骨与关节结核总论-脊柱结核PPT课件

我国流行病学调查显示 肺结核呈现以下特征 高患病率 活动肺结核患病率523 10万高耐率 肺结核出示耐药率28 1 继发耐药率41 1 高死亡率 全国结核病死亡率21 10万 定义结核病侵入骨或关节内形成一系列病理改变病因在温血动物中引起结核病的菌株为人型 牛型 鸟型 鼠型人型 牛型为人类致病主要因素 发病因素身体状况免疫功能 感染过结核 接种卡介苗 年龄 儿童易发病 易治疗 老年人治疗困难遗传因素内分泌因素局部因素 慢性劳损易发结核病 如脊椎 下肢 肌纤维因素 血源性肌纤维结核罕见 对所附骨质也有一定保护作用 病理骨关节结核多为继发 肺 肠 淋巴腺病理分三期渗出期增殖期干酪样变性 骨关节结核的类型及发展阶段关节结构软骨骨滑膜软骨几无血运血源性软骨结核少见 骨与滑膜同时发生结核极少见 原发病灶单纯结核全关节结核肺 肠滑膜 骨早全晚全患者具有一定抵可保留正常或可保留部分关节功能不能抗力 治疗得当 接近正常关节关节功能保留 常作融可避免产生骨结核关节功能和术 关节切除术 成形术 一 单纯骨结核松质骨结核骨干结核干骺端结核松质骨结核中心型边缘型 边缘型 局部血运好 多不形成死骨 二 骨干结核骨干结核 骨干包绕血运充足 生骨能力强的骨外膜 丰富肌肉保护 骨干内含骨内膜及骨髓 血运丰富 不易形成广泛坏死 大块死骨 小死骨易被吸收 病理 病灶内脓汁压力 经骨小管外溢 掀起骨膜 刺激骨膜形成新骨 再穿破 再形成新骨 X线片呈多层新骨 青少年更多 老年人以溶骨破坏为主 三 干骺端结核具有松质骨与坚质骨结核共同特点 可有死骨形成 又有骨膜新骨形成 滑膜结核三全关节结核 来源滑膜结核来源骨结核 临床表现 多为单发病灶起病缓慢 可经历数月或1 2年疲劳 午后低热 盗汗 消瘦 食欲 局部症状 体征1 关节功能障碍2 肿胀3 疼痛 起初多不明显 刺激神经可有放射痛单纯骨TB 全关节结核加重4 寒性脓肿或窦道5 关节畸形 髋早期 外展 外旋 晚期 内收 内旋膝 屈曲位 实验室检查 病变活动期 血沉 WBC正常或稍高脓培养 70 阳性率滑液培养 40 阳性率结核菌素试验 价值不大 城区5岁以上大部分 有报告骨结核 OT试验阴性14 影像学 X线 CT MR B超 诊断 鉴别诊断 类风关年龄 16 55岁多关节 手足小关节 晨僵 对称关节呈梭形肿胀 RF80 呈 单关节不易鉴别化脓性关节炎化脓骨髓炎强直性脊柱炎骨肿瘤 色绒炎弥漫型 局限型病程长 好发男性青年好发 膝 髋无全身症状 血沉不快X线片 软组织肿胀 晚期关节面破坏 关节液咖啡色病因不明 夏科氏关节上肢 脊髓空洞症 25 关节炎下肢 脊髓痨 5 关节炎关节肿胀 血性关节液疼 温觉 触觉存 腱反射消失关节功能不受限X线片 关节骨端致密 碎裂 吸收 脱位 半脱位 嗜伊红肉芽肿青少年 单发 可累及颅骨 椎体 肋骨 骨盆或长骨干X线片 溶骨破坏 骨干受累 可见新生骨嗜伊红细胞 治疗 休息 制动 营养抗结核药 理想抗结核药 杀菌 灭菌较强抑菌 毒副反应小1 异烟肼 杀菌 300mg1 日或4 8mg Kg 日副反应 周围神经炎 中枢神经中毒 兴奋2 链霉素 杀菌 成人1g1 日间隙使用 每周二次 孕妇慎用副反应 损伤第11对颅神经 眩晕 共济失调 耳鸣 耳聋 3 利福平 杀菌 成人空腹450 600mg1 日副反应 消化道 肝损伤 4 吡嗪酰胺 杀菌 0 5g3 日副反应 高血尿酸 关节痛 胃肠道反应 肝损伤5 乙胺丁醇 抑菌 250mg4 日副反应 球后神经炎6 PAS 8 12g分三次8 12givdrip1 日副反应 胃肠道反应化疗方案 早期 规律 全程 适量 联合用药传统方案 50年代 满疗程1 5年短程方案 72年 6 9各月 局部治疗 1 局部制动 病变不稳定 疼痛 时间不宜过久2 寒性脓肿 穿刺抽吸 脓肿大 压迫症 不宜手术者3 局部注射 雷米封0 2 0 3g1 周SM0 5 1 0g1 周 手术治疗 一病灶外植骨融合 脊柱TB不稳定 幼年上胸椎TB预防畸形增加二病灶清除疗法 1 适应症 死骨 脓肿 窦道 单纯骨结核非手术无效 有破入大关节可能 神经压迫症2 术前准备 抗结核药治疗2 4周 全身支持疗法 Hgb 10g 少量 分次补血 补充蛋白 混合感染急性期不宜手术 窦道病人术前化脓菌培养 提前给抗菌素 手术计划三矫形术 关节非功能位可采取截骨术 成形术 融合术 骨关节结核治愈标准 1 体温正常 食欲好2 局部皮温正常 无压痛 无脓肿 无窦道 关节活动不疼3 血沉重复检查正常 接近正常4 X线片 B超 脓肿吸收 骨疏松好转5 随访三年 脊柱结核 一发病概况 占全身骨关节结核首位天津医院统计3587例骨关节结核 脊柱结核1694例 占总数47 28 国外文献37 53 99 为椎体结核 椎弓结核1 发病因素1 可活动椎骨23个2 负重大 劳损多3 椎体内松质骨量多4 椎体营养动脉为终末血管 性别男性 53 9 女性 46 1 国外文献男性 52 2 54 4 年龄10岁以下最多21 30岁其次11 20岁第三位30岁以上明显下降10岁以下多可能为幼儿阶段所获免疫力减弱21 30岁参加工作 女性怀孕 分娩 哺乳 体力消耗有关 各阶段发病情况 差别大腰椎39 6 胸椎30 3 胸腰椎第三位腰骶椎第四位颈椎 尾椎最少 一 病灶形成和发展1细菌栓子通过动脉系统 少素通过静脉系统 淋巴系统 到达椎体 少数细菌发展成病灶大多数 90 病例椎体病灶只有一个 少数病例病灶2个获2个以上 每个病灶之间可有健康椎体或间盘隔开 成为跳跃型病变 常见2 3处 3个以上很少见2按病灶原发部位 可分两型 中心型 多见 边缘型边缘型多继发 椎体表面汇集 在骨膜下脓汁或肉芽组织侵蚀结果 少数为原发边缘型结核中心型病变和松质骨结核一样 以骨坏死为重 常有死骨形成 死骨吸收形成空洞 边缘型以溶骨破坏为主 很少死骨 二病理 病变扩展 蔓延两途径 1 直接蔓延 沿脊柱长轴上 下蔓延 可穿越间盘 2 脓肿腐蚀 多数散在 表浅病灶 二 椎体死骨转归1小死骨可被吸收 肉芽组织侵蚀 脓汁消化 2小死骨伴随脓汁 脓肿内 体外3大死骨 小死骨4血管爬行代替作用 死骨 活骨 三 脓肿形成和发展脓汁先汇集椎体一侧骨膜下 局限性椎旁 脓肿广泛椎旁脓肿穿破骨膜形成流注脓肿 向脏器 体外穿破胸椎 骶椎 椎旁脓肿1生理后突 前纵韧带 骨膜松弛2颈 腰椎前方 侧方小肌肉附着 腱纤维固定骨膜作用3胸腔压力变化频繁 四 各段椎旁脓肿1颈椎 C4以上咽后壁脓肿C5以下食管后脓肿C4以上 1 3CC4以下 2 3C C代表C4椎体腰部后 前位 巨大咽后壁脓肿 将咽后壁推向前与舌骨靠近可有呼吸 吞咽苦难脓肿破入咽腔 食管 可有脓 死骨吐出 2胸椎 球型脓肿 张力大烟筒状 病期长普通型 3腰椎腰大肌脓肿 小转子 大腿后方 阔筋膜向下 膝关节后方椎体后方病变 脓汁 椎骨 椎板后方形成脓肿 脓肿转归 1自行破溃或切开引流 脓汁排净自愈2病灶稳定 被吸收3病灶稳定 钙化4穿刺 手术5窦道不愈 混合感染 发病缓慢 不易引起注意只有少数人发病急 一 全身症状 消瘦 食欲差 午后低热 脉快 乏力 三症状 体征 二 局部症状 1疼痛 轻微钝痛 休息减轻 劳累加重2姿态异常 1 颈椎 斜颈 头前倾 颈变短 双手托下颌2 胸腰段 腰椎 站立 走路后仰 坐位手扶椅 腰椎拾物试验阳性3 脊柱畸形 后突4 功能5 压痛 扣痛 多无明显压痛 扣痛轻 传送暴力 危险 6 寒性脓肿7 脊髓受压 四X线片 一 生理弧度变化 二 六面八角 三 椎间隙 四 椎弓 五 软组织 六 邻近骨变化 五诊断 鉴别诊断 病史 临床表现 X线片 典型病史可诊断鉴别诊断 一 急性化脓性骨髓炎 发病急 体温迅速增高 中毒症明显 白细胞1 2万 疼痛明显 活动受限 血培养为化脓菌X线片 椎体破坏 椎间隙变窄 消失 可有死骨 晚期可见骨硬化 增生 二 AS 青少年 男性 腰椎板直 晚期为猿背畸形 各方活动受限X线片 骨疏松 无破坏 死骨 晚期可呈竹节样变 无脓肿 常累及其他大关节 虹膜炎 部分病人 三 布氏杆菌病 多见牧区 牛羊接触史 间歇发热 波浪热 出汗 腰痛 关节痛 背肌紧张 无消瘦 不影响食欲X线片 椎体广泛增生 椎间隙窄 韧带骨化确诊 血清冷凝集试验 补体结合试验 四 椎间盘退变 局部慢性疼痛 可合并相应神经根疼X线片 椎间隙窄 相邻椎体终板致密唇变患者中年以上 无骨破坏 无椎旁脓肿 血沉体温正常 五 椎间盘突出症 20 40岁 男性多 腰疼 放射性坐骨神经症 腰椎侧突 生理前突变直 直腿抬高试验 X线片 生理弧