卫生部三甲标准2011版——二十二、临床营养管理与持续改进.doc

二十二、临床营养管理与持续改进评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食品安全法等相关法律法规。MQI.22.1.1设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【达到“C”级】1. 设置营养科（室）。2. 配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：营养食堂有A级资质证书。MQI.22.1.2各专业人员与床位比例符合要求。【达到“C”级】1. 临床营养专业人员与床位比不少于1:200。2. 科室负责人应具备医学专业学历背景及副主任医师以上职称。3. 营养医师具有执业医师证书。4. 营养护士，取得执业护士证书。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队。2. 科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。MQI.22.1.3开展临床营养工作。【达到“C”级】1. 营养门诊配备满足门诊工作的基本设施。2. 肠内营养配制室应具有相应工作条件。3. 开展营养风险筛查和营养评定配备相应的仪器设备。4. 治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 营养门诊每周不少于5个单元。2. 肠内营养制剂的应用种类不少于10种。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1. 开展相关社区营养门诊。2. 与临床科室合作开展专科营养门诊。3. 开设健康体检营养咨询服务。MQI.22.1.4营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训，知晓并得以遵循。（还需达到本标准HM.8.3.2HM.8.3.5的要求）【达到“C”级】1. 各项规章制度齐全，并有完整的装订。1）明确各级人员岗位责任制。2）建立查房、会诊制度，值班、交接班制度。3）明确各功能区域工作制度，餐前检查制度。4）医院感染管理制度。5）设备维护维修制度。6）工作人员考核制度。7）工作人员职业道德和行为规范要求等。8）监督指导营养食堂财会和成本核算，财务管理制度，库房管理制度，卫生制度。9）若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。10）还需达到本标准HM.8.3.2HM.8.3.5的要求。2. 随机抽查相关人员能知晓，并能遵循。【达到“B”级】除达到“”级要求外，还应：1. 制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。2. 配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。3. 若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。4. 制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1. 具有完整的记录及持续改进的措施。2. 具备ISO9000质量控制体系。评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.2 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。MQI.22.2.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【达到“C”级】医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2. 有独特的治疗膳食种类及制备技术。MQI.22.2.2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【达到“C”级】住院医师应遵循规章制度，执行膳食医嘱。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：有完整明晰的膳食医嘱执行路径。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度。评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.3 对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。MQI.22.3.1对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。【达到“C”级】1. 营养医师定期查房，建立重点患者营养病历，并参与临床病历讨论。2. 对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊。3. 提供各类营养不良营养失衡患者的营养支持方案。4. 按照病历书写基本规范（试行）的要求进行记录。5. 治疗饮食比率：评价营养部门提供治疗饮食情况。6. 治疗膳食比例占就餐总人数的60%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 有分级查房制度。2. 营养病历符合标准化模式并记录完整。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1. 治疗膳食比例占就餐总人数的70%。2. 对重点病房进行营养风险筛查。评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.4 开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。MQI.22.4.1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率80%。【达到“C”级】1. 能提供各种治疗及诊断膳食服务。1）住院患者治疗膳食就餐率60%。2）对有诊疗特殊需要的患者提供治疗膳食、诊断膳食等服务。3）进行营养与健康宣教服务。4）在出院时提供膳食营养指导。2. 为临床医护人员提供临床营养学信息。3. 与临床医护人员进行良好的沟通。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 有多种疾病营养指导的纸质资料。2. 定期征求意见并有记录和统计。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1. 有持续性的改进措施。2. 治疗膳食的就餐率80%。MQI.22.4.2参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属意见。患者对营养部门服务满意率85%。【达到“C”级】参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属意见。患者对营养部门服务满意率65%。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 对患者及家属意见有改进措施，能落实到位。2. 患者对营养部门服务满意率85%。评审标准与要点评价要素与方法MQI.22.5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。MQI.22.5.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作团队，并有开展工作的记录。有保证医疗服务质量的相关文件。【达到“C”级】1. 由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2. 有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。3. 在申请评审前已执行。4. 随机抽查相关人员知晓本部门、岗位的履职。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。2. 职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。 MQI.22.5.2用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价质量，促进持续改进。【达到“C”级】1. 医院有明确的质量与安全指标。2. 科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。 1）操作者自我检查。 2）专（兼）职人员质控活动。 3）有患者满意度调查制度与记录。 4）有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。3. 在申请评审前已执行。4. 随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：1. 科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价重点患者全程营养诊疗服务的质量，持续改进。2. 本科/室/组能够开展全面质量管理活动。3. 有记录证实管理职能部门履行监管的责任，有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：1. 对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。2. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定的各项文件。HM.8.3 为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全（病人营养膳食见MQI.22.1-2标准要求）。评审标准与要点评价要素与方法M.8.3.1医院有组织机构负责为员工提供餐饮服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。【达到“C”级】1. 医院有专门的部门和人员负责为员工提供餐饮服务。2. 建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。3. 若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。4. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：定期和不定期对各项制度和岗位责任的执行和落实情况监督，有记录为证，并制定改进计划。【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：专人监控各项食品卫生安全执行情况，有记录为证。M.8.3.食品加工过程现场符合卫生管理要求。【达到“C”级】1. 有食品加工过程现场卫生管理的相关制度、规章和要求。2. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：现场检查食品加工过程符合卫生管理要求。M.8.3.3食品原料采购与仓储规范符合要求。【达到“C”级】1. 有食品原料采购与仓储的规范文件。2. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：现场检查食品原料采购与仓储符合规范。M.8.3.4执行食品留样制度。【达到“C”级】1. 有食品留样制度，并符合相关法律法规的要求。2. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”级要求外，还应：现场检查食品留样制度的执行情况符合规定。M.8.3.5有食品中毒事件应急预案。【达到“C”级】1. 有食品