直肠癌放疗知识.ppt

直肠癌放疗知识 内容提要 临床流行病学术前分期外科治疗放射治疗放射性肠炎 临床流行病学 发病率与死亡率发病趋势老龄化性别构成改变 发病率与死亡率 发病率与死亡率 发病率与死亡率 发病率呈上升趋势 全世界每年以2 速度上升中国上海每年以4 2 速度上升 发病率与死亡率 新病例数 芬兰70 80年代直肠癌发病率上升男13 3 女10 9 挪威50年代中 90年代初直肠癌发病率上升150 上海70 80年代直肠癌发病率上6 1 年均0 6 结肠癌增加显著 直肠癌也增加 发病率与死亡率 广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势 1970 19722 65 10万1985 19875 88 10万1990 19926 30 10万 发病率与死亡率 日本 1987 70岁以上13 7 美国 1993 54 4 上海 1972 1974 20 4 1990 1992 32 9 发病趋势老龄化 大肠癌中位年龄增加 发病趋势老龄化 发病趋势老龄化 中山医科大学肿瘤医院1964年 1999年住院大肠癌3751例 30岁60年代11 63 90年代6 17 性别构成改变 性别构成改变 中山医科大学肿瘤医院1964年 1999年住院大肠癌3751例60年代70年代80年代90年代女性38 7 39 8 42 7 42 6 术前分期 直肠癌的准确术前分期有利于选择治疗 除临床检查 指检 常规X线检查 内镜检查外 尚可应用 直肠腔内B超CT扫描MRI扫描 放射免疫显像 PET 术前分期 使用最多 简便 易行 经济T分期准确率 67 97 LN检测准确率 62 83 直径 0 4cm时准确率 20 直肠腔内B超 术前分期 T分期准确率 33 77 LN检测准确率 22 73 CT扫描 对直肠周围浸润情况判断优于CT对淋巴结检测亦困难 MRI扫描 术前分期 Dukes分期与TNM分期 1997 1 Dukes分期 A期肿瘤侵犯粘膜 粘膜下层 部分肌层未有淋巴结转移B期穿透肌层 浆膜 未有淋巴结转移C期已有区域淋巴结转移D期已有远处转移 或已侵犯周围组织 术前分期 2 TNM分期 第七版AJCC分期 2 TNM分期 第七版AJCC分期 术前分期 NX区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N11 3个区域淋巴结转移N1a1个区域淋巴结转移N1b2 3个区域淋巴结转移N1c浆膜下 肠系膜 无腹膜覆盖结肠 直肠周围组织内有肿瘤种植 TD tumordeposit 无区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移N2a有4 6枚以上区域淋巴结转移N2b有7枚及更多区域淋巴结转移 N区域淋巴结 M远处转移 MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位 如肝 肺 卵巢 非区域淋巴结 M1b远处转移至一个以上的器官 部位 或腹膜转移 术前分期 术前分期 TNM分期 第七版AJCC分期 术前分期 TNM分期和Dukes分期的比较 外科治疗 微创手术经肛门内窥镜微手术 腹腔镜下结直肠癌切除手术全直肠系膜切除术保肛手术 直肠癌放射治疗 术前放射治疗术后放射治疗 直肠癌的术前放疗 直肠癌术前放疗的优缺点 有利点 不利点 早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗 减少瘤床种植 急性毒性较少 小肠照射少 由于较多的氧合细胞 放射敏感性较高 增加保存括约肌功能的机率 降低分期 提高切除率 减少瘤床种植 急性毒性较少 小肠照射少 由于较多的氧合细胞 放射敏感性较高 减少瘤床种植 急性毒性较少 小肠照射少 增加保存括约肌功能的机率 由于较多的氧合细胞 放射敏感性较高 减少瘤床种植 急性毒性较少 小肠照射少 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 可切除直肠癌 术前放疗 25Gy 5F 7d 直肠切除术 全直肠系膜切除 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 可切除直肠癌 术前放疗 25Gy 5F 7d 直肠切除术 全直肠系膜切除 可切除直肠癌 术前放疗 25Gy 5F 7d 随机分组 术前放疗 手术 手术 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 随机分组 术前放疗 手术 手术 随机分组 术前放疗 手术 手术 术前放疗 手术 手术 随机分组 术前放疗 手术 手术 直肠癌术前放疗随机分组 DutchColorectalCancerGroup 结果 KapiteijnEetal NEJM 345 638 646 2001 RT S 924 S 937 P 全组OS 2 years 82 0 81 8 0 84 全切 1748 局部复发 2 yrs 2 4 8 2 0 001 直肠癌术前放疗随机研究 结论 5 20Gy对局部复发无影响 30 40Gy降低局部复发率 毒性和剂量 分次方式有关 未对保存括约肌功能作出评价 由于术前放疗降低临床分期并提高切除率 其疗效评价需慎重 直肠癌术前放疗的重要目的 应用常规照射剂量和技术45 50Gy 1 8 2Gy F 放疗结束休息4 6周后手术 保留肛门括约肌 以缓解急性毒副作用 并使 肿瘤退缩 直肠癌根治术后放疗 直肠癌根治术后放疗 有利点 不利点 准确病理分期 避免早期肿瘤的不必要照射 照射较多小肠 APR手术时 需包括会阴部手术疤痕 术后潜在的乏氧瘤床 放射敏感性较低 有利点 不利点 照射较多小肠 术后潜在的乏氧瘤床 放射敏感性较低 APR手术时 需包括会阴部手术疤痕 照射较多小肠 术后潜在的乏氧瘤床 放射敏感性较低 直肠癌术后放疗适应症 T3 4N0 区域淋巴结阳性 肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定 AnyT N1 2 直肠癌根治术后单纯放疗 未显著改善局部控制率 未能提高生存率 未显著改善局部控制率 未能提高生存率 直肠癌根治术后同时化放疗 改善局部控制率 提高生存率 直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究 CT RTRTP值 局部复发率13 5 25 0 036 远处转移率28 8 46 0 011 生存率减少死亡率29 0 043 NEnglJMed 324 709 715 1991 N 104例N 100例 直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究 CT RTSP值 局部复发率12 30 0 01 5年生存率64 50 0 05 TveitKM BrJSurg 84 1130 1135 1997 5年无病生存率64 46 0 01 136例病人 局部晚期直肠癌术前和术后同步化放疗的比较 局部晚期直肠癌术前和术后放化疗 SauerR StrahlentherOnkol 177 173 81 2001 German CAO ARO 94 入组条件 uT3 4或uN 术前化放疗或术后化放疗 化疗 5 FU 放疗 盆腔DT50 4Gy 局部晚期直肠癌术前和术后放化疗 SauerR StrahlentherOnkol 177 173 81 2001 German CAO ARO 94 毒副作用 术前化放疗术后化放疗P 318 310 腹泻10 12 0 05 术后并发症13 12 0 05 吻合口瘘3 4 0 05 伤口愈合延迟5 6 0 05 放射性直肠炎防治 急性放射性直肠炎 指放疗开始1 2周后出现肠蠕动增强及肠痉挛 表现为肠鸣音增强 腹痛 水样腹泻及里急后重 多在放疗结束后2周至1月内自行消失 慢性放射性直肠炎 指放疗结束后数月至数年 多为6月 36月 3年后极为罕见 出现腹痛 鲜红血便或粘液血便 肛门坠痛 里急后重 排便困难 通常所指的放射性直肠炎为慢性放射性直肠炎 肠壁血管放射性损伤 使肠壁局部血液循环出现障碍 致局部粘膜坏死脱落 形成溃疡 结缔组织增生和组织纤维化 造成肠壁僵硬 粘膜水肿 增厚 脆弱易出血 易感染及肠腔狭窄 RTOG分级 级 轻微腹泻 每天大便不超过5次 轻微痉挛 轻微直肠渗液或出血 级 中度腹泻 每天大便超过5次 中度痉挛 过多直肠渗液或间歇出血 级 需外科处理的阻塞或出血 级 坏死 穿孔或直肠瘘 转归 放射性直肠炎轻者症状可耐受并能自己愈合 重者症状可持续很长时间 还可伴有慢性直肠出血及发展为直肠狭窄或形成瘘 直肠阴道或直肠膀胱瘘 给患者生活造成很大痛苦与不便 放射性直肠炎的预防 在盆腔恶性肿瘤的放射治疗中 若能减少直肠的受照射剂量或受照体积 即可减少放射性直肠炎的产生 消炎止痛药米索前列醇直肠栓剂 Khan等用米索前列醇直肠栓剂预防急慢性放射性直肠炎产生 用随机双盲法对 期前列腺癌放疗患者于每次放疗前1小时将栓剂放在直肠内 放疗后4周 8周 12周 36周评价放射性直肠炎分数值 安慰栓剂 可可粉 黄油 组7例平均值分别为 4 86 5 86 5 71及3 83 米索前列醇栓剂 200mg 2片 组9例平均值分别为 0 78 0 67 0 33及0 37 两组有显著性差异 说明米索前列醇栓剂具有减少放射性直肠炎产生的作用 硫糖铝 Brien将86例前列腺癌放疗患者分为两组 治疗组每天用硫糖铝悬液15ml灌肠1次 结果硫糖铝组直肠炎发生率较低 产生时间较晚 但与空白组无显著性差异 虽然硫糖铝灌肠不能明显减少急性直肠炎发生率 但远期效果还需随访 中药灌肠 陈昆田报道 对500例妇癌病人用我院放射生物室自行研制的RP 白术 防风 黄芪 白芍 丹参 元胡 黄芩 甘草配伍而成的纯中药水煎剂 分装成15ml的胶囊内 后装治疗前由医生注入肛门 每周1次 余6天 周由病人自行在放疗前注入肛门 直至完成腔内放疗为止 即连用10周 对照组100例用15ml生理盐水胶囊代替 方法同实验组 结果实验组与对照组急性直肠炎1级分别为1 对34 2级分别为0 2 对3 有效地保证了放射治疗顺利进行 慢性放射性直肠炎的治疗 据报道盆腔放疗后约6 59 出现慢性放射性直肠炎 主要表现为便血 里急后重 肛门坠痛 腹泻四大症状 尤以便血为明显 常致贫血需输血 治疗原则 卧床休息 进食易消化无刺激性少渣饮食 软化大便 使用收敛 解痉 止痛 止血药物对症处理 氩离子激光凝固术 氩离子激光自从1991年进入临床以来 在出血性病变的治疗上疗效确切 通过不同流量的带电氩离子产生高频交流电产生激光 距离粘膜1cm处非接触照射 形成2mm直径光斑 若治疗区大于2mm时 从周边向中心凝固 控制功率 40 60W 使穿透深度在0 5 3mm 血红蛋白选择性吸收能量 使小血管闭塞 溃烂面凝固 出血减少或停止 不需麻醉 门诊治疗 无任何副作用 为治疗出血性放射性直肠炎理想方法 高压氧治疗 1986年Charneau首先报道1例74岁严重便血需反复输血的放射性直肠炎病人 经全身用药 低渣饮食 类固醇灌肠及2次激光治疗无效后 用高压氧治疗便血停止 随诊9月均未再出血 Oxer认为高压氧有血管生成效应 软组织内血管密度有8 9倍增加 改善炎症区缺氧 乏血管 乏细胞 从而起抗厌氧菌 消炎 加速修复作用 思密达治疗 思密达是从天然蒙脱石中提取的微粒 含氧化硅和氧化铝 覆盖粘膜面 固定和清除细菌 促进上皮再生和愈合 潘波等报道28例放射性直肠炎 用思密达6g 两袋 温开水50ml用注射器慢注入直肠 导尿管入肛门5cm 慢注10分钟 俯卧位深吸气缩肛保留30分钟以上 连用7 20天 CR25 28 PR2 28 高伏