肾小球肾炎病例分析.ppt

肾小球肾炎病例分析 李博2013 10 17 组长 孙滢 孙飞龙 病例简介 患者吴某 男 63岁主诉 浮肿1月余 加重5天病程 2013 08 02 无诱因水肿 未治疗2013 08 20 腰间盘突出 外援住院期间化验尿蛋白2 未治疗2013 08 28 浮肿加重2013 09 01 我院门诊化验 总蛋白58 3g L 白蛋白35 0g L 总胆固醇6 40mmol L 尿蛋白3 入院查体 体温36 3 呼吸18次 分 脉搏68次 分 血压110 70mmHg 双眼睑轻度水肿 睑结膜无苍白 入院诊断 1 肾小球肾炎2 腰间盘突出 肾小球肾炎 肾小球肾炎又称肾炎 是一种发生于双侧肾脏肾小球的变态反应性疾病 病因 肾小球基膜合成的遗传性缺陷引起 有明显的家庭史 分类 临床表现 急性 慢性 蛋白尿 血尿 水肿 高血压 疾病治疗 卧床休息 低盐 高维生素 高热量饮食 限制高钾食物 控制心力衰竭 纠正水钠潴留 恢复血容量 细菌培养阳性的时 应积极使用抗生素治疗 常用青霉素或大环内酯类抗生素 尿激酶静滴 同时可辅以利尿 补钾 严重水钠潴留者 急性肾功能衰竭 出现高血钾 急性左心衰 严重酸中毒 进行透析 初始用药方案 前列地尔注射液后出现血管扩张 疼痛 嘱患者局部热敷 同时降静注前列地尔改善静滴 前列地尔注射液 不良反应 1 休克 偶见休克 要注意观察 发现异常现象时 立刻停药 采取适当的措施 2 注射部位 有时出现血管疼 血管炎 发红 偶见发硬 瘙痒等 3 循环系统 有时出现加重心衰 肺水肿 胸部发紧感 血压下降等症状 一旦出现立即停药 另外 偶见脸面潮红 心悸 4 消化系统 有时出现腹泻 腹胀 不愉快感 偶见腹痛 食欲不振 呕吐 便秘 转氨酶升高等 5 精神和神经系统 有时头晕 头痛 发热 疲劳感 偶见发麻 6 血液系统 偶见嗜酸细胞增多 白细胞减少 7 其他 偶见视力下降 口腔肿胀感 脱发 四肢疼痛 浮肿 荨麻疹 注意事项 1 下述患者慎用本品 1 心衰 心功能不全 患者 有报告可加重心功能不全的倾向 2 青光眼或眼压亢进的患者 有报告可使眼压增高 3 既往有胃溃疡合并症的患者 有报告可使胃出血 4 间质性肺炎的患者 有报告可使病情恶化 2 用于治疗慢性动脉闭塞症 微小血管循环障碍的患者 由于本药的治疗是对症治疗 停止给药后 有再复发的可能性 3 给药时注意 1 出现不良反应时 应采取减慢给药速度 停止给药等适当措施 2 本制剂与输液混合后在2小时内使用 残液不能再使用 3 不能使用冻结的药品 4 打开安瓿时 先用酒精棉擦净后 把安瓿上的标记点朝上 向下掰 本品具有易于分布到受损血管部位的靶向特性 从而 发挥本品的扩张血管 抑制血小板凝集的作用 降血脂 LDL C TG HDL C LDL C水平不是越低越好 胆固醇水平降得过低 增加脑出血风险 三角关系 降脂药物的选择 他汀类强化治疗 1 注意药物不良反应和肝功2 药物疗效的增加并不与剂量加大成正比 有时剂量增加后呈特殊变化 如阿托伐他汀 剂量增至80mg HDL C水平反而下降 入院第二天 化验检查 血肌酐82 0umol L 尿素4 32mmol L 总蛋白58 3g L 白蛋白35 0g L 总胆固醇6 40mmol L 甘油三酯1 30mmol L 空腹血糖4 52mmol L 尿蛋白3 胸片示 1 右上肺陈旧病灶 2 左侧胸膜肥厚 心脏超声示 主动脉硬化改变 微量心包积液 EF 0 73 加用药物 羟苯磺酸钙0 5g3 日口服 调节改善毛细管通透性 柔韧性 保护肾脏 入院第三天 入院后化验 凝血酶原时间14 6秒 活化部分凝血活酶时间41 5秒 纤维蛋白原4 62g L 余凝血指标未见异常 肝功 血钙及离子未见异常 体征 体温36 3 呼吸18次 分 脉搏68次 分 血压110 70mmHg 拟明日下午在超声定位下行肾活检穿刺术 肾活检穿刺术 1 临床意义2 禁忌症3 术后护理 明确诊断 指导治疗 估计预后 明显出血倾向 重度高血压 不能配合者 孤立肾 小肾 明确诊断 指导治疗 估计预后 明确诊断 指导治疗 明显出血倾向 重度高血压 不能配合者 明显出血倾向 重度高血压 孤立肾 小肾 不能配合者 明显出血倾向 重度高血压 明确诊断 指导治疗 估计预后 明确诊断 指导治疗 术后局部按压数分钟 平卧20小时 每半小时检测血压 脉搏 多饮水 留取尿样本 3次常规送检 抗凝止血治疗 入院第五天 术后第一天 病情变化 患者无发热 无腰痛 无肉眼血尿 尿常规 术后连续留取3次尿标本 尿红细胞依次为满视野 满视野 20 30 HPF 血压脉搏正常 抗感染 止血治疗 卡络磺钠粉针40mg静脉续滴2 日 头孢呋辛钠1g静脉续滴2 日 入院第七天 病情变化 观察穿刺点皮肤已结痂 无红肿 渗出 血压 120 80mmHg复查双肾超声 未见肾周血肿等情况 停止血抗 感染治疗 入院第八天 肾活检病理回报 淀粉样变性肾病化验检查 红细胞3 70 10 12 L 血红蛋白118g L 活化部分凝血活酶时间41 9秒 纤维蛋白原4 83g L 血肌酐68 0umol L 尿素4 50mmol L 总蛋白45 2g L 白蛋白27 4g L 血钙及离子未见异常 尿蛋白3 补充诊断 肾病综合征 淀粉样病变 淀粉样病变是指不溶性蛋白质沉积在组织和器官并导致其功能异常的一组疾病 以肾脏 心脏肝脏 神经 胃肠道等病变最为严重 亦可累及肌肉和骨关节 治疗原则1 2 3 4 5 减少 干预前提蛋白合成 美法仑 泼尼松 抑制免疫球蛋白轻链形成 稳定前提蛋白自身结构 双氟尼酸 控制蛋白结构转化 破坏淀粉样蛋白稳定性 对症支持治疗 低盐饮食 适当利尿 肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析和肾脏移植 改善生活质量 但不能增加生存率 出院 出院复查 红细胞3 67 10 12 L 血红蛋白115g L 凝血酶原时间15 2秒 活化部分凝血活酶时间45 3秒 纤维蛋白原5 03g L 血肌酐79 0umol L 尿素5 86mmol L 总蛋白43 2g 白蛋白21 6g L 血钙2 06mmol L 尿酸及离子未见异常 尿蛋白3 监测血压波动在120 80mmHg左右 监测全天尿量波动在1500 2000ml之间 出院医嘱 1 继续口服芦黄参花胶囊0 9g 3 日 羟苯磺酸钙胶囊0 5g 3