注重临床微生物检验从提高标本送检质量开始PPT课件

1 临床细菌学检验的主要任务 明确感染是否发生以及病原体的类型 建立诊断 提供体外抗微生物药物敏感实验的结果 指导治疗 细菌流行病学调查 防止感染的播散 预防控制 2 临床细菌学检验的主要步骤 分析前 临床 标本采集和运送标本验收和处理分析中 实验室 细菌分离 鉴定抗生素药敏试验室内质量控制分析后 临床 正确的结果报告和解释临床合理应用 3 标本正确采集的难点 主要操作由临床医护人员完成需要患者的配合 但患者缺乏基本知识参与的人员多样 环节复杂往往原因难以分析 责任难以认定 4 临床细菌学检验的特殊性 依赖于细菌生长标本采集时间影响细菌生长标本运送方式影响细菌生长病人是否使用抗生素影响细菌生长其他 消毒剂 白细胞吞噬等感染的细菌种类及生长特征容易受环境中的细菌污染标本采集方法标本放置时间 5 标本采集的基本原则 根据病史与临床表现确定标本采集的类型与部位 尽量采集病变明显的部位标本 在发病的早期或急性期采集标本 最好在抗生素使用前 如使用过抗生素应在申请单上注明 采集标本防止污染 并置于无菌容器 加盖密封 立即送检 标本必须贴上标签 与检验申请单同时送检 6 标本送检 标本要求在2h内送检 否则影响阳性率 如不能及时送检 应将标本置于适当的储存环境待送 但存放一般不能超过24h 小量标本应于采集后15 30min内转运 对环境敏感的微生物包括志贺氏菌 应立即处理 淋球菌 脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌 对低温敏感 对脑脊液 生殖器 眼或内耳标本不要冷冻 转运时注意生物危害 7 不能及时送检时各类标本建议储存的环境 4 冰箱痰 尿液 粪便 气管冲洗物 导尿管 静脉导管 脓液和伤口分泌物细菌或真菌培养 无菌体液 胸腹水 心包液 关节液 鞘膜积液 胆汁 真菌培养 支原体培养 衣原体检查 病毒培养 血清学检查室温 25 脑脊液 生殖道标本 眼 耳 鼻 喉 血培养 血管导管尖端 活检组织细菌或真菌培养 无菌体液 胸腹水 心包液 关节液 鞘膜积液 胆汁 细菌培养 淋球菌培养标本 8 2014年本院送检前五位标本数 1 痰5010 47 75 2 分泌物2481 23 64 3 血液1501 14 30 4 尿液429 4 09 5 大便262 2 50 9 血培养的采集 血培养的临床重要性1 诊断重要性在病人血液循环中培养得到活的微生物 对病人的诊断与预后具有非常重要的意义 阳性的血培养结果 不仅能确立而且证实病人的疾病是由于感染病原菌引起 更重要的是 它还可以提供病原菌对于抗生素的敏感性试验 从而优化抗生素治疗 2 预后重要性从预后的角度来看 血培养中一个临床重要的病原菌生长 表明了宿主原发感染部位的抵抗力下降 或是机体不能清除病原菌或根除感染灶 从血液中培养得到病原菌的种类同样也对预后有重要的意义 10 血培养存在的主要问题 1 报告不及时 2 阳性率低 3 采样时污染 4 培养一次 单部位 作为诊断依据 5 采血量不够 与培养基比例不正确 6 采样时间不正确 11 血培养的采集 采集指征 一般情况 可疑感染患者出现以下一种或几种特征 可疑考虑采集血培养 1 发热 38 或低温 36 2 寒战 3 白细胞计数增多 计数 10 109 L 特别有 核左移 或白细胞减少 计数 3 109 L 4 粒细胞减少 成熟的多核白细胞 1 109 L 5 血小板减少 6 皮肤 粘膜出血 7 昏迷 8 多器官衰竭 9 血压降低 10 CRP升高 11 PCT升高 12 血培养的采集 采集指征 特殊情况 1 老年患者菌血症的老年患者可能不发热或体温不低 如伴有身体不适 肌痛或中风 可能是感染性心内膜炎的重要指征 2 新生儿在评估可疑新生儿败血症时 除发热或低烧外 很少能培养出细菌 有相应的临床的指征时 应该补充尿液和脑脊液培养 3 必须送检的情况 1 发热 38 5 伴下列一项 寒战 肺炎 留置深静脉导管超过5天 白细胞 18 109 L 感染性心内膜炎 收缩压39 5 13 血培养的采集时间 血培养的最佳时间 即能最大量地获得病原菌的采血时机 宜在寒战或高热前后采集 抗菌药物使用之前采集 14 血培养的抽血量与套数 一 新生儿和儿童1 体重 8kg的新生儿和婴儿建议抽0 5 1ml 瓶 只在一个静脉穿刺点抽血 2 体重8 13kg的婴儿从一个穿刺点抽血 3 5ml 置于一个儿童瓶中 3 体重13 27kg的儿童从一个穿刺点抽血10ml 置于两个儿童瓶中 每瓶5ml 4 体重27 36 3kg的儿童建议从一个穿刺点抽血16 20ml 分装于两个成人瓶中 每瓶8 10ml 5 体重 36 3kg的儿童分开抽血 做两套血培养 每个穿刺点抽血20 30ml ClinicalMicrobiologyProceduresHandbook ASMandIDSAguideline CID 2013 15 血培养的抽血量与套数 二 成人成人建议抽取2 3套 每套抽20 30ml 注入2个血培养瓶 需氧瓶和厌氧瓶 中 16 血培养的抽血量与套数 三 血培养的套数1 同时经两个独立穿刺点抽取的血液标本 比单一部位的血液培养更有临床意义 除新生儿 不建议只进行单套血培养 2 对于感染性心内膜炎和真菌菌血症应多次采集 3 在任何时候 成年患者都绝对不能只送一瓶血液培养 17 血培养的抽血量与套数 对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议 1 怀疑急性脓毒症或其他紧急情况 真菌菌血症 脑膜炎 骨髓炎 肾盂肾炎或肺炎的患者 需要立即使用抗菌药物治疗时 应在抗菌药物治疗前立即采集2或3套血培养血液标本 快速进行血培养 2 不明病源的发热 如隐性脓肿 伤寒热和波浪热 发热开始采集2或3套血培养 24h至36h后 估计温度升高之前 通常在下午 立即再采集2套以上血培养 18 血培养的抽血量与套数 3 怀疑菌血症或真菌菌血症 血培养结果持续阴性 应改变血培养方法 以便获得罕见的或苛养的微生物 4 对急性心内膜炎患者1h 2h内 从不同部位采集3套血培养 5 对亚急性心内膜炎患者 从3个分离部位采3套 间隔 15min 如24h为阴性 要再采3套 6 在采集血培养后的2 5日 不需要重复采集血培养 因为在抗菌药物治疗开始后的2 5日 血液中的细菌不会被立即清除 19 抽血体积 阳性血培养结果vs 采集的套数 99 89 80 真阳性 20ml 套 WashingtonJA Bloodcultures principlesandtechniques MayoClinProc 1975 50 91 95 20 血培养血量对阳性结果的影响 21 血培养抽血的消毒程序 一 皮肤消毒1 75 酒精擦拭静脉穿刺部位 待干30秒以上 2 1 2 碘酊作用30s或10 碘伏60s 从穿刺点向外画圈消毒至消毒区域直径达3cm以上 3 75 酒精脱碘 严格执行三步消毒后 可行静脉穿刺采血 注意 对碘过敏的患者 用75 酒精消毒60s 待酒精挥发干燥后采血 穿刺点消毒后不可再接触 儿童皮肤的消毒 2个月以下的患儿使用70 异丙醇 2个月以上的儿童可使用洗必秦或参考成人血培养皮肤的消毒程序 22 血培养抽血的消毒程序 二 培养瓶的消毒使用70 的异丙醇或75 的乙醇消毒瓶顶的橡皮塞 自然干燥60s 23 血培养瓶的保存和运送 1 培养瓶室温保存 2 采血后立即送检 2h 3 不要冷藏或冷冻 24 尿路感染 每年850万例尿路感染 90 为女性1 2 5个妇女在一生中会得UTI下行性感染 血流 肾脏 膀胱 金黄色葡萄球菌 酵母菌 结核分枝杆菌 上行性感染 尿道 膀胱 肾盂 血流 25 尿路感染 采集指征 1 有典型的尿路感染症状 2 肉眼脓尿或血尿 3 尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性 4 不明原因的发热 无其他局部症状 5 留置导尿管的患者出现发热 6 膀胱排空功能受损 7 泌尿系统疾病手术前 26 尿标本的采集 标本采集应力争在未使用抗生素之前 注意避免消毒剂污染标本 1 清洁中段尿法 该方法简单 易行 是最常用的尿培养标本收集方法 但很容易受到会阴部细菌污染 应由医护人员采集或在医护人员指导下由患者正确留取 采集方法 最好留取早晨清洁中段尿标本 嘱咐患者睡前少饮水 清晨起床后用肥皂水清洗会阴部 女性应用手分开大阴唇 男性应翻上包皮 仔细清洗 再用清水冲洗尿道口周围 开始排尿 将前段尿排去 中段尿约10 20ml直接排入专用的无菌容器中 立即送检 2h内接种 27 尿培养标本的采集 2 耻骨上膀胱穿刺法 主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集 采集方法 使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液 是评估膀胱内细菌感染的 金标准 方法 但有一定的痛苦 患者难以接受 28 尿培养标本的采集 3 导尿法 直接导尿 按常规方法对会阴局部进行消毒后 用导尿管直接经尿道插入膀胱 获取膀胱尿液 本法可减少尿液标本的污染 准确地反映膀胱感染情况 但有可能将下尿道细菌引入膀胱 导致继发感染 一般不提倡使用 29 尿培养标本的采集 留置导尿 可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁 用无菌注射器的细针斜穿管壁抽吸尿液 或拔去闭式引流的集尿袋 弃去导尿管前段尿液 留无污染的膀胱内尿液数毫升送检 操作时应防止混入消毒剂或防腐剂 注意 不能从集尿袋下端管口采集尿液 集尿袋内的尿液不能用于培养 导尿管末端的尿液也不能用于培养 长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本 本法滞留导管会使膀胱带有细菌 尽可能不采用 30 尿培养标本的采集 小儿尿液采集袋 对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液 这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性 所以只有在检验结果为阴性时才有意义 如果检验结果为阳性 应结合临床进行分析 必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检 31 尿标本采集 采集容器 使用本科室一次性无菌有盖的尿杯 标本的运送 标本采集后应及时送检 及时接种 室温下保存时间不得超过2h 夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存 4 冷藏保存时间不得超过8h 但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养 32 痰标本的采集 送检指征1 咳嗽 咳痰2 咯血包括泡沫血痰 鲜血和痰中带血等3 呼吸困难 呼吸急促或哮喘 常伴有胸痛4 发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或PCT或CRP明显增高5 胸部影像学检查提示有感染可能 33 痰标本的采集 采集方法一 自然咳痰法1 尽可能在用抗菌药物之前采集标本 2 晨痰是最佳标本 3 咳痰前 患者使用无菌生理盐水漱口 4 用力咳出深部痰 勿将唾液和鼻后分泌物当作痰咳出 5 标本量 1ml 34 二 诱导谈1 当患者咳痰困难时 先用湿牙刷刷口腔黏膜 石头和牙龈 无用牙膏 2 再用无菌水或生理盐水漱口 3 用超声雾化器 患者吸入3 生理盐水约20 30ml 4 用无菌杯或无菌管收集诱导痰标本 35 痰标本的采集 标本的送检1 标本及时送检 不能及时送检的 室温储存 2h 2 8 24h 2 24h内勿重复送检 36 粪便标本采集 采集指征1 粪便涂片镜检白细胞 5个 HP 2 重症腹泻 3 体温 38 5 4 血便 5 便中有脓液 6 未经抗生素治疗的持续性腹泻患者 7 来自疫区的患者 当腹泻患者出现以上任何一种情况时 建议采集粪便标本 37 粪便标本的采集 粪便标本的采集尽可能在发病早期和应用抗菌药物治疗之前采集 在不同的时间采集2 3份新鲜标本送检 以提高检出率 38 粪便标本的采集 采集方法一 自然排便法 自然排便后 挑取有脓血 黏液部分的粪便2 3g 液体粪便则取絮状物1 3ml 置于无菌便盒中送检 若无黏液 脓血 则在粪便上多点采集送检 本法为常规方法 39 粪便标本的采集 二 直肠拭子法 可用肥皂水将肛门周围洗净 用蘸有无菌生理盐水的棉拭子插入肛门 成人4 5cm 儿童2 3cm 与直肠黏膜表面接触 轻轻旋转拭子 插入运送培养基内 立即送检 本法只适用于排便困难患者或婴幼儿 不推荐使用拭子做常规性病原菌培养 40 粪便标本的采集 标本的送检1 粪便标本应尽快送检 室温运送 2h 2 直肠拭子采集的标本必须放入GN肉汤中送检 室温运送 2h 4 冰箱保存 24h 3 怀疑霍乱弧菌感染引起的腹泻 立即接种或将标本置于碱性蛋白胨送检 4 传染性腹泻应连续送检3次 41 生殖道标本的采集 一 尿道分泌物的采集二 前列腺液的采集三 阴道 宫颈 宫腔分泌物的采集 42 尿道分泌物的采集 一 适应症1 尿道炎适合送检尿道拭子和首次尿2 附睾炎和睾丸炎诊断沙眼衣原体和 或 淋病奈瑟菌引起的可采集尿道拭子诊断各种G S 肠杆菌科 假单胞菌属 真菌 分支杆菌以及病毒引起可采集组织抽吸物或活检组织送检3 阴道滴虫病适合送检阴道拭子 宫颈拭子 尿液 液基细胞学标本 尿道拭子等 4 念珠菌性阴道炎同时采集阴道 宫颈和尿道拭子常规培养酵母菌 43 尿道分泌物的采集 二 标本的采集 运送和储存1 尿道拭子采集 推荐使用植绒拭子采集标本 采集前患者应停止排尿至少1h 应避免外阴或包皮定值菌污染 无菌操作 使用纤细无菌拭子轻轻插入尿道2 4cm旋转拭子并停留至少2s 采集黏液脓性或脓性尿道分泌物 若男性患者尿道分泌物不明显 应挤压阴茎后采集分泌物 2 尿道拭子送检 将拭子放入固定装置内 2h送检 若延迟送检 室温储存 24h 44 前列腺液标本的采集 一 适应症急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 肉芽肿性前列腺炎 前列腺脓肿 适合送检的标本包括前列腺液 尿液 前列腺活检组织和精液 45 前列腺液标本的采集 二 标本的采集 运送和储存1 前列腺液的采集 排空膀胱 使用肥皂或洁净水清洗尿道口 经直肠按摩前列腺 使用无菌拭子或无菌管收集尿道排除的前列腺液 2 前列腺液的送检 使用无菌拭子或无菌管室温 2h送检 若延迟送检 室温储存 24h 注意 进行真菌培养可将标本直接接种培养基 室温15min内送检 应警惕急性细菌性前列腺炎患者按摩前列腺可能引起菌血症和 或 休克 46 前列腺液标本的采集 2 尿液 包括采集前列腺按摩前首次尿 前段尿5 8ml 和中段尿 前列腺按摩后的首次尿 前段尿2 3ml 室温2h内送检 延迟送检 4 储存不超过24h 前列腺按摩前后的尿液定量培养有助于诊断前列腺的病原 3 前列腺活检组织 手术中采集 采集尽可能多的标本 室温15min内送检 延迟送检 室温不超过24h 4 精液 手淫法采集 标本量应 1ml 室温2h内送检 延迟送检 室温储存不超过24h 47 阴道 宫颈 宫腔分泌物的采集 一 适应症念珠菌性阴道炎 细菌性阴道炎 滴虫病 宫颈炎 子宫内膜炎 盆腔炎性疾病 适合送检的标本包括阴道分泌物 高位阴道拭子 宫颈拭子 宫颈内拭子 各种抽吸物 包括前庭大腺抽吸物 输卵管抽吸物 输卵管 卵巢脓肿抽吸物 子宫节育器 胚胎产物 48 阴道 宫颈 宫腔分泌物的采集 二 标本的采集 运送和储存 一 阴道分泌物 拭子 1 阴道分泌物 拭子 的采集 除去陈旧的阴道分泌物 使用无菌拭子或吸管采集阴道壁黏膜分泌物 做几项采集几份 2 阴道分泌物 拭子 的送检 将拭子置入配套管中 室温 2h送检 若延迟送检 室温储存 24h 49 阴道 宫颈 宫腔分泌物的采集 二 高位阴道拭子1 高位阴道拭子的采集 使用不加润滑剂的窥阴器查看阴道 将无菌拭子紧贴阴道穹窿表面转到采集分泌物 2 高位阴道拭子的送检 将拭子置入配套管中 室温 2h送检 若延迟送检 室温储存 24h 50 阴道 宫颈 宫腔分泌物的采集 三 宫颈拭子1 宫颈拭子的采集 使用不加润滑剂的窥阴器查看宫颈 使用无菌拭子宫颈口黏液和分泌物 使用新的无菌拭子轻柔地旋转进入宫颈内采集分泌物 2 宫颈拭子的送检 将拭子置入配套管中 室温 2h送检 若延迟送检 室温储存 24h 四 子宫节育器将整个子宫节育器置入一无菌容器 室温2h内送检 若延迟送检 室温储存不超过24h 51 阴道 宫颈 宫腔分泌物的采集 五 脓液手术中采集来自输卵管脓肿 输卵管 卵巢脓肿 前庭大腺脓肿的脓液 标本量应大于1ml 室温30min内送检 若延迟送检 室温储存不超过24h 六 胚胎产物将部分胚胎产物放置于