处方与处方书写规范

1 处方与处方书写规范 2 内容 处方的概念处方的分类处方格式标准处方书写规范处方书写评定标准结束 3 处方的概念 处方的定义处方的意义 4 一 处方的定义 处方是医师为了某一患者预防 诊断 治疗疾病需要 按一定格式书写 指示药房药剂人员调配和发放有关药物的书面文件 一般来讲 医师为患者治疗或预防需要而开给药剂科的有关制备和发出药物制剂的书面文件 皆可称为处方 包括医嘱单 5 二 处方的意义 医师处方直接关系到患者的医疗效果 它也具有法律 技术和经济多方面的重要意义 法律 医师书写处方或药剂人员调配处方如出现差错造成医疗事故时 相关人员负有法律上的责任 技术 体现在明确了药品名称 规格 数量及用量用法 经济 统计工作量 报销凭证 预算和采购的依据 医师 体现了责任心 技术水平 管理 反应了医院整体业务素质与管理水平 6 处方的分类 按性质分类按药事管理法规按处方来源其他 7 一 按性质分类 医师处方 包括麻醉药品处方 精神药品处方及一般药品处方 协定处方 医疗单位内部根据经常性医疗需要协商制定的一些处方 经药事管理委员会审查和医院批准并报当地卫生行政部门备案 目的是节省调配时间 提高工作效率 制剂处方 主要指药典 部颁标准及地方标准收载的法定制剂处方及各种地区性制剂手册中所载的处方 须经地方卫生行政部门批准注册 8 二 按药事管理法规分类 麻醉药品处方 是写麻醉药品的特殊处方 精神药品处方 是写精神药品的特殊处方 普通处方 是开写除麻醉药品 精神药品以外其他药品的处方 9 三 按处方来源分类 在日常工作中 为了方便区分经常将处方分为门诊处方 急诊处方 病房处方 中医处方 西医处方等 10 四 其他 单方 一般指用药比较简单处方 验方 指民间简单有效的经验方 秘方 指过去秘而不传的验方或单方 这些单方 验方 秘方中一不少是人们在长期与疾病斗争中所积累的经验 常具有特殊的疗效 但须注意合法性 11 处方格式标准 处方组成格式处方颜色标准处方颜色的意义处方的制定与印制 12 一 处方组成格式 处方格式由三部分组成 前记 使用机构的名称 处方编号 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊或住院号 科别或病室和床位号 临床诊断 开具日期等 并添加专科要求的项目 正文 以Rp或R表示 分列药品名称 规格 数量 用法用量 后记 医师签名和 或加盖专用签章 药品金额已经审核 调配 核对 发药的药学专业技术人员签名 13 二 处方颜色标准 普通处方的印刷用纸为白色 急诊处方印刷用纸为淡黄色 右上角标注 急诊 儿科处方印刷用纸为淡绿色 右上角标注 儿科 麻醉科和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色 右上角标注 麻 精一 第二类精神药品处方印刷用纸为白色 右上角标注 精二 14 三 处方颜色的意义 一 淡红色处方警示医药工作者 这是麻醉药品和第一类精神药品处方的专用处方 药房接到该类处方须特别注意 应严格按照 麻醉药品和精神药品管理条例 执行 保证麻醉药品的合法 安全 合理使用 防止麻醉药品流入非法渠道 淡红色处方 15 处方颜色的意义 二 淡黄色处方警示医药工作者 这是急诊病人进入医疗机构药品调剂 药品绿色通道 的标志 药房接到该处方要马上调剂 不得延误 其他处方应为急诊处方让路 急诊处方不得超过3天的用量 淡黄色处方 16 处方颜色的意义 三 警示医药工作者这是儿科专业处方 为14岁一下的儿童使用 此年龄段的患儿从婴到少年体重 体表面积差异巨大 其用药往往需要折算用药量 调剂时经常需要拆零 甚至需要手工分切剂量 药物剂量 药物禁忌与有害影响关系密切 需要特别关注与交代 淡绿色处方 17 处方颜色的意义 四 白色处方为普通处方 除了前面规定的麻醉药品 精神药品 急诊 儿科以外的其他药品的处方 普通处方按一般调剂操作规程调剂 同时需要注意一般用药禁忌 18 四 处方的制定与印制 处方管理办法 第五条规定 处方格式由省 自治区 直辖市卫生行政部门统一制定 处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制 19 处方书写规范 处方书写规则处方前记书写处方正文书写处方后记书写 20 一 处方书写规则 处方管理办法 第六条处方书写应符合下列规则 一 患者一般情况 临床诊断填写清晰 完整 并与病历记载相一致 二 每张处方限于一名患者的用药 三 字迹清楚 不得涂改 如需修改 应当在修改处签名并注明修改日期 21 处方书写规则 四 药品名称应当使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 医疗机构或者医师 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 书写药品名称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 药品用法可用规范的中文 英文 拉丁文或者缩写体书写 但不得使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 22 处方书写规则 五 患者年龄应当填写实足年龄 新生儿 婴幼儿写日 月龄 必要时要注明体重 六 西药和中成药可以分别开具处方 也可以开具一张处方 中药饮片应当单独开具处方 七 开具西药 中成药处方 每一种药品应当另起一行 每张处方不得超过5种药品 23 处方书写规则 八 中药饮片处方的书写 一般应当按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 调剂 煎煮的特殊要求注明在药品右上方 并加括号 如布包 先煎 后下等 对饮片的产地 炮制有特殊要求的 应当在药品名称之前写明 与以前的要求基本没有变 24 处方书写规则 九 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 十 除特殊情况外 应当注明临床诊断 25 处方书写规则 十一 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 现在许多人不划此斜线 十二 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致 不得任意改动 否则应当重新登记留样备案 有些医生使用艺术字 26 二 处方前记书写 包括医疗机构名称 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊或住院病历号 科别或病区和床位号 临床诊断 开具日期等 可添列特殊要求的项目 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号 27 处方前记 费别的书写 即收费类别 开具的时候在相应的项目上打 没有单列的情况 如突发事件 公益用药等可归在 其他 项 28 处方前记 年龄书写格式 年龄是医师确定用药剂量的依据之一 也是药师审核用药安全的依据 年龄必须写实足年龄 应用具体数据表示 不得以描述性文字 如 成 儿 等 29 处方前记 儿童年龄的书写 7岁以上的人群年龄以 岁 为单位 7岁以下儿童应写清 岁 龄和 月 龄 格式如 2岁5月 3个月内婴幼儿必须写清 月 龄和 日 龄 格式如 2月12天 30 处方前记 诊断的书写 除特殊情况外必须注明诊断 但 中医处方原则上写中医诊断 也可用西医诊断 或中西医结合诊断 中西医结合诊断有三种情况 中西诊断并列 急性支气管炎 咳嗽 与症候并列 乙型病毒性肝炎 肝胆湿热型 病名相同直接诊断 感冒 中暑 痢疾 31 三 处方正文书写 处方正文以Rp或R表示 饮片包括处方饮片名称 剂量 剂数 用法 中成药处方应分列药品名称 规格 数量 用法用量 正文 32 处方正文 剂量与数量单位 处方管理办法 第七条药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位 重量以克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 ng 为单位 容量以升 L 毫升 ml 为单位 国际单位 IU 单位 U 中药饮片以克 g 为单位 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 溶液剂以支 瓶为单位 软膏及乳膏剂以支 盒为单位 注射剂以支 瓶为单位 应当注明含量 中药饮片以剂为单位 33 处方正文 规格与数量的表示 规格数量表示格式 采用制剂规格时的格式 制剂规格 数量 例如 0 4g 18片 10ml 12支 0 4g 片 18片 采用包装规格时的格式 包装规格 数量 例如 0 4g 片 24 1盒 10ml 12支 2盒 此种方式多在电子处方上应用 34 处方正文 用量用法的表示 可用中文书写 也可用拉丁文书写 另起一行 需要注明 每次用量 每日使用次数 口服 外用 肌注 静脉滴注等 还可注明以下内容 用药时间 如饭前 饭后 两餐之间 晨起 睡前 服药方式 如温开水 冷开水等 用药的次序 在同服几种药物的情况下 其他医生认为应该交代的事宜 用量用法要准确规范 不得用遵医嘱 自用 35 处方正文 空白处的处理 开具处方后的空白处应划一斜线 以示处方书写完毕 斜线的上端应达到处方正文最后一行的空白位置 表明在此处截止 他人无法在该处方后加药 一般情况下用形状为 的大斜线 36 处方正文 空白处的处理图示 37 处方正文 静脉用药处方示例 一次量 使用次数 使用频率 38 处方正文 静脉用药处方示例 单位量乘总量 使用次数 使用频率 39 四 处方后记的书写 包括医师签名和 或加盖专用签章 药品金额以及审核 调配 核对 发药的药学专业技术人员签名和 或加盖专业签章 临床带教 进修采用 冠签 方式 即放在实习或进修或使用医师的前面 以 分开 后记 40 处方书写评定标准 中成西药中药处方 41 一 评定标准 中成西药 处方项目必须填写齐全 书写正确 符合规范要求 无配伍禁忌 无超