第十六章--临终护理.ppt

临终护理TheNursingofEndLife,末期,人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。莎士比亚Morearemensendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.Shakespeare,教学目标,掌握,熟悉,了解,1.临终关怀、濒死、死亡、脑死亡的概念2.脑死亡的诊断标准3.临终病人的身心变化及护理,1.死亡过程的分期2.死亡后的护理,1.临终关怀的兴起和发展、组织形式和理念2.临终病人家属的护理,临终关怀,向临终病人及家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适的走完人生的最后旅程,概念（concept）,临终关怀,一种服务一门新兴学科,临终关怀的必要性临终关怀的迫切性,临终关怀,临终关怀的起源与发展,1967年，西塞莉桑德斯博士在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀医院，成为世界各国医护人员仿效的楷模被誉为“临终关怀运动的灯塔”。1974年，美国创建了第一个临终关怀方案，1983年,临终关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专门法案通过。日本在1981年建立了第一所临终关怀机构。我国于1988年在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院。,上海南汇护理院,北京松堂医院,临终关怀,理念,以治愈为主的治疗转变为以对症为主的护理,以延长病人的生存时间转变为提高病人生活质量,尊重临终病人的尊严和权利,尊重临终病人的尊严和权利,濒死（dying)概念死亡(death)脑死亡(braindeath),濒死及死亡的定义,濒死（dying),即临终。病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。,濒死是生命活动的最后阶段,死亡,传统死亡,脑死亡,传统死亡（conditionaldeath),个体生命活动和新陈代谢的永久停止,死亡,临床上，将呼吸、心跳停止作为判断死亡的标准已沿袭了许多年。但是随着医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。,医学界人士提出的新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。,死亡,脑死亡,指包括脑干在内的全脑（大脑、中脑、小脑）机能丧失的不可逆转的状态,1968年美国哈佛大学提出的标准：1.无感受性及反应性2.无运动、无呼吸3.无反射4.脑电波平坦,上述标准24h内反复复查无改变，并排出体温过低（低于32）及中枢神经抑制剂的影响,中国脑死亡标准,1.临床诊断（三条都具备）：深昏迷（排除可逆性）、脑干反射全部消失、无自主呼吸,2.确认实验(有一项为阳性）：脑电图平直经颅脑多普勒超声成脑死亡图形体感诱发电位P14以上波形消失,3.脑死亡观察时间：首次确诊后观察12小时无变化,植物状态,脑干功能是正常的，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。有可能被唤醒。,1,概念,安乐死,患有不治之症的患者在濒死状态下，由于精神和躯体的极度痛苦，在其本人和家属的要求之下，停止救治或用人为的方法使其无痛苦的快速死亡。,2,分类,主动安乐死,被动安乐死,安乐死,临终病人生理护理,一、临终病人的生理反应和护理,二、临终病人的心理变化和护理,（一）生理反应的评估（physicalassessment),1.肌肉张力丧失2.胃肠道蠕动减弱3.循环功能减退4.呼吸功能减退5.感知觉、意识改变6.疼痛7.临近死亡的体征,临终病人,临终病人,肌肉张力丧失,大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好、舒适的功能体位，肌肉软弱无力等。,临终病人,胃肠蠕动逐渐减弱,恶心呕吐食欲不振腹胀便秘脱水口干,临终病人,循环功能减退,皮肤苍白、湿冷四肢发绀、斑点脉搏细弱、不规则血压下降或测不出少尿等,临终病人,呼吸功能减退,频率：由快变慢深度：由深变浅鼻翼呼吸、潮式呼吸张口呼吸、鼾声呼吸呼吸停止,临终病人,感知觉、意识改变,表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。听觉是最后消失的一个感觉意识改变可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。,临终病人,疼痛,表现为烦躁不安、不寻常的姿势，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙）。,临终病人,临近死亡的体征,各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快弱、血压降低，呼吸急促困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。呼吸、心跳停止。,（二）生理反应的护理（psychologicalnursing）,促进病人舒适增进食欲，营养支持促进血液循环改善呼吸功能减轻感、知觉改变的影响减轻疼痛,临终病人,促进病人舒适1.维持良好舒适的体位，定时翻身。2.加强皮肤护理，防止压疮的发生。3.加强口腔的护理。,增进食欲，营养支持1.取得病人的心理支持；2.提供色、香、味俱全的食物，少量多餐；3.给流质、半流质易消化饮食，必要时鼻饲或全胃肠外营养；4.加强监测，观察病人电解质指标及营养情况。,促进血液循环,1.密切观察T、P、R、BP的变化；2.观察四肢皮肤颜色与温度；3.注意保暖。,改善呼吸功能,1.保持室内空气新鲜；2.神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一边；3.呼吸困难者可给氧气吸入；4.及时吸痰，保持呼吸道通畅,减轻感、知觉改变的影响,1.提供安静、整洁、舒适的环境，适当的照明以避免恐惧、增加安全感；2.及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜；3.可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家属等，以避免不良刺激。,减轻疼痛,1.观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间；2.选择减轻疼痛的最有效方法；3.非药物治疗,如松驰术、音乐疗法等；4.心理护理。,案例,复旦大学附属肿瘤医院“十佳护士”顾文英，用天使一般的爱让病人“走”得平静和安详。让老太听着老歌“走”一位80多岁的老先生一步不离地守在自己胃癌晚期的老爱人身边。他对顾护士长说，他目前唯一的心愿，是能在老太走的时候，握着她的手唱那首他们恋爱时所唱的情歌。顾文英竟冒着酷暑，跑遍了大大小小的音像书店去找“老歌”，最后才在一位朋友处觅得了那盘尘封已久的磁带。于是，在老太生命的最后一刻，老歌“当你离开我的时候”送去了幸福与安详。“我愿分担你的压力”病房里曾经住进一位肺癌晚期全身广泛转移的中年男子。他因无法承受这一毁灭性的打击，终日寻衅滋事，宛如一颗定时炸弹，所有的人都躲着他。顾文英在了解了患者的事业、家庭情况后，用几个晚上的时间写了一封长达14页的信。在信中，护士长恳切地告诉他，他的这些表现都是正常的，她也知道他最需要什么。“我愿意成为你的朋友和妹妹，与你一起承受生活中的苦涩和艰难。充实地过好每一天吧，不要总绝望于自己的疾病而让宝贵的时间悄悄溜走。”中年男子哭了。他同意配合治疗，还在春节前主动去城隍庙买来彩纸彩灯布置病房。临终时，他轻轻地呼唤着护士长的名字。,临终病人和家属的护理,1,心理变化,临终病人心理变化和护理伊丽莎白-库乐-罗斯博士在1996年ondeathanddying一书中提出临终患者的心理分期分为,否认期,协议期,愤怒期,忧郁期,接受期,伊丽莎白-库乐-罗斯博士同时指出：以上五个阶段不一定按顺序发展，不一定互相衔接，有时交错、有时缺如；各阶段时间长短也不尽相同。总之，临终病人心理过程的各个阶段可以依个体差异而有所变化。,健康,疾病稳定,震惊与否认,更加自立成长,愤怒,为什么是我？！,讨价还价,不错，是我，但是,忧郁,是的，就是我。,接受,我已经准备好了。,1,4,2,3,5,诊断出绝症,寂寞，内在罪恶感,逐渐了解真实后果,临终病人的心理历程,不可能是我！你们弄错了！,1.否认期（Denial）（1）患者不接受面对死亡是事实不承认自己患了绝症或病情在恶化，认为这可能是医生的错误诊断，企图逃避现实，到处询问，要求复查，整日心神不定。（2）“不，这不会是我，那不是真的！”（3）否认是一种应付突然不幸的心理防卫，但也可导致少数人心理突变而采取自杀行为。,2.愤怒期（Anger）（1）已知病情预后不佳，但是不能理解这种结论，气愤命运在作弄自己和即将要失去的健康和生命。（2）“为什么是我，这不公平”（3）痛苦、怨恨、嫉妒和无助的心理情绪交织在一起。（4）病人常以漫骂或破坏性行为对家人或医务人员发泄其内心的不满。,“为什么是我，这不公平”,3.协议期（Bargaining）（1）承认已存在的事实，不再怨天尤人，而是向医生提出要求-尽一切力量想办法延长生命并期待着有好的治疗效果。（2）“请让我好起来，我一定”（3）此时心情时而安静时而烦恼，但是能积极配合治疗和护理。（4）对过去的错误行为表示悔恨，希望能得到宽容，得到较好的治疗与护理。,病人仍报有希望，配合治疗与护理,4.忧郁期（Depression）（1）已认识到自己的病治疗无望，而且身体每况愈下，痛苦日益增长，加上未完的事业，经济收入减少，家庭角色转变等问题，情绪十分消沉、抑郁和绝望。（2）“好吧，那就是我”（3）病人此时变得沉默寡言、极度伤感，急于向家属交待后事安排，愿意家人（特别是至亲者）全天守侯床旁。,病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应,5接受期（Acceptance）（1）认为自己完成了人生的一切，重要的事情均已安排妥当，等待着与亲人的最终告别-准备面对接受死亡。（2）此时，病人对死亡不再恐惧和悲伤，显得平静、安详。（4）病人不再呻吟，同时也要求陪伴的亲人和来访者保持安静。,病人接受即将面临死亡的事实，情感平静,临终病人和家属的护理,1,家属的压力,临终病人家属的护理,2,个人需求的推迟或放弃,压力增加，社会互动减少,角色与职务的调整与再适应,1、满足家属照顾病人的需要,2、鼓励家属表达感情,3、指导家属对病人的生活照料,4、协助维持家庭的完整性,5、满足家属本身的生理需求,护理措施,17个月，生于2002年10月18日，首幅肖像摄于2004年1月14日，逝于2004年3月23日,死亡过程的分期,又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。各系统的功能处于严重障碍，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态。此期生命处于可逆状态，若抢救及时有效，生命可复苏；反之则进入临床死亡期。,死亡过程,濒死期（agonalstage),中枢神经系统的抑制已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。各组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。及时采取积极有效的措施仍有复苏的可能。,死亡过程,临床死亡期（clinicaldeathstage),1.尸冷(algormortis)2.尸斑(livormortis)3.尸僵(rigormortis)4.尸体腐败(postmortemdecomposition),死亡过程,生物学死亡期（biologicaldeathstage),1.尸体护理应在死亡后尽快处理，防止僵硬；2.做尸体护理时，态度应严肃认真，尊重死者，满足家属的合理要求；3.尸体护理过程中，应维护尸体隐私权，不可暴露遗体，并安置于自然位置；4.尸体要整洁，外观良好，让家属对尸体护理表示满意。,尸体护理的注意事项,丧亲者即死者家属，主要指失去父母、子女、配偶。失去亲人是生活中最强烈的应激事件，直接影响其身心健康。当他们意识到亲人确实死亡，震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来，家属在悲痛的心情下处理死者的后事。,丧亲者的护理,（一）丧亲者的心理反应,根据安格尔理论，可分为四个阶段：1、震惊与不相信2、觉察3、恢复期4、释怀但时间的长短与家属对死者的依赖程度、死者病程的长短、死者的年龄等有密切的关系，一般需一年左右，有的可能更长些。,（二）影响丧亲者调适的因素,1、对死者的依赖程度2、死者病程的长短急性病例难以调适。3、死者的年龄与家人的年龄4、其他支持系统5、失去亲人后的生活改变,（三）丧亲者的护理,1.做好尸体护理2.鼓励家属宣泄感情3.心理疏导、精神支持4.生活指导、建议5.丧亲者随访,没有终点的关怀，只愿生命了无遗憾在生命的边缘，让我们一起迎接爱的援手。,生如夏花之燦，死如秋葉之美,謝謝您的耐心聆聽,思考题,1、概念临终关怀濒死脑死亡2、思考题试述死亡过程的分期及各期的特点。试述临终病人的生理反应和护理。试述临终病人的心理变化和护理。尸体护理的目的。,单选题1.濒死病人的临床表现是（）A、呼吸停止B、心跳停止C、各种反射消失D、听觉消失E、呼吸衰竭2.尸斑多出现在死亡后（）A、1-2小时B、2-4小时C、4-6小时D、6-8小时E、8-10小时3.下列哪种温度常作为测量尸温的标准（）A、口温B、腋温C、肛温D、皮肤温E、内脏温4.临床死亡期的特征是（）A、循环衰竭B、呼吸衰竭C、心跳停止D、肌张力丧失E、神志不清5.生物学死亡期的特征是（）A、呼吸停止B、循环停止C、各种反射消失D、神志不清E、尸斑出现,E,B,C,C,E,单选题1.濒死病人的临床表现是（）A、呼吸停止B、心跳停止C、各种反射消失D、听觉消失E、呼吸衰竭2.尸斑多出现在死亡后（）A、1-2小时B、2-4小时C、4-6小时D、6-8小时E、8-10小时3.下列哪种温度常作为测量尸温的标准（）A、口温B、腋温C、肛温D、皮肤温E、内脏温4.临床死亡期的特征是（）A、循环衰竭B、呼吸衰竭C、心跳停止D、肌张力丧失E、神志不清5.生物学死亡期的特征是（）A、呼吸停止B、循环停止C、各种反射消失D、神志不清E、尸斑出现,7.目前医学界多以下列哪一项作为判断死亡的依据（）A、呼吸停止B、心跳停止C、各种反射消失D、脑死亡E、呼吸、心跳同时停止8.死亡的三个阶段是（）A、呼吸停止、心跳停止、神经反射消失B、昏迷、呼吸停止C、濒死、临床死亡、生物学死亡D、肌张力减退、肌张力消失E、意识模糊、嗜睡、昏迷9.临终病人通常最早出现的心理反应期是（）A、否认期B、愤怒期C、协议期D、忧郁期E、接受期10、尸斑一般出现在尸体的（）A、头顶部B、面部C、腹部D、胸部E、最低部位11、临床上进行尸体护理的依据是（）A、呼吸停止B、心跳停止C、各种反射停止D、意识丧失E、医生作出死亡诊断后12、濒死病人最后消失的感觉是（）A、视觉B、听觉C、嗅觉D、味觉E、触觉,7.目前医学界多以下列哪一项作为判断死亡的依据（）A、呼吸停止B、心跳停止C、各种反射消失D、脑死亡E、呼吸、心跳同时停止8.死亡的三个阶段是（）A、呼吸停止、心跳停止、神经反射消失B、昏迷、呼吸停止C、濒死、临床死亡、生物学死亡D、肌张力减退、肌张力消失E、意识模糊、嗜睡、昏迷9.临终病人通常最早出现的心理反应期是（）A、否认期B、愤怒期C、协议期D、忧郁期E、接受期10、尸斑一般出现在尸体的（）A、头顶部B、面部C、腹部D、胸部E、最低部位11、临床上进行尸体护理的依据是（）A、呼吸停止B、心跳停止C、各种反射停止D、意识丧失E、医生作出死亡诊断后12、濒死病人最后消失的感觉是（）A、视觉B、听觉C、嗅觉D、味觉E