病理生理学——发热.ppt

发热 Fever 主讲 陈瑶 在致热原作用下 体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高称为发热 发热不是独立的疾病 是多种疾病的重要病理过程和体症 也是疾病发生的重要信号 体温升高超过正常值0 5 并非均是发热正常体温腋下36 5 口腔37 一 概念 生理性 体温升高病理性过热 0 5 发热 月经前期 妊娠初 应激 剧烈运动 二 发热的分类和病因1感染性发热由病源微生物感染引起细菌感染占43 病毒感染占6 2非感染性发热 无菌性炎症严重创伤 大手术后及心肌梗死炎性渗出物 组织蛋白分解产物 变态反应如血清病 药物过敏 异型输血致溶血Ag Ab复合物 恶性肿瘤恶性淋巴瘤 急性白血病 肾癌 无菌性炎症 Ag Ab复合物 自身释放致热物质 内生性致热原的产生 实验 1正常白细胞给动物注射 不发热2细菌和白细胞共同培育 发热3ET注给白细胞正常的动物 发热4ET注给白细胞缺如的动物 不发热 三 发热的机制 致热原 能引起人或动物发热的物质 外致热原 内生性致热原 EP 激活物 产致热原细胞 EP 发热激活物 凡能激活体内产内生致热原细胞 使其产生和释放内生致热原 进而引起体温升高的物质 包括外致热原 exogenouspyrogen 体内产物 1 细菌及其毒素 革兰阳性菌与外毒素葡萄球菌 链球菌 白喉杆菌 肺炎球菌 可溶性外毒素 致热外毒素 白喉毒素 致热成分 全菌体 外毒素 革兰阴性菌与内毒素大肠杆菌 淋球菌 伤寒杆菌 脑膜炎球菌致热成分 全菌体 脂多糖 LPS 或称内毒素 ET 特点 耐热 干热160 2h灭活 一般灭菌方法难以清除 输液反应 输血反应多是ET污染 分支杆菌 结核杆菌致热成分 全菌体及细胞壁中的肽聚糖 多糖和蛋白质 外致热源 exogenouspyrogen 2 病毒流感病毒 严重急性呼吸综合症 SARS 病毒 麻疹病毒 腮腺炎病毒 风疹病毒 流行性乙型脑炎病毒 出血热病毒等 致热成分 包膜中的脂蛋白血凝素3 真菌白色念珠菌致热成分 全菌体及荚膜多糖和蛋白质 4 螺旋体钩端螺旋体 回归热螺旋体和梅毒螺旋体 致热成分 代谢裂解成分和外毒素5 疟原虫致热成分 裂殖子和疟色素 1 抗原 抗体复合物 2 致热性类固醇 3 致炎刺激物如尿酸盐 硅酸盐结晶 4 组织损伤和坏死组织蛋白分解产物无菌性炎症释放物 体内产物 产内生致热原的细胞 单核 巨噬细胞 血单核细胞和各种组织巨噬细胞 如肺巨噬细胞 肝星状细胞 脾巨噬细胞 腹腔巨噬细胞 骨髓巨噬细胞等 肿瘤细胞 包括骨髓单核细胞性肿瘤细胞 白血病细胞 何杰金氏病瘤细胞 肾细胞癌细胞等 其他细胞 包括内皮细胞 淋巴细胞 朗罕氏细胞 神经胶质细胞 肾小球系膜细胞等 内生致热原的种类1 白细胞介素 1 interleukin 1 IL 1 由多种产EP细胞产生 有两种亚型 IL 1 和IL 1 其受体广泛分布于脑内 视前区 下丘脑前部 POAH 密度最大 2 肿瘤坏死因子 tumornecrosisfactor TNF 肿瘤坏死因子是一类能直接造成肿瘤细胞死亡的细胞因子 分为两个亚型 TNF 主要由巨噬细胞产生 TNF 主要由活化的淋巴细胞产生 TNF可能是内毒素导致的发热和肿瘤病人的发热主要的内生性致热原 3 干扰素 interferon IFN 是一种具有抗病毒 抗肿瘤作用的蛋白质 由白细胞 T 淋巴细胞 成纤维细胞 NK细胞等产生 有多种亚型 与发热有关的是IFN 和IFN IFN可能是病毒感染发热的重要EP 4 白细胞介素 6 interleukin 6 IL 6 主要来源于单核细胞 作用弱于IL 1和TNF 激活物 产致热原细胞EP IL 1TNFIFNIL 6 外致热源病源微生物内毒素 外毒素体内产物抗原 抗体复合物原胆烷醇酮致炎刺激物蛋白分解产物 单核 巨噬细胞 血单核细胞组织巨噬细胞肿瘤细胞 骨髓单核细胞性肿瘤细胞白血病细胞 肾癌细胞何杰金氏病瘤细胞其他细胞 内皮细胞 淋巴细胞朗罕细胞 神经胶质细胞肾小球系膜细胞 1 致热信号传入中枢的可能途径1 经血 脑屏障直接转运入脑 血管床部位的蛋白质饱和转运机制 脉络丛部位渗入或者易化扩散入脑2 通过下丘脑终板血管器 OVLT 二 内生致热原的作用 OVLT在发热机制中的作用示意图 1 致热信号传入中枢的可能途径1 经血 脑屏障直接转运入脑 血管床部位的蛋白质饱和转运机制 脉络丛部位渗入或者易化扩散入脑2 通过下丘脑终板血管器 OVLT 3 通过迷走神经 二 内生致热原的作用 肝迷走神经 肝巨噬细胞 发热 IL 1 正调节中枢 负调节中枢 视前区 下丘脑前部 POAH 冷敏神经元兴奋产热热敏神经元兴奋散热 中杏仁核 MAN 腹中膈 VSA 弓状核 2 作用部位 发热体温调节中枢 3 作用结果 产生中枢性发热介质大量的研究证明 EP无论以何种方式入脑 它们只是作为 信使 传递发热信息 而不是引起调定点上升的最终物质 EP的作用是引起中枢性发热介质的释放 继而引起调定点改变的 中枢的发热介质可分为两类 正调节介质和负调节介质 1 正调节介质 1 前列腺素E prostaglandinE PGE 发热动物的脑脊液及第四脑室中PGE 退热后 下丘脑前部注射PGE引起发热 呈量效关系 2 Na Ca2 比值 动物脑室内灌注Na 体温 灌注Ca2 则使体温 降钙剂脑室内灌注也引起体温升高 调定点 调定点 3 环磷酸腺苷 cAMP EP注射引起发热时脑脊液中cAMP明显 外源性cAMP注入脑室迅速引起发热 潜伏期明显短于EP引起的发热 腺苷酸环化酶抑制剂能减弱EP引起的发热 对外源性cAMP引起的发热无影响 EP 下丘脑Na Ca2 比值 cAMP SP 可能是多种致热原引起发热的重要途径cAMP可能是更接近终末环节的发热介质 4 促肾上腺皮质激素释放素 CRH 5 一氧化氮 nitricoxide NO 2 负调节介质临床和实验研究均表明 发热时的体温升高极少超过41 即使大大增加致热原的剂量也难越此界线 这种发热时体温上升的高度被限制在一特定范围以下的现象称为热限 febrileceiling 这也意味着体内存在自我限制发热的因素 现已证实 体内确实存在一些对抗体温升高的物质 主要包括精氨酸加压素黑素细胞刺激素脂皮质蛋白 1 体温调节中枢调定点上移 发热激活物 单核细胞 EP 交感兴奋 Na Ca2 cAMP PGE2 皮肤血管收缩 骨骼肌紧张 寒战 散热 产热 体温上升 AVP MSH 代谢 VSAMANPOAH 血脑屏障 迷走神经 终板血管器 运动神经兴奋 三 体温升高的机制和发热时相 1 体温上升期 寒战期 热代谢特点 散热 产热 体温不断 皮肤BV收缩 代谢率 肌肉收缩 散热 产热 SP 原体温 冷刺激 交感神经兴奋 运动神经兴奋 立毛肌收缩关闭汗腺 冷反应冲动 2 高温持续期 高峰期 热代谢特点 皮肤BV舒张 代谢率 体温 新SP水平 散热有所 产热维持 散热产热 体温 新SP水平 高水平 寒战停止 冷反应冲动停止 3 体温下降期 退热期 热代谢特点 代谢率 皮肤BV扩张 SP 至正常 发热激活物消失EP及发热介质清除 散热 产热 体温不断 至正常 散热增强 产热减少 大量出汗 原体温 热刺激 交感神经抑制 体温 热反应冲动 一 物质代谢的改变 糖代谢 糖分解代谢 糖原贮备 乳酸 脂肪代谢 脂肪分解 脂肪贮备 酮症 消瘦蛋白质代谢 蛋白质分解 负氮平衡 急性期反应蛋白的合成维生素代谢 消耗增多 特别是维生素B和C 水 电解质代谢 体温上升期 尿量明显减少 高热持续期 皮肤 呼吸道水分蒸发 体温下降期 尿量恢复 大量出汗 四 发热时机体功能与代谢变化 二 生理功能的改变 大部分头痛 头晕 嗜睡高热出现烦躁 谵妄 幻觉小儿高热引起热惊厥持续高热抑制淡漠 昏睡 IL 1 一 中枢神经系统功能改变 二 循环系统功能改变 心率加快体温上升1 心率增加18次 min 血温升高刺激窦房结 交感 肾上腺髓质系统兴奋过快 增加心脏负担 诱发心衰血压寒战期心率快 血管收缩 血压轻度升高 高温持续期和退热期 血管扩张 血压轻度下降 大汗致虚脱 三 呼吸功能改变呼吸加快加强 增加散热 血温升高 刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对CO2敏感性代谢加强 酸性代谢产物增加 持续的体温升高可因大脑皮质和呼吸中枢的抑制 使呼吸变浅慢或不规则 四 消化功能改变消化液分泌减少 消化酶活性降低 胃肠蠕动减慢患者表现为口腔粘膜干燥 口腔异味 食欲低下 恶心和呕吐 便秘和腹胀等 三 防御功能的改变 一定高温能灭活对热比较敏感的微生物淋球菌和梅毒螺旋体EP可使循环内铁的水平降低发热时 免疫细胞功能加强淋巴细胞 中性粒细胞 巨噬细胞等发热也可以降低NK细胞的活性 降低抗感染能力 一 抗感染能力的改变 二 对肿瘤细胞的影响 发热可抑制或者杀灭肿瘤细胞红外线直接辐射全身热水浴体外热循环 EP IL 1 TNF IFN 长期缺氧不耐热 三 急性期反应 acutephaseresponse 急性期反应是机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相的反应 血浆中急性期蛋白的升高 外周血白细胞升高 血浆微量元素浓度改变 CRH ACTH及肾上腺皮质激素升高这是机体的非特异防御反应 五 防治的病理生理基础 一 治疗原发病 二 退热1 一般的发热不急于退热体温 40 又不伴有其它严重疾病者 可不急于解热 以防掩盖病情 延误诊断和抑制主动免疫 主要应针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况 予以补充足够的营养物质 维生素和水 2 必须及时解热的病例1 高热 40 中枢神经细胞和心脏可能受到较大的影响 2 心脏病患者增加心脏负担 容易诱发心力衰竭 3 妊娠期妇女 妊娠早期的妇女如患发热或人工过热 洗桑拿浴 有致畸胎的危险 妊娠中 晚期 循环血量增多 心脏负担加重 发热会进一步增加心脏负担有诱发心力衰竭的可能性 3 解热措施1 药物解热 水杨酸盐类促进精氨酸加压素 中枢负调节介质 的释放 抑制PG 中调正调节介质枢介质 的合成 糖皮质激素抑制EP的合成和释放 抑制炎症反应和免疫反应 激活物的作用 清热解毒中草药2 物理降温温度过高时采用 如用冰帽或冰带冷敷头部 四肢大血管处用酒精擦浴以促进散热等 1 按热的升降速度分型1 骤发和骤退型2 缓发和渐退型2 按热的持续状况分型1 稽留热4 波状热2 弛张热5 不规则热3 间歇热3 按热的高度分型1 低热型腋下温度不超过38 2 中热型腋下温度为38 39 3 高热型腋下温度为39 41 4 极热型腋下温度在4l 以上 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 二 影响发热的主要因素1 中枢神经系统的机能状态老年人的发热反应较不明显 而幼儿敏感 这可能与幼儿的体温调节中枢发育不完善 老年人的反应性迟钝有关 2 内分泌系统的机能状态垂体 甲状腺及肾上腺机能低下者 发热常较轻 肾上腺对发热反应有着更大的影响 3 营养状况饥饿 营养不良者发热不明显 4 患有重病或已有高热者如再受致热原刺激时 发热反应往往不明显 或体温不再升高 5 致热因子的性质对发热反应的程度及经过的特点有着密切的关系 如在不同传染病时常有不同的体温曲线 病历分析 学生 女 17岁 因近两天发热 头痛 头晕 全身肌肉酸痛 食欲减退来门诊检查 以 发热待查 入院 体检 T 39 2 P 100次 minR 20次 minBP 100 70mmHg 咽部充血 两肺呼吸音稍粗糙 但未闻及罗音 心律齐 腹软 肝脾未触及 胸透无异常发现 实验室