风湿与骨关节病定点介入疗法PPT课件

1 风湿与骨关节病定点介入疗法 李蕴麟 2 定点介入疗法的概念 采用可控制软组织炎症的特效药物配方及独特的定点穿刺技术 使药物准确地介入到所需治疗的病变部位 以达到治疗风湿与骨关节病炎症并进而达到解除软组织痛症的治疗方法 该方法以细针准确介入全身所有关节 脊神经出口 皮神经出口 椎管内 筋膜及腱鞘组织为基本特征 具有组织损伤小 无神经毒性 痛苦轻微和疗效确切的特点 3 定点介入疗法的优势 有效解决风湿与骨关节病的慢性疼痛 准确介入 精确的给药中西医结合道路 在风湿与骨关节病局部治疗中告别了对激素的依赖 从而避免了长期使用激素所致的不良反应 4 慢性痛症的常见治疗方法 物理疗法 中医疗法 包括针灸 按摩和推拿 小针刀软组织松解 手术治疗 包括激光和射频 封闭疗法 以针代刀的定点介入疗法 5 定点介入疗法的特点 定点介入疗法与封闭两者有着明显的区别 封闭强调的是通过对神经传导的阻断和将炎性病灶暂时隔离来达到控制炎症 而定点介入疗法则强调将抗炎药物直接注入到炎性病灶内以消除软组织及周围神经的各类慢性炎症 即通过抗炎而达到镇痛和肌松的目的 6 表1定点介入疗法和封闭的区别 7 定点介入技术 诊断思路技术组成注射器的选用穿刺点的定位和标记体位消毒穿刺和注射方法药物配比 8 注射器的选用 0 5mm 38 的注射针 最常用 此型号有三个优势 一是针体柔软有利于针感的稳定把握 二是针体细长 可到达绝大多数病变部位 且组织损小 痛苦轻微 即使针尖刺中神经组织 其损害也多能在1周内恢复 三是对鞘内及囊肿内注射后遗留针孔小 经按压后很容易封口 起到保持药液的作用 0 5mm 55 的注射针在行椎旁神经根孔阻滞及深部软组织注射时使用0 7mm 32 注射针在行骶管内注射时使用 不建议使用更大更长的注射针 0 7mm 88 注射针在以下情况下使用 椎旁神经根孔阻滞 坐骨神经骨盆出口处阻滞 9 如何选用好的注册器 针头表面光滑 在组织内进针和退针时无粘滞感 针尖的切面不能太大 太大时针尖部开口拉长 在行小关节和腱鞘注射时也许针尖已抵腔内而部分开口仍在腔外 针筒抽芯的前部有两圈黑色的医用橡胶圈 两橡胶圈的距离越长 其稳定性越好 反之则稳定性差 抽芯来回抽吸和推注空气时应轻松自如 若有阻力 说明抽芯与针筒的摩擦阻力大 应选择摩擦阻力小且密封性能好的 针筒及抽芯的尾端边缘要光滑 因为长期使用 若粗糙会造成使用者手指皮肤的粗糙甚至疼痛 10 穿刺点的定位和标记 左手拇指在触及皮肤后 应由浅入深进行按压 明确病变部位 如筋膜 关节突 肌腱等 对肌腱首先要用拇指将其固定后方可穿刺 如欲在较小范围内寻找病变的位置 左手拇指不应离开皮肤 而是带着皮肤一起移动 注射针刺入皮肤后 如欲改变注射方向 应将注射针头回移至皮下 此时 术者用左手拇指带着皮肤 与持注射器的右手一起移动 则可有效保证相邻部位的定点介入治疗左手拇指是整个定点介入疗法的 雷达 或 定位器 11 体位 让患者彻底的放松 以不看见穿刺过程为最佳 这样可避免部分患者因恐惧而引致的生理反应 如心慌 出汗等 如果不能最大限度地使被穿刺关节的间隙张开 可在欲行穿刺的关节下垫枕以放松相应的肌肉 总体来讲 卧位比坐位更容易让患者接受 脊柱关节和骶髂关节穿刺取俯卧位或侧卧位 颞颌关节取侧卧位 其余关节均可取仰卧位 卧位难以充分显露的部位如上颈段 哑门及肩胛下滑囊注射取低头坐位更适合 膝 肘 肩 腕及指间小关节可取坐位 但应注意患者是否可以接受 腘窝部取俯卧位 但其前踝下要垫枕以松弛腓肠肌 12 消毒 传统方法 是局部清洁后在用碘酊和酒精消毒 聚维酮碘消毒 浓度应大于0 3 以选用0 3 0 5 的聚维酮碘为宜 肌注用0 2 的聚维酮碘不宜用作关节及椎管穿刺的消毒 现有部分产品其聚维酮碘含量虽为0 2 但因添加了0 2 氯已定和酒精 其消毒效能提高 可用于关节腔和椎管内穿刺的皮肤消毒 消毒次数 常规用三支棉签消毒三次 1分钟后再行穿刺 骶管和椎管内注射消毒四次 结果 10余万例次未引起关节 软组织和椎管的感染 13 穿刺的方法 左手拇指始终按压在穿刺点旁3 5mm处穿刺点的选择 避开毛囊穿刺的技巧 三步骤1 垂直进针 针尖只到达皮下2 改变方向 刺向病变部位3 针尖退至皮下 重新改变穿刺方向要点 整个穿刺过程中左手拇指始终不离开按压部位 任一穿刺方向的确定均由左手拇指对病变部位的感知来决定 14 穿刺的方法 单手操作推药的技巧1 每次只推药0 3 0 5ml之间2 反复回抽 确认针尖不在血管内3 一旦回抽有血 应立即改变穿刺方向或深度穿刺成功的标志1 大关节推药时无阻力 小关节关节整体有膨胀感 2 腱鞘内推药时药液沿腱鞘方向扩展 滑囊内推药时整个滑囊开始膨胀 3 外周神经阻滞时会诱导出沿神经支配方向的放电样感觉 15 穿刺后按压 因关节腔均为空腔结构 颈前部组织较为疏松 短时按压易造成出血或血肿 故拔针后按压时间应超过3分钟为宜 16 关节穿刺的原则 被穿刺的关节要处于休息位并保持一定的屈伸度所有四肢滑膜关节介入的要求是一定要将药液注入腔内 关节腔内穿刺成功的标志有两个 一是推药阻力很小 二是患者无明显的痛感 对于脊柱小关节 腔内介入有一定难度 须借助CT引导才能准确定位 但作为一项门诊常规治疗 用CT引导必然会费用大增 现实的做法是尽量将药液注射至关节囊壁及囊内 通过药物渗透达到治疗关节炎的目的 关节间隙狭窄不影响关节穿刺的实施 17 腱鞘穿刺的原则 腱鞘炎症包括鞘内和鞘外软组织两部分 确定需穿刺的肌腱 然后用左手拇指按压并将其固定在某一位置使之相对固定 刺中肌腱是前提 若针尖在肌腱组织内 推药时会有明显的阻力 应仔细调整针尖之感觉 经调整后如推药变得轻松或阻力减少 则药液使肌腱行走方向上下有膨胀感 则说明药液已推入鞘内 反之 如左手拇指仅感到局部膨胀 则药液很可能在鞘外 18 滑囊穿刺的原则 病变的滑囊一定要用左手拇指将其固定针尖一点要进入囊内 最好先抽取滑液以减轻囊内压力药物要直接注入囊内 小滑囊 及囊壁组织 大滑囊 仅靠囊外药物的自然渗透是很难消除囊内炎症的 强调一次穿刺成功 多个针眼时药物容易外溢注射完成后应行局部5 10分钟的按压 19 周围神经卡压的阻滞原则 病损神经的定位 神经纤维管道或纤维骨性管道 筋膜出口 这些部位是病变的易发点 治疗时所用的注射针越细越好 一般为0 5 38 的针头 即使刺中神经干也多无永久病损 定位准确的标志是推药时患者有放电样或麻胀感 点到为止 不追求刺中神经干 靠近即可 20 脊神经根的阻滞原则 进针点选在棘突旁4 5cm处 针尖指向锥体后缘 小心对待 一是脊神经根部有根袖组织结构的存在 故治疗时不但要强调回抽有无回血的问题 更应强调有无脑脊液回抽的问题 二是进针时首先要找到横突 仔细移动针尖使之从横突上缘或下缘斜向神经根孔方向刺入 三是注射完成后一定要观察患者一段时间 以免发生意外 注射针最好用0 5 60mm的针头 21 韧带和筋膜组织的注射法 韧带和筋膜均属于致密组织 组织内推药有相当的难度 要求针尖抵至这些组织即可推药 尽可能多点给药 筋膜的浅层面和深层面均要完成注射给药 即近皮肤一侧和近肌肉的一侧均应有药液的介入 尤其是在一些筋膜较厚的部位 22 药物组成 1 抗炎药 正清风痛宁注射液 直接抗炎 剂量 外周神经阻滞 关节腔内及腱鞘 滑囊等部位注射第一次25mg 以后用35mg 骶管治疗和星状神经节阻滞用15mg 2 局麻药 利多卡因或布比卡因 在风痛宁发挥抗炎作用之前起镇痛作用 剂量 1ml3 神经营养药 维生素B6和维生素B12 剂量 各0 5ml 23 关节穿刺法各论 总的原则 1 使关节处于休息位下进行2 严格消毒 24 关节穿刺法各论 膝关节髋关节踝关节肩关节肘关节腕关节指间关节脊椎小关节骶髂关节 25 26 27 腰椎小关节 28 髂腰韧带 29 骶髂关节 30 骶髂关节 31 定点介入疗法的治疗范围 1 各种骨 关节 肌肉 软组织等的慢性疼痛性疾病 如强直性脊柱炎 类风湿关节炎 骨性关节炎 痛风 肩周炎 网球肘 滑囊炎 腱鞘炎 骨质疏松症 股骨头缺血坏死等 2 各型颈椎病及颈源性疾病 如颈源性头痛 头晕 颈源性高血压症 颈源性胸背痛等 颈源性眼病 32 定点介入疗法的治疗范围 3 腰腿疼痛 如腰椎间盘突出症 椎管狭窄 坐骨神经痛 足跟痛与足底疼痛等 4 全身各部位神经卡压性疼痛 如胸廓出口综合症 腕管综合症 各部位皮神经卡压痛等 5 各种头面部疼痛综合症 如偏头痛 三叉神经痛 舌咽神经痛 丛集性头痛 颞颌