高胆固醇血症讲解PPT课件

1 高胆固醇血症的危害和防治 2 高胆固醇血症的危害和防治 一高胆固醇血症的流行病学和诊治现状二基本概念三高胆固醇血症的诊断四高胆固醇血症和动脉粥样硬化的关系五高脂血症的治疗 3 一高胆固醇血症的流行病学和诊治现状 4 2002年全球成人 15岁以上 主要死亡原因 WHO WorldHealthReport2003 5 HBP 高血压 DM 糖尿病 DYS 血脂异常 6 GottoAMJr etal Circulation 1990 81 1721 1733 CastelliWP AmJMed 1984 76 4 12 胆固醇与冠心病的相关性 流行病学研究 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇水平减少1 冠心病危险性减少2 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl Framingham研究 n 5209 多重危险因素干预试验 MRFIT n 361 662 204 205 234 235 264 265 294 295 150 200 250 300 0 5040302010 总胆固醇水平升高1 冠心病危险性增加2 150 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 7 研究方法 随机 双盲 多中心的临床试验 研究对象 有冠心病危险因素 而无冠心病的中年男性 随访年限 12年研究结果 总胆固醇 1 冠心病危险降低2 MRFIT试验 8 7个国家男性TC水平和总死亡率的关系 0 5 10 15 20 25 30 35 血清TCmmol L mg dL 冠心病死亡率 北欧 南欧 地中海地区 美国 塞尔维亚 南欧 内陆地区 日本 2 60 100 3 25 125 3 90 150 4 50 175 5 15 200 5 80 225 6 45 250 7 10 275 7 75 300 8 40 325 9 05 350 DataarefromtheSevenCountriesStudyof12 467menfromSouthernEuropeanCountries theUSAandJapan VerschurenWMetal JAMA1995 274 131 136 9 在正常胆固醇水平的人群也呈现出和冠心病危险的相关 正常胆固醇水平人群 上海 研究 DatafromtheShanghaistudy conductedin9021Chinesepeoplewith8 13years followup NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallinesthatrepresentonestandarddeviation ChenZetal BMJ1991 303 276 282 冠心病死亡相对危险性 平均TCmmol L mg dL 0 25 0 50 1 00 2 00 3 6 139 9 4 12 18 3 8 147 4 2 162 4 4 170 4 0 155 4 6 178 4 8 186 3 53 136 3 54 4 10 137 158 4 11 4 62 159 178 4 63 179 基线TCmmol L mg dL 10 诊治现状 11 我国高胆固醇血症患病情况年龄调整高胆固醇血症 TC 200mg dl 患病率 中国心血管病流行病学多中心协作研究中国9组人群 35 59岁 合并分析资料引自国家 九五 攻关课题协作组 中华心血管病杂志 2001 2 1982 41993 41998 1982 41993 41998 12 中国血脂异常知晓率和治疗率很低 TC 200mg dl和 或LDL C 130mg dl 仅有11 知道血脂水平 3 接受药物治疗TC 240mg dl和 或LDL C 160mg dl 仅有29 知道血脂水平 10 接受药物治疗 中华心血管病杂志2002 30 2 109 114 13 高胆固醇血症患者血脂达标状况 未达标 未达标 引自中华心血管病杂志 14 未坚持饮食治疗的原因 15 未坚持药物治疗的原因 16 二基本概念 17 血脂血脂 是血浆中的中性脂肪 甘油三酯和胆固醇 和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总称 血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇 18 作用能量来源 构建作用 19 脂蛋白 一 定义 主要由胆固醇 甘油三酯 磷脂和蛋白质组成 种类 乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 中间密度脂蛋白 IDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 20 0 95 1 006 1 02 1 10 1 15 1 20 20 40 60 80 500 直径 nm 5 10 VLDL HDL2 乳糜微粒 LDL HDL3 CM IDL Lp a CM残粒 密度 g ml 脂蛋白的分类 21 脂蛋白 二 22 脂蛋白 三 23 脂蛋白 四 24 25 26 CE 胆固醇酯FC 游离胆固醇ABCA1 ATP结合盒转运子1LCAT 卵磷脂胆固醇酰基转移酶SR BI 清道夫受体BI HDL代谢与胆固醇逆转运 27 乙酰辅酶A 甲羟戊酸 3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶A 胆固醇的内源性合成 角鲨烯 胆固醇 HMG CoA HMG CoA还原酶 28 载脂蛋白定义 载脂蛋白是能与血浆脂质 主要指胆固醇 甘油三酯和磷脂 结合的蛋白质 位于脂蛋白表面 种类 ApoA1 ApoA2 ApoB100 ApoC ApoE 功能 1与脂质的亲和作用使脂质溶于水介质中2运转胆固醇和甘油三脂3作为脂蛋白外壳的结构成分 与脂蛋白外生物信息想相联系4以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物5激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类 29 三高胆固醇血症的诊断 30 血脂异常的诊断标准 1997血脂异常防治对策专题组 31 32 脂质 脂蛋白分层 ATPIII LDL C 100合适水平100 129接近或较理想130 159临界升高160 189升高 190极高 TC 200理想水平200 239临界升高 240升高 HDL C 40低下 60升高 TG 150正常150 199临界升高200 499升高 500极度升高 33 高脂血症的分类 一 按病因分类1 原发性脂质异常血症 原因不明的脂质异常血症 可能与基因异常有关 2 继发性脂质异常血症 由饮食 某些疾病或药物引起的脂质异常血症 34 继发性脂质异常血症常见的病因饮食 奶油 酒精等某些疾病 代谢性疾病 糖尿病 甲状腺功能低下 肾脏疾病 阻塞性肝脏疾病 药物性肝损害 阻塞性黄疸 脂质异常血症 激素影响 怀孕药物 噻嗪类利尿剂 受体阻断剂 35 二 按临床诊治需要分类 1高胆固醇血症2高甘油三脂血症3混合性高脂血症4低高密度脂蛋白血症 36 高脂血症的基因分型法 37 38 四高胆固醇血症和动脉粥样硬化的关系 39 动脉硬化1动脉粥样硬化2动脉中层钙化3小动脉硬化 40 动脉粥样硬化主要是由于脂质在大 中动脉的集聚所致 是一个缓慢 渐进的慢性炎症过程 最终引起动脉的狭窄和闭塞 组织和器官的血液供应减少 导致缺血性发作和死亡 41 动脉粥样硬化假说 oxLDL机械性高半胱氨酸免疫学中毒病毒 内皮损伤 通透性抗血栓特性促凝血特性血管收缩因子释放 42 43 升高的TC和LDL C水平促进动脉粥样硬化 第二阶段进展 第三阶段并发症 第一阶段启动 LibbyP JInternMed2000 247 349 358 44 血脂异常的危害 冠心病 心绞痛心肌梗死 缺血性心肌病 脑梗死脑软化 肾梗死肾性高血压肾功能衰竭 下肢动脉梗塞肢体干性坏疽 眼动脉梗塞 动脉粥样硬化 血脂异常 45 46 47 48 五高脂血症的治疗 49 冠心病的危险因素可干预的高脂血症高血压糖尿病吸烟缺少体力活动肥胖高半胱氨酸血症纤维蛋白原增高史 不可干预年龄性别冠心病家族史 50 一级预防 ATPIII 51 二级预防 ATPIII 130mg dl 100 129 考虑用药 100mg dl 2 6mmol L 100mg dl 2 6mmol L CHD或CHD等危症 10年CHD危险性 20 二级预防因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查 危险性分层 LDL C目标值 开始TLC治疗LDL C水平 开始药物治疗LDL C水平 52 危险因素 主要的 独立的危险因素生活习惯性危险因素新出现的危险因素 53 主要的 独立的危险因素 吸烟高血压 血压 140 90mmHg或服用抗高血压药物治疗 HDL C降低 40mg dl 早发CHD家族史 男性直系亲属 55岁女性直系亲属 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 HDL C 60mg dl为负性危险因素 54 生活习惯性危险因素 肥胖 BMI 30 体重 kg 身高 m2 体力不活动动脉粥样硬化性饮食 55 Lp a 同型半胱氨酸促血栓形成因子促炎因子空腹血糖异常亚临床型动脉粥样硬化 新出现的危险因素 56 治疗方法1非药物 2药物 3特殊方法 57 非药物治疗饮食控制目的 保持合适体重 降低过高血脂 饮食控制目标 见附表具体步骤 渐进 需数月至数年 饱和脂肪酸 家畜肉类 尤其肥肉 动物油脂 奶油蛋糕 棕榈油 胆固醇 蛋黄 蛋类制品 动物内脏 鱼子 鱿鱼 墨鱼 58 减少饱和脂肪酸 总热量的7 和胆固醇 200mg d 的摄入选择能加强降LDL C的食物如 植物甾醇 2g d 和粘性纤维 10 25g d 减轻体重增强体力活动 治疗性生活方式改变 TLC 59 高脂血症膳食控制方案 60 61 药物治疗树脂类 Resins 烟酸 Nicotinicacid 及衍生物贝特类 苯氧芳酸类 Fibrates 他汀类 Statins 62 树脂类 Resins 作用机理 阻断胆汁酸的肠肝循环 适应征 主要用于治疗高胆固醇血症 种类 消胆胺 考来酰胺 4 5g tid 降胆宁 考来替泊 降胆葡胺 DEAE 副作用 胃肠刺激 恶心 腹胀 便秘 食欲减退 影响上述药物的吸收与利用 63 烟酸 Nicotinicacid 及衍生物作用机理 抑制脂肪组织的脂酶活性 抑制HMG COA还原酶的活性 使内源性胆固醇合成减少 适应征 广谱降脂药种类 烟酸 2 6g day 分三次 从小剂量开始 与饭同服 烟酸肌醇酯 戊四烟酸 乐脂平 副作用 皮肤潮红 胃藏肠不适 糖耐量下降 尿酸增高 肝损害 64 贝特类 Fibrates 作用机理 机理不清 适应证 主要用于高甘油三脂血症种类 安妥明 Clofibate 氯贝特 0 5gBid Tid 利贝特 吉非罗齐 诺衡 非诺贝特 立平之 苯扎贝特 灭脂灵 副作用 胃肠反应 肌无力 肌痛 长期使用胆石发生率增高 非心源死亡率增高 新一代药物副作用明显减少 但长期安全性有待进一步证实 65 他汀类 Statins 作用机理 抑制HMG COA还原酶 促进肝合成LDL受体 适应征 主要用于高胆固醇血症副作用 肝损害 腹胀 便秘 乏力 肌痛 少 66 HMG CoA还原酶抑制剂作用机理 他汀类药物抑制HMG CoA还原酶 HMG CoA还原酶抑制剂 抑制胆固醇合成 LDL受体上调 VLDL生成减少 LDL转移和代谢增加 能转化成LDL的VLDL减少 降低TC LDL C 和TG 67 他汀类药物的作用降脂作用非降脂作用 抗氧化作用抑制平滑肌细胞增殖改善血管内皮功能抗血栓形成抑制炎症反应 68 降脂达标首要目标 LDL C达标 69 循证医学基础他汀药物一级预防与二级预防的经典研究 70 早期二级预防试验 总结 LevineGNetal NEnglJMed 1995 332 512 521 N 入选人数 ns 无显著性差异 TC CHD事件 CDP 烟酸 n 1 119 N 8 341 P ns CDP 安妥明 n 1 103 N 8 341 P ns Stockholm 安妥明 烟酸N 555 P ns POSCH 回肠部分分流术N 838 P 0 001 治疗组和对照组的变化净差 P值指事件 71 可信限未报告 95 CI 14 41 95 CI 16 37 95 CI 12 31 HebertPRetal JAMA 1997 278 313 321 非致死性 致死性冠心病 心血管疾病死亡率 他汀类药物已被证实的治疗益处 LDL C 72 WOSCOPS NEJM1995 333 1301 1307CARE NEJM1996 335 1001 1009LIPID NEJM1998 339 1349 13574S Lancet1994 344 1383 1389TexCAPS JAMA1998 279 1615 1622 主要他汀类研究 CAREn 4 159TC5 4mmol l LIPIDn 9 014TC5 6mmol l WOSCOPSn 6 595TC7 0mmol l 4Sn 4 444TC6 8mmol l 冠心病 高胆胆固醇水平 冠心病 正常胆胆固醇水平 无冠心病 高胆胆固醇水平 AFCAPS TexCAPSn 6 605TC5 7mmol l 无冠心病 一般胆固醇水平 低HDL胆胆固醇水平 73 FIGURE33 3 Thefivelarge scaletrialsofstatintherapyhaveshownconsistentrelativeriskreductionsfornonfatalmyocardialinfarction MI orcoronaryheartdisease CHD death orcomparablereportedendpoint In4S majorcoronaryeventsincludedcoronarydeath nonfataldefiniteorprobableMI silentMI orresuscitatedcardiacarrest LDL C low densitylipoproteincholesterol 4S ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy LIPID Long termInterventionwithPravastatininIschemicDisease CARE CholesterolandRecurrentEvents WOSCOPS WestofScotlandCoronaryPreventionStudy AFCAPS TexCAPS AirForce TexasCoronaryAtherosclerosisPreventionStudy W B SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright 2001byW BSaundersCompany 74 对象 4444例35 70岁心绞痛与心肌梗死者 TC5 5 8 0mmol 治疗 辛伐他汀20mg d 63 或40mg d 37 要求使 降至5 2 3 0mmol L随访 5 4年 北欧辛伐他汀生存研究 4S Lancet 1994 344 1383 75 治疗组TC25 LDL C35 TG10 HDL C8 4S血脂变化结果 76 FIGURE33 5 ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy 4S KaplanMeiercurvesforall causemortality Numberofpatientsatriskatthebeginningofeachyearisshownbelowthehorizontalaxis FromScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Randomisedtrialofcholesterolloweringin4444patientswithcoronaryheartdisease TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudy 4S Lancet344 1383 1389 1994 W B SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright 2001byW BSaundersCompany 77 对照组辛伐他汀组危险性死亡原因 n 2223 n 2221 减低所有CHD死亡18911142 所有心血管病死亡20713635 癌症3533自杀45创伤31其他77所有非心血管病死亡4946所有死亡25618230 p 0 00001 4S终点结果 死亡原因及例数总结 78 对象 4159例 6 2mmol l有心肌梗死史者 男3583 女576 平均年龄59 9岁 治疗 普伐他汀40mg 天随访 年 冠心病事件复发研究 CARE 79 治疗组TC20 LDL C28 TG14 HDL C5 CARE血脂变化结果 80 CARE研究 致死性冠心病或非致死性心梗发生率 安慰剂 普伐他汀 24 p 0 003 SacksFM etal NEnglJMed1996 335 1001 9 随机化后年数 0 5 10 15 1 0 2 3 4 5 81 致死性CHD事件与再发心肌梗死减少24 脑血管意外事件减少31 非心血管事件总体死亡率和发生率两组间无显著性差异 CARE终点结果 82 对象 9014名有心肌梗死 64 或不稳定心绞痛史 36 者 31 75岁 平均TC5 8mmol L LDL C3 9mmol L HDL C0 9mmol L 治疗 普伐他汀40mg d随访 6 1年 普伐他汀对冠心病的长期干预 LIPID 83 治疗组TC18 LDL C25 TG12 HDL C6 LIPID血脂变化结果 84 LIPID研究 冠心病死亡主要终点研究 累积冠心病致死率 安慰剂 普伐他汀 24 p 0 001 随机化后年数 NEnglJMed1998 339 1345 57 0 5 10 0 1 2 3 4 5 6 7 85 治疗组冠心病死亡相对危险下降24 总死亡率的相对危险下降23 并可显著降低脑卒中的发生率 LIPID终点结果 86 20 26 5 33 22 31 35 30 25 20 15 10 5 0 5 10 ShepherdJetal NEnglJMed 1995 333 1301 1307 P 0 0005 P 0 042 P 0 051 对象 6 595men年龄范围 45 64yr基线平均TC 272mg dL基线平均LDL C 192mg dL观察期 5yr干预治疗 普伐他汀40mg day TC LDL C HDL C NonfatalMI CHDdeath CHDdeath All causemortality WOSCOPS 西苏格兰冠心病一级预防试验 87 AFCAPS TexCAPS 退伍军人 德州冠心病一级预防试验 TC LDL C HDL C MI CHD UA RV 对象 6 60585 男性 45 73yr15 女性 55 73yr基线血脂 TC 221mg dLLDL C 150mg dLHDL C 男性 36mg dL女性n 40mg dL干预治疗 洛伐他汀20 40mg day C coronaryeventsdefinedasfatal nonfatalmyocardialinfarction suddendeath andunstableangina MI fatal nonfatalmyocardialinfarction UA unstableangina RV revascularizations DownsJRetal JAMA 1998 279 1615 1622 P 0 001 P 0 002 P 0 02 P 0 001 88 既往的他汀类研究仍然存在争论 4S LIPID CARE etc 应该治疗到 多低 治疗目标一级和二级预防开始他汀类治疗的胆固醇水平几乎全部是胆固醇升高者接受治疗 220mg dl 血脂水平低者很少开始治疗治疗范围有 多广 主要治疗中年男性 而很少治疗女性和老年人主要治疗有既往CHD 而很少治疗中风 外周血管疾病或糖尿病治疗 多久 89 ATPIII修改 自ATPIII公布后 又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表 这些试验是 以发表时间顺序 HPSPROSPERALLHAT LLTASCOT LLAPROVEIT这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 90 HPS心脏保护研究 HeartProtectStudy 74thAHA200111 20536名40 80岁高危患者 糖尿病 中风 女性及老年 用辛伐他汀40mg d 5 5年结果 降低总死亡率12 p 0 001 降低主要心血管事件24 p 0 00001 降低中风27 p 0 00001 降低所有病人心脏病和中风危险1 3以上 结论 糖尿病 1 2型 TC高低 有无CHD TC高低 女性或男性 70岁以上或者青年 中风 缺血性 出血性也有益 91 辛伐他汀 随访期间的血管事件 随访时间 年 无事件百分比 0 1 2 3 4 5 6 75 80 85 90 95 100 辛伐他汀 安慰剂 危险性下降24 p 0 0001 92 新报告支持ATPIII的内容 治疗性生活方式改变 TLC 仍是临床降脂的基础 在减少心血管风险方面 可能有降LDL C以外的机制高危患者降胆固醇有益 LDL C 100mg dL为目标糖尿病患者属高危患者老年患者降胆固醇有益 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 93 1 冠心病极高危患者 含LDL 100mg dL 将目标值定为 70mg dL 2 当高危病人TG 200mg dL 非HDL 130mg dL 高 而HDL低 40mg dL 时 应联合应用他汀 贝特类或烟酸制剂 3 在中等高危 2个以上的危险因素