本科慢性肾炎修

刘云新乡医学院第一临床学院内科学教研室,慢性肾小球肾炎 Chronic glomerulonephritis,至2012年3月，我国慢性肾脏病的患病率10.8%，有1.2亿慢性肾脏病患者。全球因慢性肾功能衰竭进行透析人数不断增加：1990年为42.6万，2000年为106.5万，2010年达到200余万人。美国每个透析病人每年的费用需65000美元(约10万元人民币)，肾移植后每年需40000美元(约6万元人民币)的抗排异费用。慢性肾脏病已在悄然中成为威胁人类健康的一大“沉默杀手”！慢性肾脏病中第一位的是慢性肾小球肾炎。,学习要求：掌握慢性肾炎概念及临床表现了解慢性肾炎鉴别诊断掌握慢性肾炎的治疗（治疗目的及综合治疗措施）,概述,什么是慢性肾小球肾炎？ 是有较长期的蛋白尿、血尿、高血压、水肿及不同程度肾功能减退的一组原发性肾小球疾病。 特点：起病、临床表现方式及病理类型多样 病情迁延 缓慢进展 最终发展为慢性肾功能衰竭,病因和机理,是免疫介导性炎症，与感染无直接关系 慢性肾炎不是急性肾炎慢性期 肾小球内“三高” 因素参与,病 理,病理类型系膜增生性肾小球肾炎： IgA肾病非IgA系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化,硬化性肾小球肾炎,进展,临床表现,易患人群： 可发生于各种年龄阶段 以下人群发病率高： 青壮年男性 生活条件差者 体力劳动者,临床表现,无任何症状 纳差，疲乏无力，腰部酸痛 慢性、迁延性表现： 蛋白尿：常在13g/24h，泡沫尿 血尿： 水肿： 高血压： 肾功能损害：,GFR,years,corrected,Risk factors,劳累,感染,肾毒性药物应用,诊 断,标准：慢性肾炎综合征，病史3个月以上，并排除继发性和遗传性即可诊断。如病史短于3个月者应注意，虽表现为急性起病： 1、潜伏期短，C3不低或持续降低超过8周 2、无血尿者。 仍应考虑慢性肾炎,鉴别诊断,隐匿性肾小球疾病: 有尿异常，无高血压、水肿及肾功能损害,蛋白尿264umol/L，慎用其他血管扩张剂,治 疗,皮质激素和细胞毒药物 尿蛋白较多，肾功能正常，病理类型较轻，可考虑应用激素和免疫抑制剂避免加重因素,预 后,一般来说，病情会缓慢进展，过程有长有短，有加重也有减轻，并在某一时期最终发展成尿毒症 进展快慢与病理类型和加重因素有关 ,肾 病 综 合 征Nephrotic syndrome,刘云新乡医学院第一临床学院内科学教研室,学习内容掌握肾病综合征概念掌握肾病综合征的诊断步骤了解需要和哪些继发性肾综进行鉴别掌握肾病综合征的并发症掌握糖皮质激素治疗肾病综合征的原则掌握细胞毒类药物应用指征,大量蛋白尿,低白蛋白血症,浮 肿,高脂血症,肾病综合征,24h尿蛋白定量3.5g,ALB30g/L,概 述,病 因,原发性肾病综合征 原发于肾脏的肾小球疾病继发性肾病综合征 如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾病、糖尿病肾病、骨髓瘤性肾病等,蛋白尿,水肿,血浆蛋白浓度,高脂血症,病理生理,病理生理(athophysiological),血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,athophysiological,athophysiological,尿中丢失蛋白 肝脏合成白蛋白增加 低蛋白血症 肾小管摄取白蛋白增加 胃肠道吸收能力下降后果(营养不良生长发育迟缓内分泌和代谢紊乱抵抗力低下),athophysiological,水肿形成机制,返回,athophysiological,低蛋白血症肝细胞间胶体渗透压 甲羟戊酸在肾内分解胆固醇前体,脂质合成,清除降解,LDL受体,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变（MCD）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）膜性肾病（MN）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）,1.微小病变,病 理 光镜：基本正常 免疫荧光：阴性 电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合临床特点 儿童及老年多见 少有高血压及肾功能损害 容易缓解，复发率高，儿童患者尤是 疗效差者,可能为病理类型的转化,2.系膜增生性肾小球肾炎,病 理 光镜：系膜细胞及基质增生 免疫荧光：IgA、IgG 、IgM、C3在 系膜区及毛细血管壁沉积 电镜：系膜区电子致密物沉积 临床特点 青年男性多见，50%病人有前驱感染 并急性起病 IgA肾病：几乎均有血尿，15%NS， 非IgA性:50%NS,70%有血尿 NS者疗效与病变轻重有关,病 理光镜：系膜细胞、基质重度增生，插入内皮下成双轨征荧光：IgG、C3在系膜区、血管壁呈颗粒状沉积电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积,临床特点30%有前驱感染,30%AGNS,60%NS，血尿及肾功能损害常见，5070%C3持续降低疗效较差，进展快，易肾衰,3.系膜毛细血管性肾炎,病 理光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积钉突形成链环状 结构基底膜增厚免疫荧光：IgG 、C3血管壁颗粒状沉积电镜：上皮下排列整齐的电子致密物,临床特点好发于中老年男性，80%表现为NS血尿少见,常在5-10年后出现肾衰血栓并发率高早期膜性肾病治疗一般尚有效,4.膜性肾病,期膜性肾病,期膜性肾病,病 理光镜：局灶节段性分布的系膜基质增多,可伴有毛细血管 闭塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化 免疫荧光：IgM 、C3在病变区团块状分布 电镜：上皮细胞足突广泛融合,临床特点 好发于青少年男性,隐匿起病,主要表现为NS,75%有血尿，20%伴肉眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。 常伴肾性糖尿 50%患者有效，6-10年半数以上进入终末期。,5.局灶性节段性肾小球硬化,5.局灶性节段性肾小球硬化,并 发 症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾功能衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,并 发 症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾功能衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素应用临床表现可不明显是导致复发及疗效差的常见原因,并 发 症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾功能衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,高脂、浓缩、利尿剂、激素、抗凝血酶减少肾静脉血栓常见血栓栓塞与疗效和预后关系密切,并 发 症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾功能衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾前性氮质血症特发性急性肾衰竭药物,并 发 症,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾功能衰竭 蛋白质及脂肪 代谢紊乱,白蛋白丢失 免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失 内分泌素结合蛋白丢失 药物结合蛋白丢失 高脂血症,诊 断,首先：确定肾病综合征存在其次：确定病因再次：确定病理类型最后：判定并发症,鉴别诊断,紫癜性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎,鉴别诊断,紫癜性肾炎 青少年多见 典型的皮肤紫癜 关节痛、腹痛、黑便 皮疹出现14周后出现尿 改变,狼疮性肾炎 育龄期女性 发热、皮疹、关节炎 内脏损害 特异性抗体阳性,鉴别诊断,鉴别诊断,糖尿病肾病 多见于中老年 多有十年以上糖尿病病史 蛋白尿由少到多 特征性眼底改变,鉴别诊断,肾淀粉样变性 多见于中老年 是全身淀粉样变的一部分 累及心、肾、消化道等 多需要肾活检方能诊断,鉴别诊断,骨髓瘤性肾病 多见于中老年 骨痛、骨破坏 血清单株球蛋白增高 蛋白电泳M带及尿本周氏蛋白阳性 骨髓学检查发现浆细胞异常增生,鉴别诊断,乙型肝炎病毒相关性肾炎 以蛋白尿或肾病综合征为主要表现 多表现为不典型膜性肾病 诊断依据:血清HBV抗原阳性肾活检切片中找到HBV抗原肾小球肾炎,排除其他继发性肾炎,治 疗,一般治疗对症治疗主要治疗 （激素、免疫抑制剂）中药治疗并发症防治,治 疗- 一般治疗,严重水肿者，应卧床休息 正常量的蛋白质饮食 充足的热量 脂肪以植物油为主 水肿时应低盐饮食,利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐 706代血浆，甘露醇，用后再用速尿提高胶体渗透压：白蛋白，血浆严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输,治 疗- 对症治疗（水肿）,输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用 心力衰竭传染疾病,使用血浆制品注意事项,影响激素疗效损害肾功能,减少蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体（AT1受体）拮抗剂（ARB）影响肾小球基底膜对大分子的通透性减少球内压降脂治疗,治 疗- 对症治疗,抑制炎症反应,抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌,抑制免疫反应,影响肾小球基底膜通透性,用药原则与方案(足、慢、长) 起始 足：1mg/kg，812W 减量 慢：23W减原来剂量的10%， 减至20mg/d时，容易复发，慢！ 维持 长：1015mg/d，维持半年或 更长时间 开始顿服，维持量可隔日,治 疗- 主要治疗（糖皮质激素）,依治疗反应分型 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素部分有效型各自进一步的治疗有所差别,治 疗- 主要治疗（糖皮质激素）,糖皮质激素,副作用,药理作用,糖皮质激素副作用,柯兴氏综合征、低血钾、水肿、高血压、高血糖、精神症状、消化道溃疡、骨质疏松、股骨头坏死,细胞毒药物适应症: 激素依赖型 激素抵抗型一般不做首选或单独用药,治 疗- 主要治疗（细胞毒药物）,环磷酰胺（CTX）最常用 2mg/kg/d，口服或0.2/次，隔日静脉注射或冲击治疗半月1次，每次2天，每天810mg/kg(约0.40.6)总累积量68g或150mg/kg,治 疗- 主要治疗（细胞毒药物）,环胞素A,35mg/kgd，分2次服用用23个月后缓慢减量，疗程半年至1年二线药物，用于激素，CTX均无效的难治性肾病综合征停药容易复发目前应用较少,治 疗- 主要治疗（细胞毒药物）,CSA治疗副作用,齿龈增生多毛中枢系统和胃肠道反应高血压高钾血症肝功损害肾小管间质损害,麦考酚吗乙酯二线用药抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成对于激素依赖型、激素抵抗型有效副作用可耐受价格昂贵,治 疗- 主要治疗（免疫抑制剂）,麦考酚吗乙酯用法：,起始量 1.52g/d， 3个月维持量 0.5g/d，612个月,主要用于难治性肾病的治疗,治 疗- 主要治疗（免疫抑制剂）,治 疗- 主要治疗（免疫抑制剂）,他克莫司；FK-5061979 年从日本筑波地区土壤中一种链霉素株发酵产物中分离出来的大环内酯类抗生素（红霉素族）。它具有与环孢霉素A（CSA）相似, 效力比CSA 高10 100 倍， 而毒副作用比CSA 更少。与CSA均属钙调磷酸酶抑制剂。,辩证施治；脾肾两虚 拮抗药物副作用 雷公藤多苷,治 疗- 中医治疗,治 疗,疗效判定完全缓解（CR）：尿蛋白0.3g/d， 血浆蛋白复常，肾功能正常部分缓解（PR）：尿蛋白2.0g/d或减少50以上，血浆蛋白上升，肾功能好转无效：达不到部分缓解标准,并发症防治,感染血栓与栓塞血ALB20g/L开始预防性抗凝治疗肝素 华法令 潘生丁 尿激酶急性肾功能衰竭血透 治疗基础疾病 利尿 碱化尿液蛋白质及脂肪代谢紊乱饮食治疗及必要的药物,影响预后的因素,病理类型较好：微小病变、轻度系膜增生、早期膜性肾病较差：重度系膜增生、晚期