细菌学检验结果解读及与临床的沟通PPT课件

1 细菌学检验结果解读及与临床的沟通 蚌埠第三人民医院检验科姚晓玲 2 临床细菌学检验的主要任务 细菌鉴定 细菌感染性疾病的确诊 医院和社区感染细菌学检测药敏试验 指导感染性疾病的个体化治疗 细菌耐药趋势报告 指导经验治疗 3 细菌培养结果解读及与临床沟通 4 一 血和无菌体液培养 无菌体液 血 脑脊液 关节液 胸腹腔积液等 培养临床意义大 提倡多送标本 现行的指南规定 对于怀疑血流感染的患者 在30min内至少在不同部位取2套血培养 每套包括需氧氧培养和厌氧培养 最低要求 双瓶血培养容易受到皮肤定植菌的污染 无菌操作怀疑导管相关性血流感染应按相应标本采集要求留取标本 5 二 痰培养 细菌培养的局限性 引起下呼吸道感染的病原体很多 能普通人工培养的病原菌较少痰培养影响因素 痰的质量 白细胞吞噬 粘液包裹 正常菌群污染建议 只有当怀疑细菌感染时 大量新产生的脓痰 才做痰培养 并指导患者咳出深部痰 同时做血培养和痰涂片 6 三 粪便培养 普通粪便培养的意义 仅筛选培养沙门和志贺菌 弧菌 夏秋季节 沿海地区 关注抗生素相关性腹泻 住院3天后或使用抗生素过程中出现的腹泻 原因 抗生素的使用破坏了肠道菌群的正常生态平衡 导致某些细菌 难辨梭菌 白色念珠菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌等 异常繁殖 并引起相应症状 检测 毒素检测 血平板培养 菌群分析 7 四 女性生殖道标本细菌培养 不常规做普通细菌培养 女性生殖道感染主要病原菌有 细菌性 阴道加德纳菌 厌氧菌 滴虫性 真菌性 淋病性 非淋病性 支原体 衣原体 根据临床初步诊断选择相应检查方法 细菌性阴道病 镜检线索细胞 检测唾液酸酶 滴虫性阴道病 镜检观察虫体运动 真菌性阴道病 白带镜检真菌孢子和菌丝 淋病 淋病奈瑟菌培养 支原体 衣原体 培养 抗原检测 8 细菌药敏结果解读及与临床沟通 9 抗菌药物应用之难点 种类繁多作用的靶点是细菌通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一 10 人体 抗菌药物 致病菌 吸收 分布 代谢 排泄 不良反应 耐药 抗菌作用 吞噬免疫 感染致病 感染病学 药理学 微生物学 11 细菌与抗菌药物 耐药 Resistance 表示测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制 临床治疗无效 天然耐药性获得性耐药敏感 Susceptible 表示测试菌可被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭 敏感性不同 MIC不同 12 细菌与抗菌药物 中介 Intermediate 提示该细菌对常规用药体液或组织中的药物浓度的反应率低于敏感株 但在一些药物生理浓集部位 如尿液中的喹诺酮类 或加大用药剂量 如 内酰胺类 可能有效 缓冲区 防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误 13 关于细菌药敏你应该知道什么 天然耐药的抗菌药物 肯定无效 可以选择的抗菌药物 可能有效 细菌药敏试验可以提供哪些信息 如何解读细菌药敏试验结果 14 葡萄球菌主要耐药机制 葡萄球菌 天然耐药 抗菌药物及获得性耐药 氨曲南 萘啶酸多粘菌素头孢他啶 青霉素耐药 约95 耐甲氧西林葡萄球菌 约40 80 对所有 内酰胺类药物耐药 对喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类交叉耐药 万古霉素耐药 非常罕见 15 葡萄球菌感染抗菌药物合理应用 苯唑西林 头孢西丁敏感性 敏感MSS 耐药MRS 苯唑西林 奈夫西林一代头孢 克林霉素 轻 中度感染根据药敏 选择磺胺或多西环素 利福平 重度感染万古霉素或替考拉宁 利福平可选用 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普丁 达托霉素等 16 链球菌感染及抗菌药物应用 链球菌 天然耐药 青霉素很少耐药 氨曲南 奈啶酸 多粘菌素低水平氨基糖苷类 一般感染 青霉素 阿莫西林严重感染 青霉素 庆大霉素或青霉素 克林霉素或万古霉素 青霉素过敏 根据药敏试验结果选择红霉素 克林霉素等 17 肺炎链球菌感染及抗菌药物应用 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药10 40 首选 青霉素 氨苄青过敏 根据药敏结果选择红霉素 克林霉素等重症或脑膜炎 头孢曲松 美罗培南 万古霉素 万古霉素 利福平大剂量头孢曲松 头孢噻肟亚胺培南 美罗培南氟喹诺酮类 18 肠球菌感染及抗菌药物应用 肠球菌 天然耐药 氨曲南 奈啶酸 多粘菌素除青霉素和氨苄西林之外的青霉素类和头孢菌素类 克林霉素 磺胺低水平氨基糖苷 青霉素S 青霉素或氨苄青霉素 庆大霉素 青霉素R粪肠约20 屎肠80 90 万古霉素 庆大霉素 根据药敏结果 万古R0 5 试用利奈唑胺 氟喹诺酮 氯霉素 利福平或多西环素 19 肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用 肠杆菌科细菌 天然耐药 抗菌药物及获得性耐药 青霉素 糖肽类 夫西地酸 大环内酯类 链阳菌素 利福平达托霉素 利奈唑胺 林可酰胺 头孢类 三代头孢40 70 氨基糖苷类 阿米卡星10 20 庆大霉素40 70 喹喏酮类 70 80 碳青霉烯类 罕见头霉素 不同菌属有所不同复方磺胺 50 70 20 肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用 大肠肺克变形 非产ESBL 产ESBL30 70 一般感染 二代 三代头孢 氨基糖苷 氟喹诺酮重症感染 三代头孢 对 内酰胺类和氨曲南耐药 对其它抗菌药物交叉耐药治疗 头霉素类 碳青霉烯类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 2010年CLSI修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢 21 肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用 肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌 天然耐药 产诱导型AmpC酶 青霉素 糖肽类 夫西地酸 大环内酯类 链阳菌素 利福平达托霉素 利奈唑胺 林可酰胺头孢西丁 三代头孢 舒巴坦是强诱导剂治疗 碳青霉烯类 头孢吡肟 氟喹诺酮 22 常见非发酵菌的耐药特征 非发酵菌 天然耐药 共同特征 一代 二代头孢 唑啉 孟多 呋辛 头孢西丁 氨基青霉素 青霉素 糖肽类 夫西地酸 大环内酯 利福平林可酰胺 链阳 达托霉素 利奈唑胺 不动杆菌 头孢噻肟 头孢曲松 厄他培南 磷霉素 甲氧苄啶耐药 同不动杆菌 对四环素 替加环素耐药 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 同不动杆菌 对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮 替卡西林 氨基糖苷耐药 对甲氧苄啶耐药 但对复方磺胺类敏感 23 常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用 非发酵菌 铜绿假单胞菌 青霉素类 替卡西林 哌拉西林氨基糖苷 庆大霉素 妥布霉素三代头孢 头孢哌酮 头孢他啶亚胺培南 环丙沙星 氨曲南根据药敏 一般联合用药 不动杆菌 亚胺培南 头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮 阿米卡星 嗜麦芽窄食单胞菌 TMP SMZ 替卡西林 克拉维酸 环丙沙星 可联合使用 24 泛耐药铜绿假单胞菌 不动杆菌 对抗假单胞菌青霉素 替卡西林 哌拉西林 抗假单胞菌氨基糖苷 庆大霉素 妥布霉素 抗假单胞菌三代头孢 头孢哌酮 头孢他啶 和亚胺培南 环丙沙星 氨曲南等均耐药 可能有效的药物多粘菌素B E 米诺环素 多西环素替加环素 铜绿假单胞菌耐药 大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC 选择联合用药 25 警惕 产碳青霉烯酶 KPC 细菌 KPCs可使所有 内酰胺类抗生素失活 包括所有青霉素类 头孢类 单环 内酰胺类 复合制剂 碳青霉烯类死亡率很高可采用多粘菌素B和 或替加环素 可增加一种氨基糖苷类药物 进行治疗可产KPC的细菌 肺炎克雷伯菌 最为常见 产酸克雷伯菌 大肠埃希菌 肠杆菌属 弗氏柠檬酸杆菌 沙门菌属 沙雷菌属 铜绿假单胞菌 26 葡萄球菌药敏试验 27 药敏试验可以提供哪些信息 药物种类的选择 天然耐药的抗菌药物不做药敏试验 检测耐药机制 根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物 提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性 28 回答几个临床问题 1 我们想用的药物在药敏试验中没有做 可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报 29 2 为什么有的菌报告很多种药物 有的仅报告几种药物 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同 如铜绿假单胞菌报告的药物较多 而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药物较少 回答几个临床问题 30 CLSI药敏建议 31 回答几个临床问题 3 是否能将所用的药都做药敏试验 没有必要 通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能 不是所有药物都可以做药敏试验 需要药物在体外稳定 需要有操作标准和解释标准 32 回答几个临床问题 4 在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗 如何根据MIC联合用药 感染菌对同一种药物的MIC越小 效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点 而不是真正的MIC 如果需要 可以与细菌室协商 进行检测 33 回答几个临床问题 5 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗 不是的培养阳性 感染 可能为污染 血培养 可能为定植 痰培养 任何结果必须结合临床情况进行评价 很重要 感染部位的清创 引流 换药比使用抗菌药物 更加重要 改善患者全身情况 非常重要 器官功能支持 纠正酸碱平衡 电解质紊乱 低蛋白血症 高血糖等 34 回答几个临床问题 6 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 体外药敏试验只能预测体内治疗效果 并不等同 一般来说 耐药 治疗无效 敏感 治疗有效 可能不是真正的致病菌 污染或定植菌 细菌本身因素 如诱导耐药 生物被膜 感染部位与药代动力学因素细菌的MIC 给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效 但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度 纯品 商品 35 回答几个临床问题 6 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 细菌本身因素 有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI提示 下列细菌3天内即可发展为耐药 临床治疗3 4天后 应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属 三代头孢治疗铜绿假单胞菌 所有抗菌药物治疗葡萄球菌属 喹诺酮类治疗 36 回答几个临床问题 6 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性 但不同部位的感染 应根据药物浓度分布选择抗菌药物 37 药动学 药效学 给药方案 剂量时间 组织体液 感染部位 药理毒理 抗菌作用 抗菌药物在体内的过程 38 CLSI建议 警告 对分离于CSF中的细菌 下列抗菌药物不作为选择药物进行常规报告 因为用这些药物治疗某些微生物 本文件中表2A 2L中所包括细菌 引起的感染可能是无效的 仅通过口服途径给药的药物第一和第二代头孢菌素 除头孢呋辛注射剂外 克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类 39 回答几个临床问题 6 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 细菌的MIC值较高 接近中介或耐药给药剂量和用药方式不正确 40 依据PK PD抗菌药物分类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内酯类 两性霉素B daptomycin 甲硝唑 多数 内酰胺类 林可霉素类恶唑烷酮类 氟胞嘧啶 链阳霉素 四环素 碳青霉烯类 糖肽类 大环内酯类 唑类抗真菌药 主要参数AUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC 主要参数T MIC和AUC MIC 主要参数T MIC PAE T1 2AUC MIC 41 MIC 2 g ml Cmax MIC 浓度依赖型抗菌药物选用方案 12hr 24hr 42 MIC 2 g ml 峰浓度 T MIC 12hr 24hr 时间依赖型抗菌药物选用方案 43 PK PD参数 AUC MICCmax MICT MIC 浓度 时间 Cmax Cmax MIC AUC AUC MIC MIC T MIC MIC 44 抗生素药效学与药代动力学关系研究 抗生素PK PD分类 45 回答几个临床问题 6 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 药敏试验药物中有些药物单独使用无效 但可以与其他药物联合用药链球菌 肠球菌 氨基糖苷敏感利福平敏感 Rx 利福平不能单独用于抗菌治疗 46 回答几个临床问题 6 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 药物剂型及生物利用度 纯品 商品 药敏试验检测的是纯品 临床使用的是商品万古霉素敏感 稳可信 来可信 万刻林 万迅均有效吗 47 我院的药敏报告单 G 球菌 金黄色葡萄球菌 48 我院的药敏报告单 G 肠杆菌科 大肠埃希菌菌落计数 10万cfu ml 49 50 我院的药敏报告单 G 非发酵菌 铜绿假单胞菌 51 我院2011年上半年临床分离细菌构成比 52 我院细菌耐药情况通报 金黄色葡萄球菌 53 我院细菌耐药情况通报 表皮葡萄球菌 54 我院细菌耐药情况通报 大肠埃希