高尿酸血症与痛风PPT课件

高尿酸血症与痛风 肾内科研究生 郭莹 1 HUA和痛风的关系 HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因 随着SUA水平的增高 痛风的患病率也逐渐升高 但是大多数HUA并不发展为痛风 只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风 少部分急性期患者 SUA水平也可在正常范围 因此 HUA不能等同于痛风 仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断 也不能排除诊断 一项3年的临床观察期间 SUA水平越高 一年后痛风的复发率也越高 显示出SUA 360 mol L与痛风发作的显著相关性 将SUA控制在300 mol L以下更有利于痛风石的溶解 2 专家共识 目前随着我国人民生活水平的不断提高 中国高尿酸血症 HUA 呈现高流行 年轻化 男性高于女性 沿海高于内地的趋势 HUA与痛风之间密不可分 并且是心血管疾病 代谢性疾病 2型糖尿病 高脂血症等 及慢性肾病的独立危险因素 HUA治疗前建议进行分型诊断 以利于治疗药物的选择 生活方式指导 避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略 痛风作为与HUA直接因果相关的疾病 应严格控制SUA在360 mol L以下 最好到300 mol L 并长期维持 对于无症状的HUA 也应予以积极地分层治疗 3 HUA的诊断标准 HUA的定义 正常嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹SUA水平 男性 420 mol L 女性 360 mol L 4 分型诊断 HUA患者低嘌呤饮食5天后 留取24h尿检测尿尿酸水平 根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型 一 尿酸排泄不良型 尿酸排泄0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 三 混合型 尿酸排泄 0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 5 分型诊断 考虑到肾功能对尿酸排泄的影响 以肌酐清除 Ccr 校正 根据Cua Ccr比值对HUA分型如下 1 10 为尿酸生成过多型 2 5 为尿酸排泄不良型 3 5 10 为混合型 临床研究结果显示 90 的原发性HUA属于尿酸排泄不良型 注 尿酸清除率 Cua 尿尿酸 每分钟尿量 SUA 6 HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点 控制目标 SUA420 mol L 男性 360 mol L 女性 对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者 应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗 使SUA长期控制在 360 mol L 对于有痛风发作的患者 则需将SUA长期控制在300 mol L以下 以防止反复发作 对于无心血管危险因素或无心血管伴发疾病的HUA者 建议仍给予相应的干预方案 7 HUA的治疗 1 一般治疗2 积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素 3 痛风的治疗路径 4 高尿酸血症的治疗路径 8 一 一般治疗 1 生活方式指导生活方式改变包括 健康饮食 限制烟酒 坚持运动和控制体重等 健康饮食 已有痛风 HUA 有代谢性和心血管危险因素及中老年人群 饮食应以低嘌呤食物为主 建议见下表 多饮水 戒烟限酒 每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上 最好在每天2000ml以上 同时提倡戒烟 禁啤酒和白酒 红酒适量 坚持运动 控制体重 每日中等强度运动30min以上 肥胖者应减体重 使体重控制在正常范围 9 10 一般治疗 2 适当碱化尿液当尿pH6 0以下时 需碱化尿液 尿pH6 2 6 9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 但尿pH 7 0易形成草酸钙及其他类结石 因此碱化尿液过程中要检测尿pH 常用药物 碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠 11 二 积极治疗与SUA升高相关的危险因素 积极控制肥胖 T2DM 高血压 高脂血症 卒中 慢性肾病等 二甲双胍 阿托伐他汀 非诺贝特 氯沙坦 氨氯地平在降糖 调脂 降压的同时 均有不同程度的降尿酸作用 建议优先选择 12 三 痛风的治疗路径 13 四 HUA治疗路径 14 急性痛风性关节炎 1 临床表现 好发于下肢关节 尤其是跖趾关节 其次是踝 膝 腕 指关节等 大多在夜间因剧烈疼痛而惊醒 关节及周围软组织出现红肿疼痛 局部皮温增高 可伴有头痛 发热等全身症状 发病前的常见诱因 穿紧鞋 多走路 饱餐 饮酒 疲劳 感染等 2 急性发作期治疗 非甾体类抗炎药 吲哚美辛 布洛芬 美洛昔康等秋水仙碱 一般首次剂量为1mg 成人每1 2小时服用0 5 1mg 直到关节症状缓解 或出现腹泻呕吐 24h内不超过6mg 12h内尽早使用 超过36h后疗效显著降低 糖皮质激素 对上述药物不能耐受 肾功能不全者 可短期选用小剂量糖皮质激素 30mg d 连续3d 15 五 降尿酸药物的选择 根据患者的病情及HUA分型 药物的适应证 禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用 目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物 其代表药物分别为别嘌呤醇 非布司他和苯溴马隆 16 1 抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 XOI XOI抑制尿酸合成 包括别嘌呤醇及非布司他 别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性 后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤 再使黄嘌呤转变成尿酸 使尿酸生成减少 非布司他 为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂 17 起始剂量 100mg d 中 重度慢性肾功能不全的患者起始剂量 50mg d每周可递增50 100mg 一日最大量 600mg肌酐清除率检查肾功能 Ccr 60ml min 推荐剂量为50mg 100mg d Ccr 15ml min 禁用 别嘌呤醇 常见不良反应 1 过敏 重度过敏者禁用 迟发性血管炎 剥脱性皮炎 常致死 2 肾功能不全增加重度过敏的发生危险 应用时应注意监测 服用期间定期查肝肾功能 血常规 严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用 18 轻者 固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型重者 重症多形红斑型 SJS 大疱性表皮坏死松解型 TEN 剥脱性皮炎型 别嘌呤醇引起的皮疹 19 非布司他 作用机制 对黄嘌呤氧化酶 XO 高度选择性抑制 不影响其它嘌呤 嘧啶合成和代谢 不良反应 同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶 XO 高效抑制 具有强力降低尿酸的作用 小剂量即可发挥较高活性 相对安全 对轻中度肾功能不全者安全有效 无需调整剂量 且耐受性良好 对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切 且安全 耐受性良好 非布司他 不同于别嘌呤醇的 新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂 20 别嘌呤醇 活性体 活性本体 不活性体 非布司他 活性体 肾脏 尿中排泄 粪中排泄 尿中排泄 肾脏 排泄路径 别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物 羟基嘌呤 只通过肾脏排泄 是单途径排泄 所以 肾功能不全的患者需要调整剂量 排泄路径 非布司他是在肝脏代谢后成为非活动产物 通过胆汁和肾脏排泄 是多途径排泄 包括粪便和尿 所以轻 中度肾功能不全患者 无需调整剂量 肝脏 肝脏 非布司他肾功能不全患者无需调整剂量 21 2 增加尿酸排泄的药物 抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收 增加尿酸盐的排泄 从而降低血中尿酸盐的浓度 可缓解或防止尿酸盐结晶的生成 减少关节的损伤 亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解 由于90 以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致 促尿酸排泄药适用人群更为广泛 临床上常用代表药物为苯溴马隆 在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物 此外 在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量 如果患者的24h尿尿酸的排出量已经增加 3 54mmol 或有泌尿系结石则禁用此类药物 22 苯溴马隆 适应证 原发性和继发性高尿酸血症 痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等 长期使用对肾脏没有显著影响 可用于Ccr 20ml min的肾功能不全患者 对于Ccr 60ml min的成人无需减量 每日50 100mg 通常情况下服用苯溴马隆6 8天SUA明显下降 降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇 坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值 长期治疗年以上 平均13 5个月 可以有效溶解痛风石 该药与降压 降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响 23 用法及用量 成人开始剂量为每次口服50mg 每日一次 用药1 3周检查血尿酸浓度 在后续治疗中 成人及14岁以上患者每日50 100mg 注意事项 治疗期间需大量饮水以增加尿量 治疗初期饮水量不得少于1500 2000ml 以促进尿酸排泄 避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石 在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂 使患者尿液的pH调节在6 2 6 9之间 定期测量尿液的酸碱度 不良反应 可能出现胃肠不适 腹泻 皮疹等 较为少见 罕见肝功能损害 国外报道发生率为1 17000 禁忌证 对本品中任何成分过敏者 严重肾功能损害者 肾小球滤过率低于20ml min 及患有严重肾结石的患者 孕妇 有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用 24 4 联合治疗 如果单药治疗不能使SUA控制达标 则可以考虑联合治疗 即XOI与促尿酸排泄的药物联合 同时其他排尿酸药物也可以作