妊娠与肾脏病.ppt

01 02 03 妊娠与肾脏病 妊娠期肾脏解剖和生理功能改变 妊娠相关的肾脏病 慢性肾脏病患者的妊娠问题 Part1 妊娠期肾脏解剖和生理功能改变 肾脏解剖改变 肾脏长径增加约1cm 肾盂 肾盏和输尿管扩张 右侧较左侧明显与激素及机械性梗阻有关妊娠3月内出现 持续至分娩后12周 妊娠初期GFR和ERPF增加约50 随着GFR增加后 尿液中尿酸增多 血尿酸下降 尿糖增多 氨基酸增多 但肾小管能维持钠和钾的平衡 妊娠 正常妊娠 PGE2 PGI2 催乳素等合成增加 肾血管扩张 源于心输出量增加和肾血管扩张 肾血流增加 Scr及BUN下降 GFR增加 肾脏功能改变 看似正常的肾功能 血压 妊娠初期已属不正常Scr 80umol L Ccr 120ml min提示可能存在肾脏疾病 Part2 妊娠相关的肾脏病 妊娠期高血压疾病 定义 妊娠诱发的高血压和妊娠前已经存在的高血压 妊娠期高血压疾病 2013版ACOG妊娠高血压疾病指南更新 不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期 在没有蛋白尿的病例中 出现高血压同时伴有以下表现 仍可诊断为子痫前期 1 血小板减少 血小板计数 100 109 L 2 肝功能损害 血清转氨酶水平为正常值2倍以上 3 肾功能损害 血肌酐升高大于1 1mg dL或为正常值2倍以上 4 肺水肿 5 新发生的脑功能或视觉障碍 最近的研究发现 尿蛋白与妊娠结局的关系并不大 因此大量蛋白尿不作为 子痫前期的严重表现 的诊断标准 妊娠期高血压疾病 治疗 妊娠期高血压和子痫前期患者的一般处理ACOG2013版指南提出 持续血压 160 110mmHg的轻度妊娠高血压或子痫前期患者 不建议使用降压药治疗 子痫前期伴重度高血压的患者 持续血压 160 110mmHg 建议降压治疗 没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者 不需要严格卧床休息 常用降压药 甲基多巴 拉贝洛尔 硝苯地平 倍阻剂 禁用 利尿剂 孕期减少应用 孕妇 加重血容量不足电解质紊乱婴儿 新生儿黄疽 在孕早中期均不宜使用孕妇 可通过胎盘降低子宫胎盘供血胎儿 减慢胎儿的心率 宫内发育迟缓 ACEI ARB 致子宫缺血 引起胎儿生长迟缓 羊水过少 先天畸形 新生儿肾衰 妊娠期高血压疾病 妊娠期急性肾衰竭 妊娠的各个时期早中期多见于感染性流产导致的败血症严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的低血压 宫内感染造成的败血症 妊高症的先兆子痫及子痫妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征感染 中毒 梗阻 ARF肾脏病理 肾小管坏死 最常见 与非妊娠期肾小管坏死相似肾皮质坏死 常见于妊娠期 肾脏明显肿大 光镜下双侧肾脏皮质弥漫坏死 灶状坏死 肾小球 小管 间质均累及 血栓性微血管病变 多见于产后急性肾衰竭 产后HUS 妊娠期脂肪肝 HELLP综合征等 病理上可见肾小球毛细血管内皮细胞增生 毛细血管袢纤维素样换死 微血栓形成等改变 原发病控制早诊断 早干预纠正肾前因素严密检测积极处理肺水肿 脑水肿纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱肾脏替代治疗注意液体平衡 不要脱水过多尽快终止妊娠选择药物 注意胎儿 治疗与转归 妊娠期AKI的替代治疗 肾脏替代治疗指证 考虑到高毒素血症 缺血缺氧对胎儿影响 有研究建议GFR降至20ml min 1 73m2以下即可采用 肾脏替代治疗的方式暂无统一定论 间歇性血液透析是最常用的 血液透析时间需达到每周20h以上以较好的清除尿毒症毒素 改善微环境 并减轻透析的血流动力学变化 保证子宫胎盘的血流灌注 连续性血液净化治疗可能具有一定的优势 在抗凝剂的选择上 肝素和低分子肝素由于不能穿透胎盘屏障 在妊娠期使用较为完全 对胎儿无明显致畸作用 A 产后急性ARF特发性 仅发生在产后 妊娠及分娩过程均很顺利 产后发生少尿无尿 高血压以及肾功能急剧恶化 伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍 如血小板减少 血红蛋白尿等 早诊断 早透析 血浆置换 B HELLP综合征ARF是本病常见合并症 病理主要为TMA表现 也有系膜增生型肾小球肾炎 早诊断早治疗 积极治疗妊高症 积极处理各种并发症 替代治疗 尽早终止妊娠 C 妊娠期急性脂肪肝 AFLP 病因不明 是一种妊娠期发生的严重并发症 起病急骤 病情凶险 常造成多脏器损伤 多发生在妊娠晚期 特别是妊娠35周左右的初产妇 起病较急 突发恶心呕吐上腹痛 数日内可出现黄疸 伴有高血压 蛋白尿和水肿 很快进入DIC 神智障碍 昏迷 ARF 常在短期内死亡 唯一确诊办法是肝活检常合并ARF 原因不明 可能与低血容量 TMA相关 一些与妊娠有关的特殊ARF Part3 慢性肾脏病的妊娠问题 慢性肾脏病的妊娠问题 妊娠对肾功能的影响 慢性肾脏病对妊娠的影响 CKD 1 2 3 免疫反应 高凝状态 高滤过综合征 妊娠对CKD的影响机制 15年回顾性研究 IgAN FSGS MPGN MN等 妊娠对原发性肾小球肾炎肾功能影响 Jungersetal Lancet 1995 妊娠对IgAN患者肾功能影响 Shimizuetal AmJNephrol 2010 妊娠对糖尿病肾病患者肾功能影响 前瞻性研究 随访16年 Rossingetal Diabetologia2002 慢性肾病对妊娠结局的影响 前瞻性研究 CKD患者妊娠VS低风险妊娠 Piccoli etal CJASN2010 糖尿病肾病对妊娠结局影响 前瞻性研究 糖尿病肾病对妊娠结局影响 1型和2型糖尿病对妊娠结局无显著差异 狼疮性肾炎对妊娠结局影响 回顾性分析183例SLE患者 JHKohetal Lupus 2015 妊娠对狼疮肾炎患者影响 183例SLE患者妊娠过程中42例肾脏活动 JHKohetal Lupus 2015 狼疮与妊娠指南推荐2012KDIGO 12 11 1建议妇女应该延迟妊娠 直到狼疮肾炎完全缓解 2D 12 11 2推荐在怀孕期间 不使用CTX MMF ACEI和ARB 1A 12 11 3建议在怀孕期间 可以继续使用羟氯喹 2B 12 11 4推荐使用MMF治疗狼疮性肾炎患者在妊娠期间应将药物转换为硫唑嘌呤 1B 12 11 5推荐狼疮肾炎患者如在妊娠期间复发 应接受激素的治疗 同时根据复发的严重程度 必须时可考虑使用硫唑嘌呤治疗 1B 12 11 6如果患者在妊娠期间正在接受激素或者硫唑嘌呤治疗 建议在妊娠期间以及分娩后的至少3月内不将药物减量 2D 12 1