重后果 动脉硬化引起的肾功能衰竭等 都与高脂血症密切相关 大量研究资料表明 高脂血症是脑卒中 冠心病 心肌梗死 心脏猝死独立而重要的危险因素 危害 此外 高脂血症也是促进高血压 糖耐量异常 糖尿病的一个重要危险因素 高脂血症还可导致脂肪肝 肝硬化 胆石症 胰腺炎 眼底出血 失明 周围血管疾病 跛行 高尿酸血症 有些原发性和家族性高脂血症患者还可出现腱状 结节状 掌平面及眼眶周围黄色瘤 青年角膜弓等 WTO统计 冠心病是世界上最常见的死亡原因 而血脂异常为引起冠状动脉粥样硬化的第一位危险因素 降低血脂 可以降低冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率 据统计资料显示 每降低总胆固醇水平均1 可以降低2 的心肌梗塞的发生率 另外 血脂的降低已被证实可以减慢已形成的粥样硬化斑块的进展 甚至使其消退 并有可能减低冠状动脉粥样硬化性心脏病的病死率 因此 近20年来 全世界医学界极为重视高脂血症的研究 12 高脂血症发病机制 一 获得性因素1 高脂肪饮食2 体重增加3 增龄4 雌激素缺乏5 药物6 不良的生活习惯二 基因缺陷三 系统性疾病 13 一般认为血浆TC大于5 2mmol L 200mg dl 可以确定为高胆固醇血症 血浆TG浓度大于1 7mmol L 150mg dl 为高甘油三酯血症 HDL C水平低于0 91mmol L 35mg dl 可定为低HDL 胆固醇血症 治疗 目的 血脂异常治疗的目的旨在通过降低血脂水平或调整血脂组分的比例 以进一步降低冠心病的发病率以及心血管事件的发生 一般治疗1 减肥2 运动和体育锻炼3 戒烟 4 辅助性预防药物二 饮食治疗三 调脂药物治疗四 体外血脂净化疗法五 手术治疗 如回肠末端部分切除术 门 腔静脉分流吻合术等 六 基因治疗 原发性高脂血症通过基因疗法有望获得根治 血液净化治疗高脂血症 体外血脂净化疗法 血脂净化治疗方法 一 血浆置换 plasmaexchange PE 1 为非选择性的体外降脂方法 置换2 4 5L 2 不仅去除了有害的LDL LP a TC等成分 也清除了其他有益成分 3 必须补充大量的新鲜血浆 因此可带来各种并发症 4 所以 随着选择性体外降脂疗法的出现 目前已很少用于体外降脂 18 血脂净化治疗方法 二 二重滤过血浆置换疗法 DFPP 1 为半选择性体外降脂疗法 也称为不同膜滤过 MDF 或级联滤过 CF 2 是利用不同孔径血浆成分分离器来控制血浆蛋白的去除范围 日本Asahi公司Plasauto iQ 20 第一个滤器是普通的血浆分离器 用于将红细胞等有形成分与血浆分离 其孔径约0 2um 可供无细胞成分的血浆自由通过 第二个滤器中空纤维柱孔径约0 03um 用于分离血浆中的大分子物质 如LDL VLDL IDL 纤维蛋白原等 但也有部分HDL 免疫球蛋白 白蛋白和小分子激素等有益成分也同时被清除 因此 称之为半选择性 此方法需补充白蛋白30g或等量代血浆制品 21 3 改良的DFPP 热循环式DFPP 反向滤过法 近年来 又出现了一些改良的DFPP法 其目的在于最大程度地减少白蛋白等小分子蛋白地丢失 使白蛋白地恢复率高达90 因而基本上不需补充白蛋白 一种改良地DFPP 是将通过血浆成分分离器阻挡捕捉的LDL等溶液不再废弃 使其全量再次进入血浆成分分离器 并反复循环直至治疗结束 22 热循环式双重滤过血脂分离疗法 有日本Kuraray公司推出 即在上述再循环回路中插入加温系统 使循环血浆温度升至42 C 将有利于提高分离性能 进一步增加白蛋白 HDL等成分的保留 反向滤过法 即改变血浆成分分离器的连接方式 使其分子跨膜方向与传统方法正好相反 这样的目的可使膜面积扩大1 7倍 日本Asahi公司Plasauto iQ 此三种方法虽不需补充白蛋白 但仍有部分量的丢失 血脂净化治疗方法 三 免疫吸附法 IA 1 提纯人LDL以共价键结合于琼脂糖主注入山羊体内 产生抗LDL抗体 再制成LDL特异性吸附柱 用缓冲液冲洗饱和的吸附柱使LDL脱落后可重复使用 2 单克隆或多克隆抗apo B或抗Lp a 制成的吸附柱 特异性高 但因其为异源性抗体 脱落入血易致过敏 这是最大缺点 另外 特异性抗体的制备及保存也有相当的要求 给临床推广使用带来一定限制 此为今后发展的方向 德国Therasorb公司也有相应的产品 血脂净化治疗方法 四 硫酸右旋糖酐纤维素吸附系统 DSA 1 是将硫酸右旋糖酐共价结合于多孔纤维素珠上 外用多聚复合物包裹制成吸附柱 2 属物理化学亲和型 方法简便 国外应用广泛 血浆处理总量可达5000ml左右 DSA吸附柱由日本Kaneka公司生产 25 血脂净化治疗方法 五 全血灌注脂蛋白吸附法 DALI 1 常规的血脂分离首先需要将血细胞和血浆分离 而DALI作为一种改良的全血灌流技术 可直接从全血中清除LDL和LP a 其灌流器由聚丙烯酸盐配体包裹的聚丙烯酰胺珠构成 带阴电荷的聚丙烯酸盐配体可结合表面带阳电荷的LDL和Lp a 等 选择性吸附这些脂质成分 2 此方法简单 每次处理1 3 1 6倍的患者全血量 能获得很好的疗效 但DALI同DSA选的吸附材料都为多价负电性物质 易产生ABC反应 26 血脂净化治疗方法 六 肝素介导体外LDL沉淀系统 HELP 1即冷冻凝结滤过法2 是利用体外循环的方法使血浆在低PH环境下 经肝素诱导沉淀出纤维蛋白原和血脂 3 利用等电点产生沉淀原理 4 是目前进化效率最高的方法 一次净化3L血浆可降低LDL Lp a 纤维蛋白原等50 左右 5 最大缺点是操作繁琐 需要大量消耗品 价格昂贵 患者 滤过分离 沉淀PH5 12 碳酸氢盐透析液 吸附肝素 滤过 LDL沉淀 血浆 肝素和缓冲液 血细胞 血液 血液 无LDL血浆 HELP系统工作流程示意图 28 血脂净化治疗方法 八 树脂吸附法全血树脂吸附血浆树脂吸附 血液灌流治疗高脂血症 30 应用方法 全血树脂吸附 不需将血浆分离 而是使血液与吸附柱中的吸附剂直接接触而将某些成分去除 这类方法费用低廉 吸附后 大多数患者的LDL C VLDL C和甘油三酯均有明显降低 以甘油三酯下降为著 31 应用方法 血浆树脂吸附 先行血浆置换 让置换后的血浆与吸附剂进行充分的接触 吸附脂蛋白 与吸附剂的接触更充分 不破坏血液有形成分 32 树脂吸附治疗效果 一 调节血脂作用1 去处LDL VLDL 甘油三脂 TG 胆固醇 TC Lp a 纤维素蛋白原等大分子颗粒 2 近年来研究表明 血脂分离并不刺激胆固醇合成上调 只有LDL 1 1 4mmol L时才能上调 33 二 血液流变学改善1 纤维蛋白原是引起血浆黏滞度升高的重要原因 因此治疗后患者的血液流变学明显改善 红细胞聚集下降 功能上调 组织供氧增加 微循环状况明显好转 2 另外 体外降脂疗法对凝血系统有明显影响 部分凝血因子浓度下降 血小板聚集下降 改善高凝状态 34 三 增强抗氧化作用Schettler等证实 血脂净化治疗在降脂的同时能使LDL对氧化的敏感性降低 抗氧化能力增强 可能对延缓肾小球硬化的进展有帮助 35 四 改善内皮功能 脂质成分大幅度下降 能改善血管内皮功能及其所介导的血管活性 明显改善心肌血流灌注 提高冠脉储备 降低冠脉阻力 36 适应症 1 家族遗传性高脂血症 长期规则治疗 对于采用运动 饮食疗法及药物治疗无效 甚至出现副作用的高脂血症患者适合血脂净化治疗 如家族性高胆固醇血症由于LDL受体在细胞表面表达缺陷 引起LDL的异常增高 早期即发生动脉粥样硬化和黄色瘤 通过血脂净化可有效降低血脂 使黄色瘤减退 延缓动脉粥样硬化的发展 Seidel等报告 血脂净化治疗后 不仅降低LDL Lp a 和纤维蛋白原 血浆粘度 红细胞聚集性及脆性也得以改善 长期治疗也可使HDL升高 37 2 用于急性缺血性血管疾病伴脂质代谢紊乱或微循环障碍者 1 急性缺血性脑卒中 急性脑梗塞 血管性痴呆等 血脂净化能显著改善脑血流动力学及脑血管的反应性 为快速 安全 有效的治疗措施 2 冠心病 大量的临床试验证实血脂净化联合药物治疗在显著降低血脂的同时 可使冠心病患者的主观症状得以改善 心绞痛发生频率及严重度下降 从而降低了冠心病的发生率和死亡率 38 3 急性闭塞性动脉硬化症 4 急性视网膜动脉缺血症 5 突发性耳聋 39 4 急性胰腺炎伴严重脂质代谢紊乱 临床发现12 38 的急性胰腺炎伴血脂的异常升高 目前认为高脂血症是AP的一个较常见原因 TG被胰脂肪酶水解后 局部产生大量FFP 正常是与白蛋白结合 无细胞毒性 产生组织毒性 损伤胰腺腺泡细胞和小血管 导致AP 禁忌症 1 有活动性出血倾向 如急性出血性脑卒中 严重消化性溃疡等2 无法耐受体外循环 如血压过低 急性心梗等 41 血液灌流治疗高脂血症的临床应用 42 第三军区大学大坪医院 张建国李开龙闫振成刘晓莉 中国血液净化 2002年6月第1卷第6期ChineseJournalofBloodpurification june19 2002 Vol 1 No 6 43 一 对象 选取经我院确诊为高脂血症的患者43例 其中男性20例 女性23例 年龄41岁 67岁 43例中原发性高脂血症10例 肾病综合征18例 糖尿病10例 高血压病5例 44 结果 1 治疗前后血常规 BT CT 肝功能及电解质均无明显改变 无统计学意义 2 治疗后血胆固醇 低密度脂蛋白 LDL 均较治疗前显著降低 P 0 05 治疗后血甘油三酯较治疗前降低更为明显 P 0 01 见表1 45 表1血液灌流治疗前后血脂变化 X S 表 治疗前后血TC TG LDL含量比例 mmol L 47 广西北流市人民医院 曾瑜吕游 国外医学泌尿系统分册 2004年11月第24卷第6期UrologyandnephrologyFMS Nov2004 Vol 24No6 48 1 对象 选取多个透析中心患者60例 均为各种原因所致的慢性肾衰患者 其中男32例 女28例 年龄28 78岁 平均58岁 原发病为慢性肾炎42例 慢性肾盂肾炎5例 糖尿病肾病3例 多囊肾3例 狼疮性肾炎3例 间质性肾炎2例 肾动脉硬化症2例 透析年龄2个月 3年 透析方式3次 周 所有患者均未使用降脂药物治疗 49 2 方法 30例患者为血液透析串血液灌流治疗 灌流器为H