功能失调性子宫出血妇产科学.ppt

功能失调性子宫出血DysfunctionalUterineBleeding 简称 功血 dysfunctionaluterinebleeding DUB 内外生殖器官及全身无器质性病变生殖内分泌轴功能紊乱引起异常子宫出血 功能失调性子宫出血 无排卵性功能失调性子宫出血多见于青春期和绝经过渡期妇女排卵性月经失调多见于育龄妇女 分类 下丘脑 垂体 卵巢轴 HPOA 月经周期激素水平变化 无排卵性功能失调性子宫出血 卵巢不排卵 靶细胞效应异常 垂体分泌FSH低水平 LH无高峰形成 卵巢的卵泡只分泌雌激素 不分泌孕激素 子宫内膜只有增生期改变 无分泌期变化 内膜 雌激素撤退出血 或雌激素突破出血 卵巢 只有卵泡发育 而没有排卵 病理生理 青春期功血 在青春期 下丘脑 垂体 卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成不排卵 青春期功血 病理生理 更年期功血 卵巢功能衰退 卵泡几乎耗尽 雌激素分泌量锐减 对垂体负反馈变弱 垂体促性腺激素水平 但不形成排卵前高峰 子宫内膜雌激素撤退出血或雌激素突破出血 在绝经过渡期 卵巢功能不断衰退卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻不能排卵 绝经过渡期功血 无排卵型功血 病理生理基础 子宫内膜受单纯雌激素影响 无孕激素拮抗 发生雌激素突破性出血低水平雌激素 间断少量出血 内膜修复慢 出血时间延长高水平雌激 长时间闭经 发生急性突破性出血 血量汹涌子宫内膜在单纯雌激素的刺激下持续增生 因卵泡退化闭锁 雌激素骤降 子宫内膜失去支持 出现撤退性出血 子宫内膜组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常 子宫内膜出血自限机制缺陷 子宫内膜增生症 endometrialhyperplasia 单纯型增生复杂型增生不典型增生 不属于功血范畴 增生期子宫内膜 proliferativephaseendometrium 萎缩型子宫内膜 atrophicendometrium 病理改变 子宫不规则出血 月经周期紊乱 经期长短不一 经量不定或增多 甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克 临床表现 异常子宫出血类型 发病时间 病程经过出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄 月经史 婚育史 避孕措施 激素类药物使用史是否存在引起月经失调的全身或生殖系统相关疾病 诊断 病史 妇科检查 排除生殖器官器质性病变全身检查 排除全身性器质性病变 诊断 体格检查 诊断 辅助检查 1 子宫内膜取样诊断性刮宫目的 止血 明确子宫内膜病理诊断适应证 年龄 35岁药物治疗无效存在子宫内膜癌高危因素异常子宫出血病人 应行分段诊刮以排除宫颈管病变注意事项确定卵巢功能或了解子宫内膜增生程度时 宜在经前期或月经来潮前6h内刮宫不规则阴道流血或大量流血时 随时刮宫 未婚病人 经病人或期家属同意后刮宫 刮宫要全面 注意双侧宫角 注意宫腔大小 形态 宫壁是否平滑 刮出物性质和数量 刮出物应全部送病理 2 盆腔B型超声 3 宫腔镜检查 4 基础体温呈单相型 5 激素测定血孕酮值 于经前7天测定了解黄体功能及确定有无排卵测定血FSH LH PRL E2 T TSH 诊断 辅助检查 基础体温单相型 无排卵 6 妊娠试验 7 宫颈细胞学检查 8 血红细胞计数及血细胞比容 9 凝血功能 诊断 辅助检查 异常妊娠或妊娠并发症生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖道损伤 鉴别诊断 激素类药物使用不当宫内节育器或异物全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退 治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血 止血 调整周期 促排卵绝经过渡期功血 止血 调整周期 减少经量 防止子宫内膜病变 药物治疗 一线治疗 性激素治疗 大量出血患者 要求性激素治疗8小时内见效 24 48小时内出血基本停止 96小时以上仍不止血 考虑更改功血诊断少量出血者 使用最低有效剂量激素 以减少药物副作用包括 雌 孕激素联合治疗单纯雌激素治疗单纯孕激素治疗 1 止血 性激素药物治疗 止血 性激素药物治疗 雌 孕激素联合治疗 联合用药止血效果优于单一用药 青春期或生育期无排卵性功血 采取口服避孕药常常有效如 复方屈螺酮片 优思明 去氧孕烯炔雌醇片 妈富隆 复方醋酸环丙孕酮片 达英 35 用法 每次1 2片 每8 12小时一次 血止3日后按每3日减量1 3 逐渐减量至每日1片 维持至出血停止后21日周期结束 止血 性激素药物治疗 单纯雌激素治疗 使用大剂量雌激素可迅速使子宫内膜生长 短期内修复创面而止血 亦称 子宫内膜修复法 适用于急性大量出血病人用法 苯甲酸雌二醇 6 8mg d开始 出血停止后开始减量 每3日递减1 3逐渐减量 每日最大量不超过12mg 结合雌激素 口服片剂 1 25mg 次或戊酸雌二醇2mg 次 每4 6小时一次 血止3日后按每3日递减1 3为宜结合雌激素 肌注针剂 25mg静脉注射 4 6h重复1次 一般用药2 3次 次日3 75 7 5mg结合雌激素口服 并按每3日递减1 3逐渐减量 也可在24 48h内开始口服避孕药注意事项 血液高凝 有血栓性疾病史的病人禁用所有雌激素疗法在HGB增加至90g L以上后须加用孕激素撤退 有利于停药后子宫内膜完全脱落间断少量长期出血者 可使用生理替代剂量雌激素 如 戊酸雌二醇2mg 日 共21日 最后7 10日加孕激素20mg 日 止血 性激素药物治疗 单纯孕激素治疗 应用孕激素使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期 达到止血效果 停药后子宫内膜脱落较完全 也称 子宫内膜脱落法 药物刮宫 适用于体内有一定雌激素水平 HGB 80g L 生命体征稳定的病人用法 地屈孕酮10mg口服 每6 12h一次 2 3日血止后按每3日减量1 3 直至维持量10mg每日2次 持续用药至血止后21日停药 也可用甲羟孕酮 甲地孕酮 左炔诺孕酮等 止血 刮宫 刮宫术可迅速止血 具有诊断价值 可了解子宫内膜病理 除外恶性病变 适应证 急性大出血 存在子宫内膜癌高危因素 育龄期病程长和绝经过渡期的病人无性生活史的青少年 一般不轻易行刮宫术刮宫仅适用于 大量出血且药物治疗无效需立即止血 或急需了解子宫内膜组织学除外内膜病变者 应经病人及其家属同意后考虑刮宫 一般止血药物治疗 氨甲环酸 酚磺乙胺 VitK雄激素 可对抗雌激素 减少盆腔充血 增强子宫平滑肌及子宫血管张 以减少子宫出血量 协助止血 矫正凝血功能纠正贫血预防感染 止血 辅助治疗 青春期及生育年龄无排卵性功血患者 恢复正常内分泌功能 建立正常月经周期对绝经过渡期患者 控制出血 预防子宫内膜增生症 2 调整月经周期 模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化子宫内膜发生相应变化 引起周期性脱落 1 雌 孕激素序贯法 5 10 15 21 1 用药日期 6 10 15 20 25 人工周期日数 出血 撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮10mg d 适用于各种体内已有雌激素的无排卵功血患者月经周期后半期服用 连用10日为一周期 酌情应用3 6个周期 2 后半周期孕激素法 10 15 20 25 6 周期日期 1 5 10 用药日数 出血 撤药性出血 停药 黄体酮10mg d 3 雌 孕激素联合法 口服避孕药 开始即用孕激素 以限制雌激素的促内膜生长作用 使撤药性出血逐步减少 其中雌激素可预防治疗过程中孕激素的突破性出血 常用口服避孕药 适用于有避孕要求的生育期患者用法 药物撤药性出血第5日起 1片 日 连服21日 连续3个周期为1个疗程 病情反复者可延至6个周期注意事项 注意口服避孕药的潜在风险 有血栓性疾病 心血管疾病高危因素及40岁以上吸烟女性不宜使用 4 宫内孕激素释放系统 左炔诺孕酮缓释系统宫内节育器 曼月乐Mirena 适用于已无生育要求的育龄期患者每日释放左炔诺孕酮20ug 能在宫腔内局部抑制子宫内膜生长 减少经量80 90 甚至出现闭经 有效期4 5年 3 手术治疗 子宫内膜切除术 宫腔镜下单 双极金属套环 滚动球电凝等方法破坏子宫内膜组织和浅肌层 使月经减少甚至闭经 治疗必要条件 无生育要求并需除外子宫内膜恶性病变 子宫内膜不典型增生及子宫内膜复杂性增生过长者 手术要求 子宫 12孕周 宫腔深度 12cm 子宫切除术 药物治疗效果不佳或不宜用药无生育要求需病人知情同意 黄体期出血 黄体功能不足 黄体期孕激素分泌不足 黄体过早衰退 子宫内膜分泌反应不良黄体期缩短卵泡期出血 黄体萎缩不全 黄体发育良好 萎缩过程延长 子宫内膜不规则脱落围排卵期出血 排卵期雌激素水平短暂下降 内膜失去激素的支持 部分子宫内膜脱落出现有规律的阴道出血 排卵性月经失调 月经周期间出血 排卵性月经失调 黄体功能不足 病因 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 导致子宫内膜分泌反应不良 从而引起月经频 发病机制 卵泡发育缓慢 雌激素减少LH排卵高峰分泌不足LH排卵峰后低脉冲缺陷卵巢本身发育不良 排卵性月经失调 黄体功能不足 病理 子宫内膜形态表现为分泌期腺体呈分泌反应不良 腺体与间质发育不同步子宫内膜活检显示分泌反应较实际周期日至少落后2日临床表现 月经周期缩短卵泡期延长 黄体期缩短 11d 育龄妇女不易受孕 或孕早期流产 排卵性月经失调 黄体功能不足 诊断 月经周期缩短 不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变基础体温双相型 高温期短于11日经前子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日 排卵性月经失调 黄体功能不足 治疗 促进卵泡发育 首选氯米芬 机制 氯米芬与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进卵泡发育用法 月经第2 5d开始口服氯米芬50mg d 共5d 应用3个周期观察恢复情况 疗效不佳 可增加氯米芬量至100 150mg d促进月经中期LH峰形成在监测到卵泡成熟时 使用绒促性素 以加强月经中期LH排卵峰 达到促进黄体形成和提高期分泌孕酮的功能 排卵性月经失调 黄体功能不足 治疗 黄体功能刺激疗法 基础体温上升后隔日肌注HCG1000 2000U 共5次 黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10 14日 以补充黄体孕酮分泌不足黄体功能不足合并高催乳素血症 使用溴隐亭每日2 5 5mg 增加卵巢雌孕激素分泌 从而改善黄体功能口服避孕药 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 病因月经周期中有卵泡发育及排卵 黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落 从而引起经期延长 发病机制HPOA调节功能紊乱或溶黄体机制异常黄体萎缩不全 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 病理 月经期第5 6天仍见到呈分泌反应的子宫内膜刮宫子宫内膜表现为混合型子宫内膜 残留的分泌期子宫内膜与出血坏死组织及新增殖的内膜混合共存临床表现 月经周期正常 经期延长 可长达9 10d 出血量多 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 诊断月经周期正常 经期延长基础体温双相型 但下降缓慢在月经第5 6日行诊断性刮宫 病理检查能见到呈分泌反应的内膜 与增生期内膜并存 排卵性月经失调 子宫内膜不规则脱落 治疗 孕激素方法 月经后半期应用孕激有生育要求者肌注黄体酮无生育要求者可口服避孕药绒促性素用法同黄体功能不足短效避孕药 排卵性月经失调 月经过多 发病机制 复杂临床特点月经周期规则 经期正常 但经量增多治疗止血药 曼月乐环 孕激素内膜