糖皮质激素在神内疾病中的合理应用

糖皮质激素在神经系统疾病治疗中的应用,甲强龙的分子结构特点及优势,C1=C2双键增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化亲脂性,组织渗透,快速到达靶位，抗炎性C9未氟化HPA轴抑制弱肌肉毒性少C11羟基化使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担,皮质激素抗炎作用比较,激素等效抗炎剂量抗炎强度无氟激素氢化可的松201强的松54强的松龙54甲泼尼龙45含氟激素去炎松45地塞米松0.7525,*DatafromPNUfile,皮质激素水钠潴留作用,盐皮质激素活性2210000,潴钠高血压水肿心衰排钾肌无力代谢性碱中毒,GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松地塞米松倍他米松,*DatafromPNUfile,皮质激素的蛋白结合作用,GCS转运蛋白白蛋白氢化可的松100100强的松668强的松龙5861甲泼尼龙100地塞米松100,*DatafromPNUfile,激素受体亲和力,GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松,BaxterRousseau,humanfetallung,受体亲和力10052201,190190710540,药代动力学半衰期,生物半衰期(小时)8-1212-3612-3612-3624-4836-5436-54,GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松,血浆半衰期(分钟)9060200180300100-300100-300,DatafromPNUfile,HPA轴的抑制,HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75,DatafromPNUfile,GCS氢化可的松强的松强的松龙甲泼尼龙去炎松倍他米松地塞米松,HPA抑制强度144555050,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G.Delespesse,Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24HourDayONperiod,24HourDayOFFperiod,中效激素甲泼尼龙,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G.Delespesse,Corticotherapy,长效激素地塞米松,20151050,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24Hourperiod,24Hourperiod,冲击治疗的益处,临床治疗起效快速成功用于治疗对常规激素无反应的患者患者耐受性好副作用少减少口服维持治疗的激素用量并能快速减撤药,为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物,激素受体结合速率高于其它激素类510倍起效时间快于各类激素药物约1.52倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好,甲强龙的冲击治疗给药方式短期内大剂量间歇式投药方式,通常为1g甲强龙连续使用或隔天使用的方式,激素使用基本原则,紧急治疗，应注意3L原则：时间-不要太晚（late）剂量-不要太低（low）时限-不要太长（long）短期冲击疗法：用于急性发作期及炎症加重时治疗时限小于10天，可突然停药，无需减撤药如果并发感染，可同时抗感染或抗病毒治疗,需用激素治疗的神经疾病,多发性肌炎、皮肌炎多发性硬化重症肌无力格林巴利综合征这些均为自身免疫性疾病，需采用遏抑疗法,遏抑疗法的基本原则,当其它治疗无反应时应选用生物半衰期短的制剂应选用钠储留作用最小的制剂应选用对HPA轴抑制作用最小的制剂应选用最小有效剂量和最短的可能治疗时间,多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）,皮质类固醇激素是目前公认的治疗PM/DM首选药物。激素种类：甲强龙、强的松龙、强的松。避免采用：地塞米松。,多发性皮肌炎,显著和持久的肾功能改善提高肌酐清除率减少蛋白尿提高肾小球滤过率,作用机理,激素用法,急性期（起病1个月内）：早晨，甲强龙1000mg/d，静滴，连续3天第4天改为甲强龙80mg/d，静滴，1周缓解期：激素减量40mg甲强龙相当于40mg美卓乐（甲强龙片剂）或50mg强的松每周减1片美卓乐或强的松，直至剩下30mg强的松/天每周减半片，直至维持量10mg强的松/天总减量时间为55周（约1年）,重症肌无力,作用机理降低淋巴细胞总数降低免疫球蛋白总量降低血清中乙酰胆碱受体抗体浓度,重症肌无力,激素通过与淋巴细胞浆内的激素受体结合而移位到细胞核内，进而改变细胞功能。激素受体多的细胞对激素敏感。淋巴细胞上各种激素受体的位点有个体差异。,重症肌无力,基本方案：小剂量递增疗法基本被否定大剂量递减疗法较常用，但有加重病情的危险，需住院密切观察下使用。中剂量起用，小剂量维持是一种较为安全有效的办法。,大剂量递减疗法,重症急性期：冲击疗法甲强龙1000mg/d，静滴，连续3天甲强龙500mg/d，静滴，连续3天甲强龙240mg/d，静滴，连续3天甲强龙120mg/d，静滴，连续3天美卓乐60mg/d，顿服，连续3天,大剂量递减疗法,激素减量方法有2种：继续快速减量，32mg/d,3d；16mg/d,3d；8mg/d,3d；4mg/d,3d；而后停用。每周减2次，每次减8mg/d，直至36mg/d；而后每周减1次，每次减去隔日的4mg，直到隔日36mg；再后，每2周减1次，每次减去隔日的4mg，直到停用。,中剂量启用，小剂量维持,静滴甲强龙40mg-60mg/d或口服美卓乐、强的松1mg/kg/d，持续1周。美卓乐32mg/d或强的松40mg/d，持续2周。美卓乐24mg/d或强的松30mg/d，用至症状明显改善后每月减1片，至维持量10-15mg/d，维持1年。稳定完全缓解1-2年者，原则上可考虑停用激素。,多发性硬化,作用机理减少周围血淋巴细胞降低血清及脑脊液中免疫球蛋白减轻病变部位组织炎症/水肿,恢复神经传递功能稳定血脑屏障,多发性硬化,时限：激素治疗时间控制在4周内剂量：首次大剂量是至关重要的，短期每日一次大剂量冲击疗法可使部分患者免于复发。甲强龙500-1000mg/d，静滴，连续5天后改为80mg/d，渐减至停药。隔日疗法益处不大。,格林巴利综合症（GBS）,从理论上说，使用皮质激素是合理的，但到目前为止，国际上对GBS是否使用激素还存在争议。近来对常规剂量激素的使用持否定意见日趋增多。大剂量冲击疗法：甲强龙500-1000mg/d，静滴，每3天倍减，1个月后减至10mg/d。时限：激素治疗时间控制在6-7周内。,病毒性脑炎,病理改变：脱髓鞘病变，炎症细胞浸润，脑实质充血、水肿、出血、坏死，胶质增生。激素冲击疗法：免疫抑制作用、改善神经传导功能、减轻脑水肿、促进损伤组织的功能