病史采集课件.ppt

,病史采集遵义医学院第五附属（珠海）医院,重点掌握执业医师病史采集的书写格式病史和问诊技巧,问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。,问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。忽视问诊，容易漏诊、误诊。,问诊的重要性,1、一般信息；（姓名、性别、年龄）2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾）3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、月经史、家族史）,问诊的内容,（一）一般项目(generaldata):姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。（二）主诉(chiefcomplaint):患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。（三）现病史（historyofpresentillness）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。（四）既往史（pasthistory）：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。,问诊的内容,（五）系统回顾（reviewofsystems）：起到“查遗补缺”的作用。八大系统（六）个人史（personalhistory）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史（七）婚姻史（maritalhistory）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,问诊的内容,（八）月经史（menstrualhistory）和生育史（childbaringhistory）：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。（九）家族史（familyhistory）：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是。,问诊的内容,执业医师大纲要求19种症状,发热、皮肤黏膜出血、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、心悸、水肿、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、无尿、少尿与多尿、尿频尿急尿痛、血尿、眩晕、抽搐与惊厥、意识障碍,一、根据主诉几相关鉴别诊断询问1.症状发病的诱因（受凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）2.主要症状的特点（强度、类型、部位、性状、次数、缓急、时间、加重或缓解的方式等）3.伴随症状（与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）,执业医师病史采集的答题模板,二、诊疗经过1.是否曾到医院就诊，做过哪些检查（如到医院做过的检查项目）2.治疗情况（具体治疗”药物“，方法、用量、疗效及病情演变过程）三、一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便、体重、精神状态等,执业医师病史采集的答题模板,四、其他相关病史1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等2.有无相关病史（有无类似发作史，有无*病史，有无*家族病史，必要时女性病人应询问月经史、婴幼儿询问喂养史）,执业医师病史采集的答题模板,男性，45岁，咳嗽，发热3天，咳大量浓痰1天1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无误吸，受凉，劳累，上呼吸道感染。（2）咳嗽与咳痰：咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，（3）发热的情况：程度和热型，有无畏寒，寒战。（4）伴随症状有无咯血，胸痛，呼吸困难。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，胸部X线片(2)治疗情况:有无使用抗生素，退热药，疗效如何。发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，糖尿病，肝病，肾病病史，有无牙周疾病病史，饮酒量，有无吸烟史。,发热、咳嗽,2020/4/25,疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）,男性，58岁，突发心前区疼痛伴心悸3小时急诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，饱餐。（2）胸痛：性质，程度，范围，持续时间，有无放射，与活动，体位，呼吸的关系，加重或缓解因素（3）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。（4）伴随症状有无发热，咳嗽，咳痰，有无呼吸困难、咯血，有无多食，出汗及消瘦没有无反酸，烧心，有无昏厥，黑曚，意识障碍。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片及血生化检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相关家族遗传病史，有无外伤史，有无烟酒嗜好。,2020/4/25,2020/4/25,疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）,女性，15岁，寒战，高热伴右膝关节红肿热痛1周。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无右膝外伤，过度劳累，上呼吸道感染。（2）寒战与高热的关系，发热的规律。（3）右膝关节肿痛，红热的顺序，发展情况，有无功能障碍情况（4）伴随症状有无其他关节肿痛，有无盗汗，消瘦，乏力。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，血沉，C-反应蛋白，右膝关节X线片(2)治疗情况:用过哪些药物,疗效如何.发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无牙龈炎等感染性疾病病史，有无结核病患者接触史，月经史。,2020/4/25,皮肤粘膜出血,女性，22岁，四肢皮肤紫癜5天。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服药，有无感染、外伤、虫咬、受凉。（2）皮肤紫癜：起病缓急、程度、具体颜色及变化、数量、大小，是否高出皮面，有无瘙痒，其他部位皮肤有无类似情况。（3）右膝关节肿痛，红热的顺序，发展情况，有无功能障碍情况（4）伴随症状有无关节肿痛，有无腹痛、腰痛、血便或黑便，无有血尿、发热、鼻出血、牙龈出血。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规、大便常规及隐血，凝血功能(2)治疗情况:用过哪些药物（止血药、抗过敏药）,疗效如何.发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，有无出血疾病、过敏性疾病、肝、肾病史，生活和工作环境，有无出血性疾病家族史，月经史。,咯血,女性，39岁，间断咯血12年，再发1天急诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染（2）以往咯血情况：咯血的发作频率、咯血的性状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关。（3）本次咯血的情况，起病急缓，咯血的性状和量（4）伴随症状有咳嗽，咳痰，发热，盗汗，有无胸痛，呼吸困难，有无大汗，心悸，意识障碍，有无下注水肿，有无皮肤黏膜出血。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：胸部X线片，支气管镜检查(2)治疗情况:有无使用抗生素，止血治疗，疗效如何。发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核等慢性肺部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病下肢深静脉血栓病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。,呼吸困难,女性，48岁，呼吸困难2个月，加重3天急诊就诊，既往患有“心脏瓣膜病”18年。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，情绪激动，心律失常，感染。（2）呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。（3）伴随症状有无发热，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有无下肢水肿。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，心脏瓣膜病治疗情况，有无肺部疾病，冠心病，高血压，糖尿病病史，有无反复上呼吸道感染及关节炎病史，有无外伤及手术史，月经婚育史。,心悸,女性，32岁，反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无剧烈运动，精神紧张，感染，劳累。（2）心悸：是否突发突止，持续时间，发作时的脉率与节律。加重或缓解因素（3）伴随症状有无头晕，昏厥，胸痛，有无咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，有无双下肢水肿，有无易饥，消瘦，多汗。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：心电图，超声心动图，胸部X线片。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无心脏疾病病史，有无甲状腺功能亢进症，贫血病史，有无结核病，支气管哮喘病史，有无烟酒嗜好，月经婚育史。,水肿,女性，22岁，全身水肿1周门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无前驱感染及其与发病时间的关系。（2）水肿的首发部位及发展顺序（3）水肿发展的速度，性质（是否为凹陷性），是否受体位影响，加重和缓解的因素（4）小便情况：有无尿量，尿色改变，有无泡沫尿，尿频，尿急，尿痛。（4）伴随症状有无咳嗽，咳痰，心悸，呼吸困难，有无纳差，恶心，呕吐，黄染，腹胀，出血倾向，有无怕冷，反应迟钝。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，粪常规，粪细菌培养，肛门指诊。(2)治疗情况:是否用过利尿剂，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无心脏病，肝病，肾病，甲状腺疾病病史，有无肿瘤病史，有无营养不良及系统性红斑狼疮病史，月经史。,恶心、呕吐,女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮食不当或不洁饮食，饮酒，服药，劳累及精神因素（2）呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。（4）伴随症状有无畏寒，发热，乏力，头痛，头晕，恶心，尿色变化，有无腹泻，便血等大便性状改变2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。近期饮食及体重变化情况二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。,呕血、黑便,男性，52岁，呕血，黑便5小时急诊入院，既往有“乙型肝炎”病史18年1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无饮酒，进食硬或带渣滓食物，服用药物。（2）呕血的颜色（新红，暗红或咖啡色，）量（3）黑便的性状，次数，量（4）伴随症状有无腹痛，腹胀，反酸，烧心，有无发热，心悸，大汗，头晕，少尿，意识障碍。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，肝功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无类似发作史，乙型肝炎诊治情况。有无消化性溃疡，胆道疾病病史，有无烟酒嗜好，有无肿瘤家族史。,腹泻、便秘,女性，55岁，间断左下腹痛，腹泻2年，加重3天门诊就诊。一根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无精神紧张，饮食不当，饮酒及服药。（2）腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变，有无脓血和黏液），加重或缓解因素（3）腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，与排便的关系。加重或缓解因素。（4）伴随症状有无发热，盗汗，关节痛，里急后重。诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，粪常规，粪培养，钡灌肠造影，结肠镜检查。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无结核病，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎症性肠病及肿瘤病史，有无疫区居住史，月经婚育史。,黄疸,女性，30岁，面色苍白，乏力2周，巩膜黄染3天门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无感染或服用药物，生食海鲜。及其与发病时间的关系。（2）面色苍白，如何发现，有无慢性失血（如月经过多，痔出血或黑便）（3）乏力：起病急缓，有无头晕和心悸，能否胜任平时的工作。（4）巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化，皮肤黄染和瘙痒及白陶土便。（4）伴随症状有无牙关节痛，口腔溃疡，脱发，光过敏和发热，腹痛，恶心，呕吐及厌油腻食物。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能和抗人球蛋白试验。(2)治疗情况:是否用过糖皮质激素等治疗，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无胆道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月经婚育史。,消瘦、多尿,女性，60岁，消瘦伴烦渴，多饮，尿量增多2个月门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无精神紧张，劳累，用药，饮食不规律。（2）消瘦的具体情况，体重下降的程度与速度（3）烦渴，多饮，尿量增多的情况：每日饮水量，排尿频率没每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。（4）伴随症状：有无易饥，多食或厌食，怕热，多汗，手颤，颈部变粗，突眼，心悸，尿急，尿痛。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：如血糖，尿糖，甲状腺功能，心电图检查。(2)治疗情况:是否用过药物治疗，疗效如何。发病以来睡眠及大便情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无结核病，肿瘤，慢性腹泻，干病病史，有无服用减肥药物史，有无糖尿病家族史，月经婚育史。,无尿、少尿、多尿,男性，23岁，进行性尿量减少1周门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无前驱感染及其与发病时间的关系，有无大出血。休克或剧烈呕吐，腹泻，有无使用过肾毒性药物或食物。（2）少尿：出现的时间，具体尿量（3）其他的排尿状况：有无尿色改变，泡沫尿，尿频，尿急，尿痛，排尿困难。（4）伴随症状有无发热，咯血，腰痛，皮疹，关节痛，有无水肿，心悸，呼吸困难。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，肝肾功能，腹部B超检查。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无心脏病，肝病，肾病病史，有无过敏性疾病及系统性红斑狼疮病史。,尿频、尿急、尿痛,女性，43岁，尿频，尿急，尿痛10天门诊就诊。女性，43岁，尿频，尿急，尿痛10天门诊就诊。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累，受凉或憋尿。是否为月经期，是否接受导尿，尿道器械检查或流产术（2）排尿频率，每次排尿间隔及尿量。（3）尿痛：部位（耻骨上区，会阴部或尿道内），性质（刺痛，烧灼痛），出现的时相（初始段，终末端）（4）伴随症状有无尿色改变，排尿困难，有无发热，寒战，盗汗，有无腰痛，腹痛。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，尿培养，肾功能检查。(2)治疗情况:是否用过抗生素，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。二其他相关病史医梦园整理1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无尿路感染的反复发作史，检查和治疗情况，有无结核病，糖尿病，尿路结石，盆腔疾病病史，有无手术史，月经婚育史。,血尿,男性，48岁，左侧腰痛伴血尿3个月门诊入院。1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无剧烈运动，腰腹部外伤，泌尿道器械检查，有无前驱感染（2）腰痛：起病缓急，具体部位，性质。程度，有无放射，持续性或阵发性，与体位的关系，有无规律性。（3）血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝，凝血块（4）伴随症状有无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，水肿，泡沫尿，发热，其他部位有无出血。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：尿相差显微镜检查，腹部B超检查。(2)治疗情况:曾用过何种药物，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。大便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无腹部手术史，有无外伤史，有无尿路结石，高尿酸，甲状旁腺功能亢进症，肿瘤病史,眩晕,女性，25岁，阵发性头晕伴耳鸣5年，加重3小时1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因，有无劳累，精神因素，服药，外伤。（2）头晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。耳鸣：低音调还是高音调，双侧还是单侧，与头晕的关系（3）伴随症状有无呕吐、听力减退、耳痛、视物旋转、视力改变，有无心悸、出汗、发热，有无口周及四肢麻木，站立或行走不稳。2诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查：血常规、血生化，头颅及颈椎CT，脑电图。(2)治疗情况:用药情况，疗效如何。发病以后饮食，睡眠。小便及近期体重变化情况。二其他相关病史1有无药物过敏史。2与该病有关的其他病史，有无晕动症、贫血，中耳炎及高血压、糖尿病，有无外伤及手术史，月经婚育史。,抽搐