盆腔炎性疾病9版.ppt

2019 03 厦门市第五医院妇产科肖福龙 盆腔炎性疾病 盆腔炎性疾病 PelvicInflammatoryDisease PID 女性上生殖道的一组感染性疾病包括子宫内膜炎 endometritis 输卵管炎 salpingitis 输卵管卵巢脓肿 tubo ovarianabscess TOA 盆腔腹膜炎 peritonitis 病原体 外源性病原体性传播疾病的病原体 如淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 支原体等内源性病原体来自寄居于阴道内的微生物群 包括需氧菌及厌氧菌 多为混合感染往往是两者同时合并存在往往是两者同时合并存在 感染途径 沿生殖道黏膜上行蔓延 非妊娠期 非产褥期盆腔炎性疾病主要途径淋病奈瑟菌 沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散 炎症经黏膜上行蔓延 经淋巴系统蔓延 病原体经创伤处淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器 产褥感染 流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径 链球菌 大肠埃希菌 厌氧菌 感染途径 炎症经淋巴系统蔓延 经血液循环传播 结核杆菌感染的主要途径 感染途径 炎症经血行传播 直接蔓延 腹腔其他脏器感染后 直接蔓延到内生殖器 如阑尾炎可引起右侧输卵管炎 感染途径 高危因素 年龄性活动下生殖道感染 宫颈炎 阴道炎等 子宫腔内手术操作后感染 性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作 病理变化 子宫内膜炎及子宫肌炎 子宫内膜充血水肿 炎性渗出 严重者子宫内膜坏死 脱落形成溃疡输卵管炎 输卵管积脓 输卵管卵巢脓肿经子宫内膜蔓延 输卵管粘膜炎为主 粘连 伞端闭锁 积脓 淋病奈瑟菌 大肠埃希菌等 纤毛脱落 衣原体 交叉免疫损伤输卵管 盆腔炎 盆腔广泛粘连 经宫颈淋巴传播 先侵及输卵管浆膜层 肌层 粘膜层病变轻或不受累 病变以输卵管间质炎为主 轻者输卵管仅轻度充血肿胀 略增粗 重者增粗弯曲 炎性渗出与周围组织粘连 盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎败血症及脓毒败血症肝周围炎 Fitz Hugh Curtis综合征 Fitz Hugh Curtis综合征 肝包膜炎症而无肝实质损害的周围炎 急性盆腔炎性疾病过程中合并的肝 肾 脾周围炎 以及升结肠 腹壁粘连 病因 与淋球菌 衣原体感染有关 临床表现 下腹痛后出现右上腹痛 或同时出现 甚至腹水 腹腔镜检查会发现在肝 脾包膜与膈肌和腹壁之间 有许多琴弦样粘连 肾与腹壁 升结肠与腹壁之间也有类似粘连确诊 通过腹腔镜 开腹等方法观察肝脏表面炎症表现并检出病原体方能确诊 急性输卵管炎 输卵管积脓 输卵管卵巢脓肿 临床表现 因炎症轻重及范围大小而不同轻者无症状或症状轻微常见症状为下腹痛 发热 阴道分泌物增多若病情严重可有寒战 高热及消化系统症状由于感染的病原体不同 临床表现也有差异全身检查盆腔检查 诊断标准 最低标准子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准体温超过38 3 口表 子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加阴道分泌物0 9 氯化钠溶液涂片 湿片 见到大量白细胞红细胞沉降率升高血C 反应蛋白升高实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 诊断标准 特异标准 子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗 输卵管积液 伴或不伴有盆腔积液 输卵管卵巢肿块 或腹腔镜检查发现PID征象 PID的诊断 最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群 若出现下腹痛 并可排除其他引起下腹痛的原因 妇科检查符合最低诊断标准 即可给予经验性抗生素治疗附加标准可增加最低诊断标准的特异性特异标准基本可诊断PID 鉴别诊断 急性阑尾炎 转移性右下腹痛 输卵管妊娠流产或破裂 停经 血HCG升高 附件区包块卵巢囊肿蒂扭转或破裂 突发一侧下腹痛 附件区包块 治疗 广谱抗生素早用 以抗菌药物治疗为主 必要时行手术治疗 根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体 包括淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 支原体 厌氧菌和需氧菌等 抗生素治疗原则 经验性 广谱 及时和个性化 所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效 子宫内膜和子宫颈的微生物检查无阳性发现并不能除外淋病奈瑟菌和沙眼衣原体所致的上生殖道感染 推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌 诊断后应立即开始治疗 及时合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关 选择治疗方案时 应综合考虑安全性 有效性 经济性以及患者依从性等因素 给药方法 根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗 门诊治一般状况好 症状轻 能耐受口服抗生素 并有随访条件方案一 头孢 硝基咪唑 大环内酯类抗生素 头孢类 头孢曲松钠250mgim或头孢噻肟500mgim或头孢西丁2gim 丙磺舒1gpo 抗厌氧菌 硝基咪唑类药物 甲硝唑片0 4gq12h14d抗支原体或衣原体 多西环素 强力霉素 0 1gpoq12h10 14d 阿奇霉素0 5gpoqd1 2d后0 25gqd5 7d 米诺环素0 1gpoq12h10 14d 门诊治疗 非静脉应用 口服或肌内注射 门诊治疗 非静脉应用 口服或肌内注射 方案二 喹诺酮类 硝基咪唑 喹诺酮类氧氟沙星400mgpobid14d左氧氟沙星500mgpoqd14d硝基咪唑甲硝唑片0 4gpobid tid14d莫西沙星400mgqd14d 住院治疗 一般情况差 病情严重 伴有发热 恶心 呕吐有盆腔腹膜炎输卵管卵巢脓肿门诊治疗无效不能耐受口服抗生素诊断不清 治疗 住院治疗 支持疗法卧床 半卧位利于脓液积聚炎症局限 高热量 高蛋白 高维生素饮食 补液 维持水电解质酸碱平衡 其他对症处理 退热降温 胃肠减压等抗生素治疗头霉素类或头孢菌素类药物 A方案 克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案 B方案 青霉素类与四环素类药物联合方案 C方案 喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案 D方案 住院治疗 头霉素类或头孢菌素类药物A第二代头孢菌素或第三代头孢菌素头孢替坦2g 静滴 1次 12h或头孢西丁2g 静滴 1次 6h 静滴 加用 多西环素100mg 静滴或口服 q12h临床症状 体征改善至少24 48h后改为口服药物治疗 多西环素100mg 口服 q12h 14d或米诺环素100mg 口服 q12h 14d或阿奇霉素0 25g 口服 qdx7d 首次加倍 输卵管卵巢脓肿者 加用克林霉素或甲硝唑抗厌氧菌其他三代头孢类药物 头孢噻肟钠 头孢唑肟钠 头孢曲松钠需加用克林霉素或甲硝唑抗厌氧菌 抗生素治疗 克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案B克林霉素 或林可霉素 900mg 静滴 q8h 加用硫酸庆大霉素 首次负荷剂量 2mg kg 静滴或肌注 维持剂量 1 5mg kg q8h 临床症状 体征改善后继续静脉应用24 48h 克林霉素改为口服450mg q6hx14d 或多西环素100mg 口服 q12hx14d此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好 常用于治疗输卵管卵巢脓肿 抗生素治疗 青霉素类与四环素类药物联合方案C氨苄西林钠舒巴坦3g 静滴 q6h 或阿莫西林克拉维酸钾1 2g 静滴 q6h q8h加用多西环素100mg 口服 q12h 14d或米诺环素100mg 口服 q12h 14d或阿奇霉素0 25g 口服 qdx7d 首次加倍 抗生素治疗 喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案D1 氧氟沙星400mg 静滴 q12h 或左氧氟沙星500mg 静滴 qd加用甲硝唑500mg 静滴 q12h 2 莫西沙星400mg 静滴 qd不用加用甲硝唑注意 不作为PID首选药物 存在 淋病流行区 个人危险因素低 良好随访条件 头孢过敏等不能用时 可考虑应用 需淋球菌检测 抗生素治疗 给药注意事项 静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉治疗至少24h 然后转为口服药物治疗 共持续14d 如确诊为淋病奈瑟菌感染 首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案 对于选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物 选择静脉给药B方案者应密切注意药物的耳 肾毒副作用 此外 有报道发现林可霉素和庆大霉素联合应用偶尔出现严重神经系统不良事件 药物治疗持续72h症状无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案 手手术指征有 1 药物治疗无效 输卵管 卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48 72h 体温持续不降 感染中毒症状加重或包块增大者 应及时手术 以免发生脓肿破裂 2 肿块持续存在 经药物治疗病情有好转 继续控制炎症数日 2 3周 肿块仍未消失但已局限化 可手术治疗 3 脓肿破裂 突然腹痛加剧 寒战 高热 恶心 呕吐 腹胀 检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现 应疑诊脓肿破裂 若脓肿破裂未及时诊治 死亡率高 因此 一旦疑诊脓肿破裂 需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查 治疗 手术治疗 主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿 手术方式 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术 或超声或CT引导下穿刺引流 手术范围应根据病变范围 患者年龄 一般状况等全面考虑 原则应以切除病灶为主 年轻妇女应尽量保留卵巢 对年龄较大 双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者 可行子宫全切除及双侧附件切除术 对极度衰弱危重患者须按具体情况决定 可在超声或CT引导下采用经皮穿刺引流 若盆腔脓肿位置低 突向阴道后穹隆时 可经阴道切开引流排脓 并注入抗生素 中医 中药和物理治疗 中医 中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用 主要为活血化瘀 清热解毒药物 在抗菌药物治疗的基础上 辅以康妇消炎栓 桂枝茯苓胶囊 红花如意丸 银翘解毒汤 安宫牛黄丸或紫雪丹等中药治疗 可以减少慢性盆腔痛后遗症的发生 妊娠期PID的治疗由于妊娠期PID会增加孕产妇死亡 死胎 早产的风险 可疑PID的妊娠妇女建议住院接受静脉抗菌药物治疗 妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物 性伴侣的治疗PID患者出现症状前60d内接触过的性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体 应进行检查及相应治疗 如PID患者检测出STI相关病原微生物 性伴侣需要同时接受治疗 若最近一次性交发生在6月前 应对最后的性伴侣进行检查 治疗 在女性PID患者治疗期间 必须避免无保护性交 PID治疗后的随访对于药物治疗的PID患者 应在72h内随诊 明确有无临床情况的改善 如退热 腹部压痛或反跳痛减轻 子宫及附件压痛减轻 子宫颈举痛减轻等 如果未见好转则建议进一步检查 从新评估 必要时调整治疗方案 如腹腔镜或手术探查 对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者 无论其性伴侣是否接受治疗 建议应在治疗后3个月复查上述病原体 如3月未及时复查 应于治疗后1年内任意1次就诊时复查PID的预防对高危女性的子宫颈分泌物进行沙眼衣原体感染筛査和治疗能有效降低PID的发生率 盆腔炎性疾病后遗症 慢性盆腔炎 盆腔炎性疾病未得到及时正确诊治而发生 病理改变 组织破坏 广泛粘连 增生及瘢痕形成 导致1 输卵管增生 增粗 输卵管阻塞 2 输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块 3 输卵管伞端闭锁 浆液性渗出物聚集形成输卵管积水或积脓 输卵管卵巢脓肿脓液吸收 被浆液性渗出物代替形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿 4 盆腔结缔组织表现为主 骶韧带增生 变厚 病变广泛子宫固定 盆腔炎性疾病后遗症 慢性盆腔炎 不孕多需要辅助生育技术协助受孕异位妊娠盆腔炎性疾病后异位妊娠发生率是正常妇女的8 10倍慢性盆腔痛尚无有效的治疗方法 对症处理或给予中药 理疗等综合治疗盆腔炎性疾病反复发作抗生素药物治疗的基础上可根据具体情况 选择手术治疗输卵管积水者需行手术治疗 预防 注意性生活卫生 减少性传播疾病 及时治疗下生殖道感染 加强公共卫生宣教 掌握妇科手术指征 严格无菌 预防感染 及时联合治疗 预防后遗症发生 生殖器结核genitaltuberculosis 结核分支杆菌引起的PID多见于20 40岁妇女发病率升高的原因 耐多药结核 艾滋病 结核病控制 传染途径 是全身结核的表现之一 常继发于身体其他部位肺 腹膜 肠结核血行传播直接蔓延淋巴传播性交传播结核 传播途径 最常见青春期血供丰富结核杆菌感染肺部一年内首先侵犯输卵管 子宫内膜 卵巢侵犯宫颈 阴道 外阴者较少 血行传播 直接蔓延腹膜结核 肠结核可直接蔓延到内生殖器淋巴传播较少见 消化道结核 内生殖器性交传播罕见 男性泌尿系结核 内生殖器 病理 1 输卵管结核 90 100 双侧居多 特有表现 输卵管增粗肥大伞端外翻如烟斗嘴状 伞端封闭管腔内充满干酪样物质 其他表现 输卵管僵直变粗峡部有多个结节隆起 输卵管增粗管壁内有结核结节 脏器表面粟粒结节 病理 2 子宫内膜结核 50 80 3 卵巢结核 20 30 输卵管结核蔓延而来病变由宫角 内膜发展 来自输卵管结核 主要为卵巢周围炎经血循环传播 卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿 病理 4 宫颈结核 10 20 来自 子宫内膜结核 淋巴 血循环传播表现 乳头状增生或溃疡 5 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核渗出型特点 浆膜面有灰黄色结节 渗出物积聚 可见包裹性囊肿粘连型特点 腹膜厚 粘连 干酪样坏死 易形成瘘管 临床表现 不孕 输卵管粘连或管腔阻塞 内膜结核妨碍着床月经失调 早期内膜充血 经量过多 晚期月经稀少或闭经下腹坠痛 盆腔粘连 慢性炎症 经期加重全身症状 发热 盗汗 乏力 食欲不振全身及妇科检查 多数患者无症状和体征 较重者有腹部柔韧感 腹水征 囊性包块 子宫发育差 活动受限 宫旁触及肿块 质硬 不规则 诊断 缺乏明显症状 阳性体征不多 不易诊断 下列情况应考虑有生殖器结核的可能 1 原发不孕 月经稀少 闭经 2 未婚妇女有结核中毒症状 3 慢性盆腔炎久治不愈 4 有结核病接触史或本人曾患肺结核 胸膜炎 肠结核 辅助诊断方法 1 子宫内膜病理检查最可靠依据经前1周或月经来潮6小时内刮宫术前3日及术后4日