儿童心律失常诊治张蕾

,1,儿童心律失常诊治,台州市中心医院儿科张蕾,THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE,窦房结心房前、中、后结间束房室结房室束左右束支浦肯野氏纤维网心室肌,心脏传导系统,激动起源异常激动传导异常：激动传导不按正常顺序进行，或传导时间较正常延长或缩短,心律失常定义,心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包炎心力衰竭心脏传导系统发育不完善机体内环境：发热、电解质紊乱、内分泌失衡 植物神经功能不稳定 药物 机械刺激或损伤：心脏手术、心导管检查造影,心律失常的病因,症状：无、胸闷、心悸、腹痛、晕厥等听诊：心律、心率、心音强弱 心电图、动态心电图病因：胸片、心超、电解质、 ASO、 ESR、 CK-MB 、CTnI、 脑CT或MRI、 脑电图、 甲状腺功能、电生理、食道调搏,心律失常诊断,早搏 良性 正常，1岁以内140次/分， 16岁120次/分，6岁140次/分窦缓：率6岁350次分，室率120180次分，为快速型房颤,房室交界性（结性）早搏,提前发生QRS波，形态正常可见逆P或无，PR0.10或RP90%）QRS间期正常（QRS的频率P下传心室的QRS波多为窄QRS，个别因前长间歇和或RP短，则可引起宽QRS的出现房性早搏的差异性传导或房性早搏未下传等一系列伴随现象,室性早搏,提前发生、宽大畸形的QRS波，其前无P波或有与其无关的窦性P波代偿间期完全间位性室早：无代偿间歇（早搏插入二个窦性之间）多源室早：同一导联上发生二种不同形态的室早,室性心动过速,室性心动过速(室速)为连续3个或3个以上的室性期前收缩形成的异位心律心室率100250次分，节律略不规则，心房率少于心室率,室速伴QRS波形态连续变化节律不规则HR 160次分，持续10个心动以上室速第一个早搏可有RonT现象宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧,尖端扭转性室速,三个或三个以上室性心律，HR 60130次分可有窦性夺获及室性融合波心动过速逐渐开始和终止,非阵发性室性心动过速,多无器质性心脏病，系良性室性心律基本匀齐，HRl40200次分二型： V1 QRS呈右束支阻滞型+电轴左偏 称左室速；V1呈左束支阻滞+电轴右偏 为右室速,特发性室性心动过速,室性紊乱节律,同一导联上发生三种不同形态的室早,心室扑动,无基线、匀齐的、连续的、快速的大波浪形波频率180250次分,心室颤动,无基线小扭动波HRl50500次分,窦房传导阻滞 （二度） 型：P-P间期逐渐缩短而后出现长的P-P 间期，周而复始 型：长P-P间期小于最短P-P间期2倍,传导阻滞,度：P-R延长0.18 据年龄心率查表正常值度一型(文氏现象) P-R间期逐渐延长，P波脱落度二型 (莫氏现象) P-P间隔规则，P-R一致 P波固定脱落（2 ：1）,房室传导阻滞,度一型AVB,学龄前期与学龄期儿童DCG 中出现度一型AVB临床诊断有显著差异，在学龄前期儿童多由于各种原因所致心肌疾患引起，迷走神经张力增高仅为少部分；而在学龄儿童则以迷走神经张力增高多见儿童时期自主神经系统发育尚不成熟，调节功能不稳定，学龄前期以交感神经占优势，学龄期以迷走神经占优势，迷走神经紧张性随年龄增加而增高,P与QRS 呈 3：1以上 传导或偶见窦性P波下传,高度房室传导阻滞,P-P规则，R-R缓慢规则P QRSP 与 QRS无关QRS时限正常起源于希氏束分叉以上QRS宽大畸形，起源于希氏束分叉以下,完全性房室传导阻滞,P-P规则，R-R规则P QRSP 与 QRS无关（P-R长短不一）不完全性分离P 与 QRS部分有关,干扰性房室分离,左束支传导阻滞,V5呈宽大的R型，R波错折或有小的q波QRS波宽0.10为完全性，0.10为不完全性,右束支传导阻滞,V1呈rsR型QRS宽0.10完全性，0.10 不全性,QRS增宽0.10 分不清左或右束支阻滞图型,室内阻滞,P-R间期缩短0.09 ，有“”波 (QRS波起始部粗钝或切迹)P-J时间55%-85%复杂性室早数量减少70%短阵室速发作次数减少90%持续性室速消失,快率性心律失常,窦性心动过速：主要是病因处理,心律平：口服57mg/kg/次 q8h 房室传导阻滞胺碘酮：7.515 mg/kg/d，bid/tid，12 周减量 至35mg/kg/d QT长、室早、室速、甲状腺大、角膜色 素沉着、肺纤维化狄戈辛：0.01 mg/kg/d 早搏、消化道、神经系统反应异搏定：12 mg/kg/次，tid或48mg/kg/d 低血压、心率慢,房早和交界性早搏,心得安 0.51.5 mg/kg/d，bid/tid 心率慢、哮喘、皮疹 联合用药：心律平+狄戈辛 心律平+心得安 狄戈辛+胺碘酮 疗程：根据病因，36月,心律平：0.51.5mg/kg/次，1520 重复 1020g/ kg/minATP针：0.10.3mg/kg /次 西地兰： 首剂用饱和量的1/2，余量分2 次，每隔46h 预激综合征不用异搏定： 0.1 0.2mg/ kg /次 ，30 重复 1岁不用,室上速,同步心脏转律胺碘酮针：35mg/kg/次，20-60 min内静滴 维持515g/kg /min心得安：0.1mgkg/次 哮喘、心衰禁用,快速输注腺苷的有效方法,在一个1ml的注射针筒内抽取腺苷（0.1mg/kg），如果剂量大于3mg，则可取3ml的注射针筒另一针筒抽取25ml生理盐水将三通开关置于最贴近病人心脏的静脉穿刺导管插孔中，也可用中央血管通路将腺苷和生理盐水的注射针筒同时置于各自的注射孔中在注射孔处夹住静脉输液管，使药物直接推注入病人体内而不会返回到静脉输液管中尽可能快的速度推注腺苷。一手控制推注腺苷，另一手推注生理盐水（紧随腺苷后而快速推注）,心律平：口服5-7mg/kg/次 q8h胺碘酮：7.5-15 mg/kg/d，bid/tid慢心律：23mgkg/次， bid/tid 心动过缓、神经系统、胃肠道 心得安：0.51.5 mg/kg/d，bid/tid,室早,利多卡因：0.51mgkg/次，510重复 2050gkg/min维持 窦缓 、传导阻滞心律平：0.51.5mg/kg/次，1520 重复 1020g/ kg/min胺碘酮针：35mgkg /次 维持1015g/kg /min,室速,异丙肾上腺素0.020.05 mg/kg肾上腺素0.010.03mg/kg补钾纠酸,扭转型室速,电复律：药物无效 12瓦秒kg禁忌证：SSS快速房颤伴AVB缓慢室率型心动过速洋地黄中毒所致的快速心律失常近期有栓塞射频消蚀,电学治疗,心外按压气管插管供氧按室速处理除颤纠酸,室扑室颤,阿托品 0